,急診重癥患者血糖控制與管理,湖南省人民醫院 石澤亞,講者介紹,博士，碩士研究生導師，副教授 湖南省人民醫院護理部副主任 湖南省護理學會理事 湖南省護理學會重癥專業委員會副主委 香港中文大學訪問學者 中華現代護理雜志編委 護理學報編委 主持省部級課題7項，獲中華護理學會科技獎、湖南省醫學 科技獎、省自然科學優秀論文獎多項 發表論文40余篇/SCI4篇、專著7部、國家實用新型專利8項,案例分享,xx，男，46歲，因SAP、嚴重膿毒癥急診入EICU治療，檢測血糖16.4mmol/l，既往無糖尿病史,1.急診重癥患者高血糖處理 2.低血糖的觀察與急救 3.便攜式血糖儀的質量控制 4. 血糖波動與監測頻率 5. 醫囑制度與口頭醫囑管理 6. 醫護合作與醫護溝通,案例分享,存在哪些問題呢？,術技,理管,尋找急診重癥患者最佳血糖管理策略,急診科患者血糖異常發生率高 73%,重癥患者不論是否有糖尿病病史，糖代謝異常普遍存在。研究顯示：ICU高血糖發生率高達43-50% ，低血糖發生率為12.59-26.5% 。,Brealey D ,2009；肖有為.2010；Krinsley JS,2011。,現 狀,高血糖導致多種并發癥，增加死亡風險，影響患者預后,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,現 狀,8,高血糖對重癥患者預后影響,Krinsley JS et al: Mix- ICU (Stamford) 回顧分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826 血糖升高水平與預后關系,Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478,血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關 , 存活組平均血糖水平高于非存活組。,現 狀,控制高血糖 避免低血糖 保持血糖水平相對穩定,重癥患者血糖控制三大原則,原 則,2009；AACE/ADA,控調精準,最佳血糖控制策略，還應避免增加血糖檢測次數及人員工作量。,目 標,急診重癥病人血糖控制目標,最佳目標值的進展：,Endocr pract.2013 ； Inzucchi SE，2013 ；Mentula P,2005；Van den Berghe G，2006；De llinger RP，2005,強化血糖控制：4.46.1mmol/L 與低血糖發生有關而廣受質疑； 拯救膿毒癥運動：重癥患者血糖控制在6.18.3mmol/L安全有效； Inzucchi SE的研究發現將血糖從12.8 mmol/L 降至10.0 mmol/L即能降低病死率，進一步降低血糖未發現額外獲益； 權威指南權衡獲益與風險推薦7.810.0mmol/L。,最佳目標值的爭議,8.3mmol/L OR 7.810.0 mmol/L,Mentula P,2005;Van den Berghe G，2006;De llinger RP，2005;Inzucchi;SE，2013,目 標,血糖平衡,良好的血糖控制與低風險的低血糖之間取得平衡,目 標,最佳血糖目標值評判指標： 四項一級指標和17 項二級指標 不良事件：低血糖和 50%葡萄糖搶救事件 生化指標：降鈣素原、白細胞、中性粒細胞和C 反應蛋白 并發癥：切口感染&腹腔感染&肺部感染&敗血癥&急性呼吸窘迫綜合征 &多器官功能衰竭綜合征&休克和死亡 其他： 住ICU時間&住院時間和住院費用。,構建最佳血糖目標值評價體系,目 標,楊金旭，石澤亞.血糖控制目標對術后應激性高血糖預后的綜合評價體系研究，中國現代醫學雜志2013，23（9）：105-108.,兩組最佳血糖目標值比較研究,目 標,石澤亞，唐四元、周煦.兩組經典血糖控制目標對重癥急性胰腺炎患者獲益的比較研究J.中國現代醫學雜志,2014(18):70-74.,重癥患者血糖控制在7.810mmol/L可降低低血糖風險，更快地達到控制目標，更安全。對于預后的改善有待進一步研究證實。,胰島素治療與給藥方法,胰島素方案,胰島素是控制血糖的首選藥物 降糖、抗炎、抗免疫功能，改善預后,Furnary T：Portland Protocol-外科/危重護理環境 Yale Protocol-內科危重護理環境 Van den Burghe危重護理環境 DIGAMI-急救環境 Markovitz-心臟手術后環境）,國外優秀的胰島素治療方案,Mentula P,2005；Van den Berghe G，2006.,胰島素方案,17,患者入ICU即刻測定血糖 血糖大于10.0mmol/L啟動方案 微電腦泵持續輸注胰島素和葡萄糖，生理鹽水50ml+胰島素50u（1U/ml）。