骨腫瘤影像診斷,影像教研室 溫繼軍,概述,骨腫瘤并不多見，惡性骨腫瘤約占全部惡性腫瘤的1 骨腫瘤的影像學檢查在診斷中占重要地位，不僅能顯示腫瘤的準確部位、大小、鄰近骨骼和軟組織的改變，對多數病例還能判斷其為良性或惡性、原發性或轉移性 正確的診斷有賴于臨床、影像學表現和實驗室檢查的綜合分析，最后還需同病理檢查結合才能確定,骨腫瘤影像診斷價值,判斷骨骼病變是否為腫瘤 腫瘤是良性或惡性，是原發性還是轉移性 腫瘤的組織類型 腫瘤的侵犯范圍,方先之骨腫瘤分類（1953年）,良惡性骨腫瘤鑒別診斷,骨腫瘤癥狀與體征,Codman三角,又叫骨膜套袖征，是惡性骨腫瘤的骨膜新生骨的中央被迅速發展的腫瘤組織破壞，兩端殘留部分與骨皮質形成三角形影像,骨腫瘤的好發部位,長骨骨骺：軟骨母細胞瘤、骨巨細胞瘤 長骨骺線：骨軟骨瘤 長骨干骺端：骨肉瘤、骨旁肉瘤、骨軟骨瘤 長骨骨干：尤文氏瘤、骨髓瘤、網狀細胞肉瘤 扁骨：骨髓瘤、轉移瘤,骨腫瘤的好發年齡,1歲以內：轉移性神經母細胞瘤 515歲：尤文氏瘤 青少年：骨肉瘤、骨軟骨瘤 2030歲：成骨肉瘤、軟骨粘液纖維瘤、骨樣骨瘤、動脈瘤樣骨囊腫 3040歲：骨纖維肉瘤、骨網狀細胞肉瘤、骨巨細胞瘤 40歲以上：多發性骨髓瘤、轉移瘤、軟骨肉瘤,骨腫瘤發病率,良性骨腫瘤中以骨軟骨瘤多見 惡性骨腫瘤以轉移瘤為多見 而原發性惡性骨腫瘤，則以骨肉瘤為常見,骨巨細胞瘤臨床特征,20-40歲為常見。好發于四肢長骨的骨端，以股骨下端、脛骨上端和橈骨下端為常見 主要臨床表現為局部疼痛、腫脹和壓痛。較大腫瘤可有局部皮膚發熱和靜脈曲張。部分腫瘤壓之可有似捏乒乓球樣的感覺,骨巨細胞瘤發病部位,骨巨細胞瘤病理表現,起源于骨骼結締組織的間充質。由于腫瘤的主要組成細胞類似破骨細胞，因此，又被稱為破骨細胞瘤 病理分為三級 級：良性 級：生長活躍（有惡性傾向） 級：惡性（十足惡性）,骨巨細胞瘤X線表現,腫瘤位于骨端，呈單房或多房性骨質破壞，多數為偏心性透亮區，內有纖細的骨嵴，骨皮質菲薄，典型表現為“肥皂泡樣透亮區” 很少發生骨膜增生 腫瘤向四周發展，到骨端軟骨時，受到限制，關節被腫瘤包埋形成“關節包埋征”,髕骨巨細胞瘤,肥皂泡樣改變，骨皮質完整， 病理證實為級,脛骨巨細胞瘤,股骨巨細胞瘤,股骨巨細胞瘤,橈骨巨細胞瘤 關節包埋征,肱骨巨細胞瘤,溶骨性破壞，骨皮質變薄，伴骨折,一年后，病理骨折伴骨痂形成,又一年后，間隔增多，邊緣硬化,再過半年，間隔減少消失，邊緣仍可見,股骨巨細胞瘤,4個月后,脛骨巨細胞瘤,9年后惡化,肱骨外髁骨巨細胞瘤,X線示：肱骨外髁皂泡樣膨脹性破壞區。外緣皮質斷續，不光整。 手術證實：骨巨細胞瘤,橈骨巨細胞瘤（生長活躍）,骨巨細胞瘤惡性表現,如腫瘤生長迅速，腫瘤邊緣出現篩孔狀或蟲蝕狀骨質破壞，骨嵴殘缺紊亂 侵犯軟組織，出現軟組織腫塊且骨膜增生明顯時，提示為惡性腫瘤,骨巨細胞瘤CT表現,為位于骨端的囊性膨脹性骨破壞區，骨殼基本完整但多數可有小范圍的間斷 骨破壞與正常骨小梁的交界部多無骨增生硬化帶。骨殼外緣基本光滑，內緣多呈波浪狀，一般無真性骨性間隔 骨破壞區內為軟組織密度影，無鈣化和骨化影,骨巨細胞瘤CT表現,囊變區內偶爾可見液液平面，并隨體位而改變，可能是壞死組織碎屑或血細胞的沉積造成 生長活躍的骨巨細胞瘤和惡性巨細胞瘤的骨殼往往不完整并?？