神經外科各種引流管的觀察及護理 icu 劉海芳,硬膜、蛛網膜、軟膜解剖結構及腦脊液循環機制,硬膜：為一層堅韌纖維膜，由2層合在一起構成，在顱內硬膜與顱骨內面緊密相貼。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通過枕骨大孔與硬腦膜相連。 蛛網膜：為1層很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛網膜與深面的軟膜之間有許多小梁呈蛛網狀，為蛛網膜下隙，腔內充滿腦脊液，此腔貫通腦和脊髓。在上矢狀竇兩旁蛛網膜形成許多突起突人到竇內，稱蛛網膜顆粒，是腦脊液回流到靜脈竇的最后通路。 軟膜：緊貼在腦和脊髓表面的薄膊。 腦脊液循環：流動于腦室、中央管及蛛網膜下隙內的無色透明液體為腦脊液。,腦外科常見引流管,腦室引流管 蛛網膜下隙持續引流管 瘤腔引流管 硬膜外引流管 硬膜下引流管,腦室引流：是顱腦術后常用的治療措施之一，它不僅能迅速降低顱內壓，排除腦室內積血，還可減少傷口腦脊液漏等。此外還可以用于治療重癥腦室出血、外傷性腦室內出血、高血壓腦出血等。腦室引流是經顱骨鉆孔穿刺側腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。,腦室引流管,腦室引流管主要目的：,搶救因腦脊液循環受阻所致的顱內高壓應急狀態 進行腦室系統檢查，以明確診斷和方位 腦室內手術后安放引流管，引流血性腦脊液，減少腦膜刺激癥狀及蛛網膜粘連，術后早期還可以起到控制顱內壓的作用 顱內感染的患者經腦室注藥沖洗，消除顱內感染等 顱內腫瘤合并顱內高壓癥狀患者，術前可行腦室引流術，以降低顱內壓防止開顱術中顱壓驟然降低，而引發腦疝,腦室引流管留置的護理,嚴格無菌操作，防止感染 引流袋高度的調節 調節引流速度，控制腦脊液引流量 保持引流管的通暢 觀察引流物性狀,一、嚴格無菌操作，防止感染,每日定時傾倒引流液準確記錄引流量。在傾倒引流液前后要對引流袋口進行嚴格消毒。更換引流袋及傾倒引流液時應夾閉引流管以免管內腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。,二、引流袋高度,引流袋位置很重要，過高可引起排流不暢，起不到降低顱壓的作用。過低可使引流過暢，造成顱內壓過低，易引起腦室內出血等。引流管的開口需高出側腦室平面(即外耳道水平)1015 cm，以維持正常的顱內壓。側臥位時以正中矢狀面為基線，高出15一18 cm。,三、調節引流速度，控制腦脊液引流量,腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌引流過快過多，若患者出現低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應抬高引流管位置或暫時夾閉引流管以控制引流量。腦脊液由腦室系統內脈絡叢分泌，每天產生0500ml腦脊液，因此引流量不應超過500ml/天。,四、觀察引流物性狀,正常腦脊液無色透明、無沉淀。術后12d腦脊液可略帶血性，以后轉為淡血性。如術后腦脊液中有大量鮮血，或術后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現血壓波動，則提示有腦室出血，出血量過多時應急診手術止血。腦室引流不宜過久，一般不宜超過57d，過久易引起顱內感染，發生腦室炎。在發現腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時，應馬上將腦脊液送檢。