無創通氣操作中常見問題及處理,空軍總醫院呼吸內科 劉穎,無創通氣（Non invasive ventilation , NIV）指的是不需要建立有創人工氣道而進行的輔助機械通氣。 方式：體外負壓通氣 高頻胸壁振蕩通氣 膈肌起搏 經口鼻面罩機械通氣（NIPPV） 等。,無創通氣定義,短期目標： 緩解呼吸困難 改善患者舒適度 降低呼吸功 改善或維持氣體交換 降低并發癥 防止器官插管或延緩器官插管,無創通氣目標,長期目標： 改善癥狀 改善或維持氣體交換 增加睡眠的時間和質量 改善生活質量 改善呼吸功能 延長生命,無創通氣目標,面罩的幾種類型,面罩的幾種類型,面罩的幾種類型,無創正壓通氣的優缺點,無創正壓通氣在呼吸衰竭中的地位,中華結核和呼吸雜志2002，25(3)；130-134,目前面臨的問題,盡管NIPPV已經比較普遍在臨床應用，但實際應用中仍存在比較多的問題。 1.應用指征 2.操作程序 3.如何提高療效 4.依從性 5.其他,無創正壓通氣實施標準,1.患者清醒能夠合作 2.血液動力學指標穩定 3.不需要氣管插管保護通氣（如昏迷，吞咽困難，消化道出血等） 4.無面部創傷 5.能夠耐受鼻面罩通氣,1.COPD急性加重普通氧療和藥物治療無效患者（PH45mmHg） 2.心源性肺水腫合并低氧血癥常規藥物治療效果不佳患者 3.神經肌肉源性疾病或胸廓畸形導致急慢性呼吸衰竭合并高碳酸血癥患者 4.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征失代償患者 5.胸部外傷合并低氧血癥常規氧療無效患者,Thorox 2002,57:192-211,無創正壓通氣的適應癥,6.急性肺炎合并低氧血癥常規氧療無效，可嘗試在ICU應用NIV治療。 7.急性間質性肺疾病合并低氧血癥，可嘗試在ICU應用NIV治療。 8.支氣管擴張急性加重合并呼吸性酸中毒可選擇NIV治療，分泌物多不建議應用NIV治療。 9.應用于ARDS，外科術后，臟器移植術后有利于降低插管率和死亡率，但如果治療失敗應考慮進行有創通氣。 10.有創通氣進行序貫治療和常規脫機失敗患者。,無創正壓通氣的適應癥,Thorox 2002,57:192-211,無創通氣的禁忌癥,臨床應用工作程序,NIPPV的操作程序對病人的舒適性和耐受性有顯著的影響，最終會影響療效。因此，建立良好的工作程序十分重要。,Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.,對病人及家屬的交代工作,需要解釋的內容： 1)用BiPAP呼吸機進行NPPV治療的目的: 2)解釋BiPAP呼吸機結構，尤其是漏氣接口的作用: 3)解釋BiPAP呼吸機有自動漏氣補償功能，因此漏氣時會出現流速增大的現象，可能造成不適，糾正漏氣后就會好轉: 4)連接呼吸機后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動并控制呼吸機送氣，不要使勁呼吸，不要長時間屏氣等呼吸機送氣:,對病人及家屬的交代工作,5)連接呼吸機后盡量做到經鼻呼吸，盡量保持口腔關閉，否則氣體會進入消化道，引起胃脹氣，影響治療效果: 6)保持咳痰意識，定時咳痰，有痰一定要咳出: 7)必要時（如進食、說話、下床活動等）可摘下鼻/面罩，其他時間按照醫囑連續使用: 8)保持一定的飲水量（每天500ml以上），以便保持氣道濕潤，痰不干結。,NIPPV連接方式,1.連接的舒適性，緊密性和穩定性對療效和患者的接受性影響很大。 2.鼻面罩的固定與面部接觸松緊度的調節。固定帶的選擇與鼻面罩的類型有關，常用的方法有“四點固定”和“三點固定”兩種。,3.改變病人體位，保證在不同體位下均無明顯漏氣。 4.如病人不能立即適應鼻/面罩，可先戴上鼻/面罩，不連接呼吸機，連接低流量氧氣適應約5-10分鐘后，再連接呼吸機,NIPPV連接方式,呼吸機的相關問題,1.鼻面罩的選擇 選擇適合病人臉形和大小的鼻面罩對于減少漏氣、增加患者的舒適度和提高依從性具有十分重要的意義。但如果病人配合不好，或牙齒脫落、兩腮深陷，或病人張口呼吸應選用面罩。有條件時可以根據每一個病人的臉形定制面模。