梢姽菤ね獾能浗M織腫塊影 增強掃描腫瘤組織有較明顯的強化而壞死囊變區無強化,骶骨骨巨細胞瘤,男性，31歲，腫瘤侵犯左側骶髂關節,右鎖骨中段巨細胞瘤 可見多個骨嵴,Happy everyday,骨囊腫臨床與病理,為單發性瘤樣病變，病因不明。骨內形成充滿棕黃色液體的囊腔，病理檢查沒有真正的腫瘤組織 有人認為是骨髓出血液化形成的囊腫,骨囊腫臨床與病理,多發生于兒童四肢長骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端更為多見 一般無癥狀，多因發生病理性骨折而被發現,骨囊腫X線表現,干骺端卵圓形或圓形、邊界清楚的透明區，有時呈多囊狀，但病變內無骨隔，只有橫行的骨嵴 囊腫沿長骨縱軸發展，有時呈膨脹性破壞，骨皮質變為薄層骨殼，邊緣規則，無骨膜增生 容易發生骨折，小囊腫可因骨折后形成骨痂而自行消失，大的囊腫也可變小,骨囊腫 6歲，右肩部外傷后疼痛,骨囊腫 21歲，摔跤后病理性骨折,橈骨囊腫,五個月后,跟骨囊腫,股骨頸骨囊腫,股骨頸增粗，內見多囊狀密度減低區，病變跨越骨骺線侵犯股骨頭骨骺。病變內絲瓜蔓狀間隔影在CT上顯示為附于囊腫前壁的粗骨嵴，病變內呈水樣密度,下頜骨囊腫,女性，45歲，右側下頜區包塊2月 X線：下頜骨右側體部見一囊狀透亮區，邊界清晰，光整，內無明顯間隔,骨囊腫CT表現,CT表現為圓形或卵圓形骨質缺損區，邊界清楚與正常骨小梁交界處無骨質增生硬化 受累區骨皮質輕度膨脹變薄，周圍軟組織無改變 囊腫內呈均勻一致的水樣密度，若囊內有出血則CT值可較高 增強掃描囊內無強化,肱骨骨囊腫 CT見骨皮質變薄中斷,股骨骨囊腫,37歲，平片見透光區，周圍硬化。CT骨窗見骨皮質變薄,股骨骨囊腫,下圖：CT軟組織窗見病灶密度均勻，明顯低于肌肉組織,上圖：CT增強，見病灶無強化表現,肋骨骨囊腫平片,肋骨骨囊腫CT,股骨頸骨囊腫CT,股骨頸囊狀破壞，接近水的密度，股骨頭反應性骨質增生,骨肉瘤臨床與病理,為常見的骨原發性惡性腫瘤，約占其40。 起源于骨間葉組織（肉瘤性成骨細胞），能直接形成骨樣組織或骨質 多見于青年，1120歲可達475，男性較多，男女比率為2.3：1 好發于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。干骺端為好發部位,骨肉瘤臨床與病理,主要臨床表現是局部進行性疼痛、腫脹和功能障礙。局部皮膚常較熱并有淺靜脈怒張 病變進展迅速，可發生早期遠處轉移，預后較差 實驗室檢查血堿性磷酸酶常增高,骨肉瘤X線表現,髓腔擴大：不規則骨破壞，皮質變薄，骨質疏松 骨膜增生 Codman三角 局部軟組織腫塊 腫瘤骨形成：是特征性表現，一般表現為云絮狀、針狀和斑塊狀致密影 病理性骨折 肺轉移灶：比一般腫瘤密度高,骨肉瘤分類,成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成為主，呈象牙質樣密度影。早期骨皮質可完整。骨膜增生較明顯。肺轉移灶密度多較高 溶骨型骨肉瘤：以骨質破壞為主，很少有腫瘤骨生成。可形成骨膜三角，容易引起病理性骨折 混合型骨肉瘤：腫瘤骨形成較多，密度不均勻，形態不一。