,五、保持引流管的通暢,引流管不可受壓、扭曲、打折。術后患者頭部活動范圍應適當限制，在給患者翻身、治療及護理操作時，動作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管，避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進入。如發現無腦脊液引流出時應查明原因 。,六、防止氣顱,如引流過多過快，可造成顱壓低。空氣易從傷口及引流管吸入。如引流管有小氣泡回吸現象，說明引流過快過多或者補液不足導致相對顱內低壓，此時要立即夾閉引流管或抬高引流袋，補充適當的平衡液，使顱內壓恢復。,七、拔管時注意事項,一般術后34 d，腦水腫期將過，顱內壓已逐漸降低，應及早拔除引流管，最長不超過7 d。拔管前1 d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環是否通暢，顱內壓是否升高。拔管后觀察患者生命體征、意識狀態的變化，如出現頭痛、嘔吐等顱內壓高癥狀，應及時通知醫生，打開引流管。而拔除后應檢查引流管末端有無折斷，切口處有無腦脊液漏。,蛛網膜下隙持續引流目的,治療顱內感染 可行顱內壓監測，有效控制顱內壓 治療腦脊液漏,腰穿置管方法,患者取側臥位頭和雙下肢屈曲，在腰1或腰4-5椎體間，用硬脊膜外穿刺針行穿刺術，見腦脊液出后，將直徑1 mm的韌硅膠管放入腰椎管蛛網膜下隙內，觀察管內腦脊液呈流通狀態后，在穿刺局部縫硅膠管予以固定，以防脫出，將該管外接于引流袋即可 。,腰穿置管的術前護理,心理護理：向患者及其家屬說明治療目的及重要性消除恐懼心理，以取得術中的密切配合，保證手術順利進行，同時也應說明可能出現的并發癥，并讓家屬簽字。 術前用藥：術前30分鐘快速滴注20甘露醇250毫升，以降低顱內壓，預防術中腦疝的發生。,腰穿置管的術后護理,嚴密觀察病情變化 預防感染 嚴格控制流速 及時拔管,一、嚴密觀察病情變化,在引流過程中，嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，正確區分顱內高壓與顱內低壓性頭痛。顱內低壓綜合征頭痛的特點是：在抬高床頭坐立時，頭痛加重，平臥后頭痛減輕。給予放低床頭及停止、減慢引流速度的處理后，頭痛得到緩解。,二、預防感染,病室用紫線消毒2次，減少探視和人員流動 置管部位的敷料保持清潔干燥隨時觀察置管部位皮膚是否有發紅腫脹等異?，F象 對暴露在皮膚外端的引流裝置用75的乙醇消毒3遍 搬動患者時，先夾閉開關再搬動，防止引流液逆流 嚴格遵照無菌操作原則：在更換引流袋、監測顱內壓、椎管內 注射藥物等，按照無菌原則進行 可定時留取少量引流液標本做腦脊液檢查，檢查腦脊液糖、蛋白、細胞計數，或送細菌培養，以便及時發現并治療顱內感染 蛛網膜下隙持續外引流的并發癥主要有腦膜炎及過量引流引起低顱壓。,三、嚴格控制引流速度,腰穿持續引流的引流管很細，每分鐘的引流量較少，為保持引流暢通，引流袋應置于床下，低于腦脊髓平面。引流袋低于創口1520 厘米。若引流速度不加以調控，引流腦脊液過多，除可造成顱內低壓外，還可出現氣顱等并發癥這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進入而產生張力性氣顱。因此應根據不同病因嚴格控制流速10滴/min，一般以25滴/min為宜。腰穿持續引流過程中要保持勻速外滴，切忌陣發性快滴或因管道系統欠通暢而不滴。,四、及時拔管,在蛛網膜下隙持續外引流中隨著腦脊液色澤的清亮，蛋白含量的下降，細胞計數的減少腦脊液漏停止，應及時拔除引流管。