食品生產許可證申請書申請食品品種類別及申證單元 白酒 申請人名稱 * 住 所 * 生產場所地址 * 聯 系 人 * 聯系電話 * 傳真 * 電子郵件 * 申請日期 * 年 七 月 十一 日首次申請 延續換證 變更國家質量監督檢驗檢疫總局監制注 意 事 項1. 填寫要實事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3. 申請人署名、印章的名稱應與工商行政管理部門預先核準或登記注冊的一致（印章復印無效）。4. 申請生產食品品種類別及申證單元按照相應審查細則的規定填寫。5. 一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申證單元。6. 計量單位應使用行業通用的法定計量單位。7. 申請人提交本申請書一式3份。8申請生產許可證變更時，只填寫變更部分內容。食品生產許可證申請書目錄1. 申請人陳述2. 申請人基本條件和申請生產食品情況表3. 申請人治理結構4. 申請人生產加工場所有關情況5. 申請人有權使用的主要生產設備、設施一覽表6. 申請人有權使用的主要檢測儀器、設備一覽表7. 申請人具有的主要管理人員、技術人員一覽表8. 申請人各項質量安全管理制度清單及其文本申請人陳述1. 本申請人企業名稱已經預先核準、登記注冊。附有效期內名稱預先核準通知書（或營業執照）復印件3份。2. 本申請人已組成治理結構。附結構圖及法定代表人、負責人或投資人的資格證明或身份證明復印件3份。3. 本申請人已獲得必要的生產加工場所。附生產加工場所有關情況、平面圖（標尺寸、面積等主要參數）及其有權使用證明材料各3份。4. 本申請人生產加工場所周圍環境符合相關規定。附周圍環境平面圖3份。5. 本申請人生產加工場所各功能間布局符合相關規定。附各功能間布局圖復印件3份（標尺寸、面積等主要參數）。6. 本申請人生產加工場所已擁有必要的生產設備設施。附設備設施清單，關鍵設備標有參數（其中租用設備的，附租用合同等證明）3份。7. 本申請人生產工藝流程符合相關規定。附示意圖復印件3份。8. 本申請人已擁有必要的專業技術人員、管理人員。附一覽表3份。9. 本申請人已制定必要的質量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬執行企業標準的，需提供備案的企業標準）。10. 本申請人按審查細則要求，提供附件相關材料3份（如有時）。 11. 本申請人擁有的以上資源，符合規定條件，能夠適應申請生產的食品品種，單班生產八小時：日產量可以達到7噸、月產量可以達到200噸、年產量可以達到 2000噸 。本申請人承諾：愿意對申請材料內容真實性負責，并承擔相應的法律責任。 申請人簽名/蓋章： 2011年7月11日申請人基本條件和申請生產食品情況表申請人基本條件匯總申請人名稱或預核準名稱食品生產許可證編號 （換證申請和擴項申請時填寫）生產場所地址 法定代表人或負責人 經濟性質有限責任營業執照編號（如有時）企業代碼（如已設立時）主要管理和技術人員數 人生產廠房建成時間占地面積 米2建筑面積米2申請生產食品情況申證單元及食品品種明細申證單元：白酒白酒（濃香型）、白酒（固液法）執行食品安全標準或企業標準標準號： GB/T10781.1-2006(一級)、GB/T20822-2007GB/T10781.1-2006 檢驗項目：感官（色澤、口味、香氣、風格、滋味）、酒精度、總酸、總酯、乙酸、乙酯、固形物、甲醇、鉛、錳。GB/T20822-2007 檢驗項目：感官(色澤、口味、香氣、風格)、酒精度、總酸、總酯、甲醇、鉛、錳。年設計能力2000 年實際產量/ 噸申請人治理結構 職責 身份證（明）文件號碼法定代表人 負責人 投資人 注：本表需附治理結構圖。申請人治理結構圖企業組織結構概述廠長生產部銷售部質檢部化驗室財務部董事長申請人生產加工場所有關情況序號申請人各生產場點、工藝、工序名稱該生產場點、工藝、工序所在地該所在地有權使用證明材料1粉料車間 房屋租賃合同見附頁2制酒車間蒸餾工段房屋租賃合同見附頁3制酒車間發酵工段房屋租賃合同見附頁4酒庫貯酒工段房屋租賃合同見附頁5灌裝車間洗瓶工段房屋租賃合同見附頁6灌裝車間灌酒工段房屋租賃合同見附頁7灌裝車間包裝工段房屋租賃合同見附頁8化驗室 檢驗房屋租賃合同見附頁9原料庫房屋租賃合同見附頁10包材庫房屋租賃合同見附頁11成品庫房屋租賃合同見附頁注：1. 本表所報工序必須覆蓋審查細則規定的各工藝要求；2. 本表需附功能間平面布局圖示附件1、工藝流程圖示附件2、設備布局圖示附件3。申請人有權使用的主要生產設備、設施一覽表序號設備設施名稱規格型號數量安裝使用場所生產廠及國別生產日期完 好狀 態購置或租用日期，購置資產證明或租用證明1粉碎機完好2010年6月15日2窖池完好3立式蒸汽鍋爐完好2010年8月5日2雙層保溫鍋完好2010年8月附件43冷卻器完好2010年8月附件44過氣筒完好2010年8月附件45半自動打茬機完好2010年8月附件46雙層保溫甑蓋完好2010年8月附件47風機完好2010年8月附件48酒簍完好2010年8月附件49酒罐10T完好2010年8月附件410通風篳子完好2010年8月附件411酒罐2T完好2010年8月附件412提升機 完好2010年8月附件413自動翻轉式沖控機完好2010年11月附件414定量灌裝機完好2010年11月附件415塑防壓蓋機完好2010年11月附件416風刀吹干機完好2010年11月附件4申請人有權使用的主要檢測儀器、設備一覽表類別序號名 稱型號規格精度等級數量檢定有效截止期使用場所生產廠及國別生產日期自行購置的儀器、設備1白酒分析色譜儀含工作站GC-8100II0.10.151計量所檢定后出具的證明上的日期化驗室2電子天平200g/0.1mg0.1mg1化驗室3分光光度計7212nm1化驗室4酒精計40-701度1化驗室5恒溫干燥箱202-0011化驗室6恒溫水浴鍋HH-211化驗室以上申請人自行檢驗時填寫以下申請人委托檢驗時填寫委托檢驗的（同時附委托合同）儀器、設備申請人具有的主要管理人員、技術人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務職稱文化程度、專業負責領域工序1.2.3.4.5.6.申請人各項質量安全管理制度清單及其文本序號質量安全管理制度相應文本編號1234567891011121314151617181920質量安全目標企業負責人質量安全職能管理制度各有關部門質量安全職責生產、質量、技術管理人員及生產操作人員職責管理制度原輔材料及包裝材料管理制度生產過程質量管理制度和相應考核辦法產品質量檢驗制度不符合情況管理辦法產品標識及包裝管理規定產品銷售臺帳管理制度執行食品安全標準、企業標準備案管理制度不安全食品召回制度從業人員健康檔案和食品質量安全知識培訓管理制度接