常見程度不等的骨膜增生,股骨骨肉瘤正位,骨質破壞，邊界模糊，下部有腫瘤骨形成，呈毛玻璃樣，均勻增高，骨膜增生,股骨骨肉瘤側位,骨質破壞，邊界模糊，下部有腫瘤骨形成，呈毛玻璃樣，均勻增高，骨膜增生,股骨骨肉瘤,股骨下端骨質破壞，骨內及軟組織內大量絮狀、團塊狀、放射狀腫瘤骨形成,骨肉瘤,股骨下端無結構，髓腔硬化，伴骨膜增生和放射狀腫瘤骨伸向后方軟組織中,肱骨骨肉瘤,骨肉瘤,廣泛骨質破壞，伴有斑片狀骨質增生，骨皮質呈篩孔狀，骨膜增生,股骨骨肉瘤,髓腔毛玻璃樣密度增高，骨質破壞，局部大量腫瘤骨呈放射狀伸入軟組織中，上方可見骨膜三角,骶骨成骨型骨肉瘤,柘骨骨肉瘤,肱骨骨肉瘤平片,女性，17歲，左肩腋部軟組織內 淋巴結腫大,肱骨骨肉瘤,肱骨骨質破壞，周圍巨大軟組織腫塊，同側淋巴結腫大,T1WI,T2WI,價值：鑒別良惡定位定量了解血供，利于介入治療 造影征象： 血運增加 瘤血管形成 瘤湖 動靜脈瘺 血管受侵 腫瘤染色 具有23種則為惡性,骨肉瘤血管造影,骨肉瘤血管造影表現,橈骨成骨肉瘤,男性，22歲，右橈骨中上段廣泛骨質破壞伴軟組織腫塊,骨肉瘤CT表現,骨質破壞：骨皮質和骨松質均可破壞 骨質增生：骨松質密度增高，骨皮質增厚 軟組織腫塊：其內常見大小不等的壞死囊變區 腫瘤骨：瘤骨分布在骨破壞區和軟組織腫塊內，形態與平片所見相似，密度差別較大，從幾十至數百HU或更高,股骨成骨型骨肉瘤CT,髂骨成骨型骨肉瘤CT,股骨溶骨型骨肉瘤CT,髂骨混合型骨肉瘤CT,轉移性骨腫瘤臨床與病理,是惡性骨腫瘤中最常見者，主要經血流從遠處骨外原發腫瘤轉移而來 常在中年以后發病。原發腫瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等 惡性骨腫瘤很少向骨轉移，但尤文肉瘤和骨的惡性淋巴瘤例外,轉移性骨腫瘤臨床與病理,轉移瘤常多發，多見于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段，其次為髂骨、顱骨和肱骨 膝關節和肘關節以下骨骼很少被累及 主要臨床表現為進行性疼痛、病理性骨折和截癱 轉移瘤引起廣泛性骨質破壞時，血清堿性磷酸酶可增高，這有助于同多發性骨髓瘤鑒別,溶骨型轉移瘤X線表現,轉移性骨腫瘤可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常見 溶骨型轉移瘤發生在長骨，表現為骨松質中小破壞區隨病變發展融合成大片破壞區，骨皮質也被破壞，一般無骨膜增生。常并發病理性骨折 發生在脊椎則見椎體的廣泛性破壞，因承重而被壓變扁，但椎間隙保持完整。椎弓根多受侵蝕、破壞,成骨型轉移瘤X線表現,少見，多由生長較緩慢的腫瘤所引起，見于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的轉移 病變為骨松質內高密度影，呈斑片狀或結節狀，密度均勻一致，骨皮質多完整，多發生在腰椎與骨盆。常多發，境界不清。椎體不壓縮、變扁,肺癌頸椎轉移癌 椎體破壞，椎前軟組織腫脹,腎癌骨轉移,兩個月后,鼻咽癌髂骨轉移 成骨型,食管癌骨轉移 混合型,宮頸癌骨轉移 溶骨型,腰椎成骨型骨轉移瘤,頸椎溶骨型骨轉移瘤,顱骨溶骨型轉移瘤,肋骨溶骨型轉移瘤,乳腺癌成骨型轉移瘤,轉移性骨腫瘤CT表現,CT顯示骨轉移瘤遠較X線平片敏感，還能清楚顯示骨外局部軟組織腫塊的范圍、大小以及與鄰近臟器的關系 溶骨型轉移表現為松質骨或(和)皮質骨的低密度缺損區，邊緣較清楚，無硬化，常伴有不太大的軟組織腫塊,轉移性骨腫瘤CT表現,成骨型轉移為松質骨內斑點狀、片狀、棉團狀或結節狀邊緣模