,大小：用鼻/面罩包裝袋上的量鼻器測 量，選擇合適的最小的鼻/面罩 鼻罩：鼻梁、兩側鼻翼、上唇上方 面罩：鼻梁、兩側鼻翼、下唇下方， 嘴輕微張開,鼻面罩的選擇,類型： 神志清楚、能密切配合的病人首選鼻罩 神志模糊、不能配合，尤其容易張口呼吸的病人首選面罩或鼻罩+下頜帶,鼻面罩的選擇,材料： 如果鼻/面罩對皮膚有刺激，可先用熱的肥皂水洗滌鼻/面罩，將可能引起刺激的增塑劑洗去。 如還存在刺激，則選擇其他材料的鼻/面罩（硅膠，聚氨基甲酸乙酯）,鼻罩面罩和全面罩管在NIPPV中的比較,ProfileTM Lite,特點： 雙層硅凝膠鼻墊，內層為塑形層 內置瓣膜置于鼻周，加強固定 使用： 塑形方法： 在80熱水中浸泡4分鐘 在冷水中浸泡10秒鐘 連接病人5分鐘后塑形完成 鼻罩上端位于鼻梁，兩側正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方 頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個手指為準,特點： 雙層兩點可脫卸硅膠額墊，分散額部壓力 多檔可調額托，選擇最合適的壓力支撐點 雙層可脫卸硅膠鼻墊，外層較薄，增加舒適性；內層較厚，增加穩固性 可脫卸快速搭扣 使用： 鼻罩上端位于鼻梁，兩側正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方 只需較小的壓力就可做到較好的鼻罩密閉 頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個手指為準,ComfortSelectTM,Image3TM,特點 三角式可脫卸硅膠鼻墊，增加密閉性和穩固性 快速搭扣 三角式六點頭帶，增加穩固性 可選配胃管密閉墊 使用 面罩上端位于鼻梁，兩側正好扣住鼻翼，下方墊在下唇的下方，嘴輕微張開 頭帶不應過緊,其他種類面罩,BestFit,瑞思邁夢幻面罩,原則：舒適度 漏氣程度,鼻面罩上開孔的問題,鼻面罩兩側各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連，另一個孔有時可用于監測氣道或鼻面罩內的壓力，其他兩個孔一般不打開。有時為了增加呼氣量以降低二氧化碳可開放其中的12個孔，但漏氣量的增加會在一定程度上降低人機的同步性。,面罩漏氣的影響,面罩漏氣對面罩內氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態下，同一氧流量給氧時， 面罩內氧濃度差異有顯著性。,中華結核和呼吸雜志2004；27（12）868-869,墻壁氧流量與面罩內對應氧濃度關系,2.閥門的選擇 呼吸氣孔 漏氣接頭 平臺閥等,呼吸機的相關問題,1)使用單向閥時，潮氣量及分鐘通氣量明顯低，漏氣明顯高于其他呼氣閥。避免使用。 2)平臺閥能更為有效的減少面罩內CO2的分壓，避免CO2的重復呼吸。 3)平臺閥能提高吸氣氣量，減少呼吸機漏氣補償量，二氧化碳排除效果和人機協調性較好。 4)注意問題：平臺閥使用時間過長后其呼氣瓣膜的彈性會下降，對壓力變化的反應明顯降低，呼吸功耗增加，需及時更換。 5)方向問題。,中華結核和呼吸雜志2005:28(12)876-877,呼吸機的相關問題,3.空氣過濾裝置 1)位置：呼吸機的后部，使空氣過濾后再進入呼吸機，也可在呼吸機氣源出口的位置再安裝一個空氣過濾裝置。 2)空氣過濾裝置需定期更換和清冼，否則其過濾效能將會明顯下降。如果位于呼吸機的出口，還可能增加病人的吸氣功耗，使呼吸機的輸出壓力明顯低于設置的壓力水平而影響通氣效果。,呼吸機的相關問題,呼吸機的相關問題,4. 加溫加濕問題： 1)保留了上呼吸道的加溫加濕作用，但由于NIPPV時通氣量大，流速快，氣體比較干燥，要注意氣道的溫化和濕化。 2)采用鼻罩鼻咽部吸入空氣濕化目標為溫度28，相對濕度100%。采用面罩口咽部吸入空氣濕化目標為溫度2932，相對濕度100%。 3)在病人通氣量較大，尤其是在漏氣量較大時，仍然難以保證滿意的溫化濕化，此時應注意口咽部的局部濕化和水的充分攝入。,呼吸機的相關問題,5.胃管的問題 胃腸脹氣后給予胃腸減壓。有的鼻面罩專門設計有一開孔用于放置胃管，若胃管過細，會增加從此孔的漏氣，若胃管過粗又可能在摘鼻面罩時將胃管帶出。