否則，盡管每天行局部的消毒和更換敷料，仍有可能誘發或加重感染。拔管前先試行夾管2448 h，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔除引流管。拔管后除仍注意意識、生命體征的觀察外，還注意置管處有無腦脊液漏。拔管后置管部位有腦脊液溢出，給予縫合1針加壓包扎，嚴格臥床。,瘤腔引流管,開顱顱內腫瘤切除術，隨著顱內腫瘤的切除，瘤周組織會形成腔隙，稱為瘤腔。將內徑3 mm的引流管置于瘤腔最低點，保證引流通暢。可引流出血性引流液，減輕腦膜刺激征。同時可防止瘤腔內出血壓迫腦組織。要注意觀察引流液的性質一種可為血性引流液，另外一種可引流出血性腦脊液，此時就要注意引流速度、引流量，防止低顱壓的發生，護理上也要以維持正常顱內壓為原則。術后48 h內拔管。,硬膜外引流管,硬膜外引流管：為預防開顱術后發生硬膜外血腫，常規置入內徑為2mm的引流管于硬膜外，與顱骨內板相貼，外接引流袋或負壓引流器。當引流量50ml，術后1-2天可拔除引流管。當引流液性質為血性腦脊液時，不可外接負壓引流器，應接引流袋。否則會導致腦脊液引流過度，速度過快，患者會產生低顱壓，嚴重者會產生腦疝。此時護理方面應等同于腦室引流管護理。,微e4錐孔置管引流術注意要點 ： 微創錐孔置管引流術治療慢性硬膜下血腫存在引流管易被未完全液化的血凝塊堵塞的缺點，注入尿激酶溶解能很好解決這一問題。術后引流不暢，復查cT仍有血腫殘留時，用生理鹽水3ml加尿激酶25萬u問斷注入血腫腔閉管2h后開放，直到復查CT證實血腫已經清除后拔出弓I流管，時間在3d左右。該引流管較軟，內徑較小，且術中不用反復沖洗生理鹽水對腦組織損傷較小，明顯地減少了并發癥的發生 。,“Y”型雙腔沖洗硬膜下引流術注意要點: 取血腫最厚點鉆孔用8號導尿管及生理鹽水反復沖洗至流出清亮液體將“Y”型雙腔引流管(外管外徑5mm、內徑3mm、內管外徑2mm、內徑1 mm，外管除頭端外孔，末端2鋤內有直徑15 mm的側孔6個)置人血腫腔1.5-2.0ml。血腫腔充滿生理鹽水后逐層縫合。然后內管接沖洗液，外管接引流袋，建立1個正壓連續沖洗、液化血腫的通道。液化不全者可以采用雙腔管定時注入尿激酶溶解法。有效克服了單腔引流管引流易堵塞致引流不暢，血腫清除不徹底，使血腫易復發并影響腦組織膨脹復位的缺點,硬膜下引流管： 硬膜下血腫一但出現顱內壓增高征狀，即應行手術治療。一般包括鉆孔沖洗引流和開顱包膜切除及血腫清除。術后為促進腦組織膨起，盡快使硬膜下血腫腔閉合，取頭低足高位2-3天，患側臥位，引流袋的位置應低于頭部10-40cm。但注意引流速度不宜過快，一般2-3天拔管。,腦室-腹腔分流管,腦積水是由于各種炎癥、外傷、粘連或腦脊液循環受阻而導致腦脊液在顱內大量積聚。腦室分流術是另建腦脊液循環通路，對腦脊液進行分流改道，將超過正常腦室量的腦脊液經引流至腹腔等體腔內，以降低顱內壓是防止腦萎縮的一種重要方法。,腦室-腹腔分流管護理,由于病人終生帶管，教會病人擠壓引流管按壓閥門的方法，即緩慢壓下閥門后迅速放開，以保持分流管通暢.注意保持心情舒暢，保護傷口及避免分流管區受壓和過度扭動，以免拉斷拉脫分流管，半年內不能做過重的體力勞動和運動。出院后交待病人如出現頭痛、嘔吐等顱內壓增高表現，即按壓閥門促進腦脊液分流，如按此處理后癥狀未緩解應及時來院就診。,小結,1. 護理人員應熟悉硬膜外、硬膜下、蛛網膜下隙的解剖結構，各腔隙引流液性質和各引流管放置的位置。 2. 引流液性質和引流量的正確判斷。護士應學會整體護理引流管，懂得結