,設 計 思 路啟動,胰島素方案,Dellinger RP 2008;/oregon/programs_and_services/heart/portlandprotocol.,輸注葡萄糖及胰島素比例,胰島素方案,Van den Berghe G, 2006;Devos P,2007,目標導向性血糖控制方案,胰島素方案,目標導向性血糖控制策略在重癥患者的應用,前瞻性隨機對照研究,91例SICU的急性重癥胰腺炎患者,實驗組46例,對照組45例,兩組患者血糖控制情況比較,兩組患者院內感染比較,例,石澤亞.唐四元，周煦.目標導向性血糖控制策略在急性重癥胰腺炎的應用J. 中國現代醫學雜志.2014.24（34）：49-53.,胰島素方案,目標導向性血糖控制方案的臨床意義,胰島素方案,Application of a glycaemic control optimization programme in patients with stress hyperglycaemia,Randomized, prospective clinical study,86 patients diagnosed with SHG, who were admitted to the ICU after surgery,Experimentalgroup(BGCOP ) 43,Control group(CIIT) 43,Comparison of adverse event incidence between two groups,n,n,Comparison of complication rate between the two groups,Comparison of blood glucose control effectiveness between two groups,胰島素方案,Shi ZeYa，Tang SiYuan，Application of a glycaemic control optimization programme in patients with stress hyperglycaemiaJ. Critical Care Nurses.2014.9（13）：834-836.,23,低血糖血糖控制的雙刃劍,后果：可出現嚴重并發癥，甚至死亡。 急危重癥患者因昏迷或有創機械通氣等原因，低血糖癥狀如饑餓、心悸、出汗等易被原發疾病所掩蓋，使臨床醫護人員無法在低血糖早期識別，導致癥狀惡化。,胰島素方案,1.護理人員執行的低血糖治療方案： BG3.9 mmol/L立即給予50%葡萄糖20ml靜脈治療，15分鐘后檢測，直到BG值達到4.4mmol/L以上。 2.意義：避免潛在的輕度低血糖事件（如BG值 3.33.8 mmol/L）加重為更嚴重的低血糖事件（如BG值2.2 mmol/L）。,低血糖治療方案 （nursedriven hypoglycemia treatment protocols）,低血糖急救,莫吉斯等,2009,思 考,ICU病人血糖檢測的安全曲線？,4.4-10.0mmol/L之間?,溝通不暢、合作不良、達不成目標,醫護合作,醫護一體化模式,醫護團隊共同討論制定重癥患者血糖管理方案和血糖控制目標值，共同關注患者各種內環境改變，護士根據血糖管理方案精準的調整胰島素泵速度與劑量，將患者血糖值動態變化反饋給醫生，共同達到控制目標，以解決患者問題及改善臨床結局。,希望左手做事，右手能懂！,醫護一體化血糖管理模式,醫護合作,醫護合作,醫護溝通SBAR 溝通模式,一種以證據為基礎的標準溝通方式，保證緊急情況下信息的準確傳遞。 美國亞利桑那州醫療協會要求下屬100余家醫療機構采用SBAR溝通模式以減少由于溝通不良而引起的不安全因素。 英國:運用SBAR溝通模式進行醫護之間的病人病情的交班。,Mitchell EL，2012。Novak K，2013.Ilan ，2012.,SBAR,S-Situation(現狀) B-Background(背景) A-Assessment(評估) R-Recommendation(建議),3床SAP患者xx測得血糖16.4mmol/L； 患者神志清楚，體溫38，行CVVH治 療，輸液美平組，既往無糖尿病史； 我認為問題是應激性高血糖； 建議持續胰島素泵入治療（標準方案）。,溝通方式,醫護合作,影響血糖監測準確性相關因素,質量控制,31,血糖檢測質量控制,提示1注意實驗室和指尖測量的設備使用與結果判斷。 提示2及時檢查或更新血糖儀設備、定期校正設備參數。 提示3嚴格護理操作，最大限度地避免誤差。 提示4需要反復教育、監督與交流使用情況。,