,常用通氣參數設置,中華結核和呼吸雜志2002，25(3)；130-134,模式：S/T IPAP：初始設置為6cmH2O，每隔5-10分鐘上調1-2cmH2O，直到潮氣量足夠，病人覺氣流過大，再回調1-2cmH2O。 EPAP：初始設置為4cmH2O，每隔5-10分鐘上調1cmH2O，直到病人覺呼氣有些困難，再回調1-2cmH2O，但必須保證SpO2在90-95%以上。在調高EPAP的同時，同步調高IPAP，以保證足夠的通氣量。,通氣參數設置中細節問題,FiO2：3L/min以上，保證SpO2在90-95%以上。 BPM：8-12次/分，保證病人的最低通氣量。 Ti：根據后備通氣頻率計算，保證I:E在1:1.5 Rise Time：根據病人呼吸頻率和舒適度反應調節到最合適,通氣參數設置中細節問題,呼吸機報警的原因及處理,各種呼吸機的報警限制不同，報警顯示亦不相同。 以BIPAP Vision為例，介紹常見的呼吸機報警信息。,檢查故障的一般規律,1)按照報警系統提示的問題進行檢查 2)檢查氣源（氧氣）注意管道連接是否緊密，有無漏氣。 3)查看各連接部分是否緊密，尤其是管道各部分的連接處，濕化罐，接水瓶等，注意管道不要打折，扭曲。,Ventilator inoperative Alarm,可能原因：斷電（備用電無電）或系統錯誤。 處理：斷開連接，檢查電源，聯系維修人員。,Check Ventilator Alarm,原因：系統錯誤 處理：顯示報錯代碼，檢查代碼所代表的信息，聯系維修人員。,Apnea,Disconnect,Exh Port (Exhalation Port Alarm),Hi P High Pressure Alarm,Hi Rate High Rate Alarm,Lo MinVent Low Minute Ventilation Alarm,Lo P Low Pressure Alarm,Lo Rate Low Rate Alarm,O2 Flow Low Oxygen Flow Alarm,P Regulation Loss of Pressure Regulation Alarm,Proxline Disc Proximal Pressure Line Disconnect Alarm,患者方面出現的常見問題,1.PaCO2持續增高： 2.PaO2持續不升： 3.面罩漏氣： 4.患者不耐受： 5.鎮靜劑： 6.排痰。,PaCO2持續增高的原因及處理,PaCO2持續增高的原因及處理,PaO2持續不升的原因及處理,、,面罩漏氣的處理,1.是否有潮氣量的改變； 2.重新調整面罩的位置并固定頭帶； 3.用膠帶密封漏氣處。 4.允許范圍內盡可能降低CPAP和PSV水平； 5.換用密封效果好的面罩。,無創通氣使用過程中并發癥,Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.,無創通氣使用過程中并發癥,Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.,無創通氣使用過程中并發癥,Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.,無創通氣使用過程中并發癥,鎮靜劑的使用問題,優點:1)鎮靜后患者可以更好配合治療，面罩與顏面部結合更緊密，發揮更有效的作用。 2)減少由于肢體躁動，焦慮，呼吸激動等因素造成的氧耗增加，從而改善臟器氧供。 缺點:1)自主排痰能力下降。 2)自主呼吸不夠強烈，無創呼吸機不能有效觸發。,Ramsay鎮靜分級標準,鎮靜分級 臨床體征 焦慮、激動、躁動 合作、安靜、接受機械通氣 鎮靜、有反應能力、可服從命令 入睡、對聲音和刺激反應迅速 入睡、對聲音和刺激反應遲鈍 入睡、對聲音和刺激反應缺失,常用鎮靜劑,地西泮：半衰期長，過度鎮靜，容易造成體內蓄積。危重病人不做首選。 勞拉西泮：起效慢，持續長，最適合用于病情穩定，需長期鎮靜的患者。 咪達唑侖：起效迅速，作用時間短，清除半衰期短。,排痰障礙,治療失敗的原因分析,NIPPV失敗率約7-42%。成功率最高的是C