人 工 氣 道 濕 化,氣道濕化,正常情況下，鼻、咽腔、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和濕化作用，人工氣道建立時，吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤功能的鼻腔和上呼吸道，必須全部由氣管及其以下的呼吸道來加溫和濕化，呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加，導致呼吸道粘膜干燥，造成粘液纖毛系統受損傷，使其清除異物的能力大大減低；引起呼吸道炎癥，可使呼吸道黏膜糜爛、潰瘍，導致細菌感染。有實驗證明，肺部感染率隨氣道濕化的程度的降低而升高。,氣道濕化是確保人工氣道通暢的關鍵,氣道濕化 正常情況下，氣體隨呼吸進人鼻腔經鼻毛濾過，鼻腔內豐富的毛細血管網及潮濕的黏膜可將吸入氣體加溫到3034，相對濕度可達80%90%；氣體達到隆突時，則可接近體溫37，相對濕度可達95%以上；至肺飽時氣體溫度可達37 ，相對濕度可達100%。,我國通常的氣道濕化標準,經人工氣道吸入氣體溫度應達3234，相對濕度95100%，絕對濕度至少36mg/L。吸入氣體溫度達到37、水分子44mg/L、相對濕度100%時可達到最佳溫濕化效果。,氣道濕化,呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。如果機體的液體入量不足 ,即使氣道進行濕化,呼吸道的水分會進入到失水的組織中,呼吸道仍然處于失水狀態。,保證充足的液體入量,氣道濕化方法,加熱型濕化器(heated humidifier,HH)濕化 溫濕交換器（HME） 霧化吸入濕化法 氣道內滴藥 濕紗布覆蓋法 噴霧器加濕 氣泡式濕化器濕化 空氣濕化,加熱型濕化器(heated humidifier,HH)濕化,應用HH將水加溫后產生蒸汽，混進吸入氣中，達到加溫、加濕的作用。此方法可使氣道內的氣體溫度達到 37 ,相對濕度100%,以維持氣道黏膜完整,纖毛正常運動及氣道分泌物的排出 ,以及降低 VAP的發生率。帶呼吸機病人與不帶呼吸機病人都可使用，電熱恒溫濕化法已是現今最受推崇的一種濕化方法。,提示問題,由于呼吸機管道內外溫差，在管路上形成冷凝水, 被視為高污染物。因此，呼吸管路的位置應低于氣管導管，冷凝水集水瓶應處于整個管路的最低位，以避免冷凝水誤吸入呼吸道，導致人工氣道相關性肺炎的發生。隨著 HH與含有單或雙加熱絲環路的聯合使用 ，使得 HH的環路冷凝物的產生也減少。但研究發現，呼吸機管路有導線存在，在清潔消毒時增加了感染的風險，在對呼吸機加溫導線的細菌培養結果觀察到有細菌在其上定植，所以加溫導線的存在明顯增加了呼吸道的感染率。縮短管道長度、增加管壁厚度、提高環境溫度也可以減少冷凝水的產生，降低感染幾率。,溫濕交換器（HME）,也稱人工鼻，是仿生駱駝鼻子制作而成的一種濕化裝置。由吸水材料和親水化合物制成的細網狀結構的裝置，它是利用患者呼出氣體來溫熱和濕化吸入氣體，能保持管道本身的干燥，避免通氣環路中冷凝物的凝聚，而且對細菌有一定的過濾作用。在國外被廣泛使用。但 HME能使死腔量、氣道阻力和呼吸做功增加，且HME只能利用患者呼出氣體來溫熱和濕化吸入氣體 ，并不額外提供熱量和水氣,因此,對于那些原來就存在脫水、低溫或肺部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想。,霧化吸入濕化,從霧化的溫度分有加溫霧化和非加溫霧化。 多數作者認為持續霧化會因為長時間霧化劑進入終末氣道可導致肺不張 ,血氧分壓下降,從而主張用小霧量、短時間、間歇霧化法。 但有學者則認為以 0. 30. 8ml/min的速度持續加溫霧化所提供的霧化氣流可達到或超過病人的吸氣量,有助于保持呼吸道正常功能,避免了在人工氣道口滴液以及濕紗布覆蓋等造成的不安全因素 ,而且加溫霧化(加溫至吸入氣接近 37)能避免吸入氣溫過低所引起的支氣管纖毛運動減弱的缺點,從而充分使氣管、支氣管擴張濕化, 具有較好的改善肺通氣的作用。 在霧化液中加入因熱而減低藥效的抗生素等藥物時,則不能用加溫霧化法。但在霧化吸入過程中，定植于管道內的細菌會隨吸入氣流形成的氣溶膠進入氣道后，可直接寄植到患者下呼吸道而引發感染。故霧化器的消毒工作醫務人員要更加重視。,間斷給藥法,氣道內滴藥,臨床上通常用一次性注射器抽取濕化液 35 ml,脫去針頭將濕化液直接注入氣管內，但大多數人認為此法由于一次氣道滴藥量大，易使患者產生刺激性咳嗽、憋悶、心率增快、SpO2下降、血壓升高等并發癥，刺激性咳嗽會把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果；同時使痰液縱深轉移進入肺內或頻繁進入氣道；吸痰和滴注將大量細菌帶入氣道而增加了感染機會等，所以氣管內滴注生理鹽水不能成為常規操作的依據 ,提倡采用其他的濕化方法,持續給藥法,臨床上一般可分為輸液管滴入法、微量泵持續滴入法和輸液泵持續滴入。同靜脈輸液，剪去針頭將前端軟管插入氣管插管1518cm，氣管切開插入58cm并用膠布固定以持續滴入。根據痰液選擇注入速度。痰少且稀者速度可48ml/h；痰稠多者速度820ml/h，以保證充分濕化，使痰液稀釋。輸液管滴入法不易控制滴速；輸液泵持續濕化，可以控制24h內不間斷地、均勻地向人工氣道內滴入濕化液，可在1500ml范圍內選擇滴注速度，與應用微量泵注射比較，可減少工作量和材料消耗。持續給藥法每次進入呼吸道量少,對氣道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合氣道持續丟失水分的生理需要,使氣道處于濕化狀態,痰液粘稠度降低,分泌物稀釋,患者能自行咳出以減少吸痰的次數 ,保持呼吸通暢。但此法只能在同一位置濕化，而導管內其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。,持續氣管內滴藥,濕紗布覆蓋法,為了保持患者氣道的濕化,臨床上的傳統的做法 用生理鹽水紗布濕敷氣管套管外口,可增加吸入空氣的濕度,起到濕化的作用,還可防止空氣中的灰塵、微粒進入氣道。 缺點：這種傳統的濕化方法遠遠不能解決氣管切開術后呼吸道水分從氣管切口處不斷的大量的丟失。且有學者認為用濕紗布覆蓋存在誤區,既減少通氣面積,且吸痰時反復取走濕紗布易增加感染機會。 改良：可選用面罩對準氣管套管外口,用細線固定于頸部,既利于人工氣道的觀察,又不會減少有效通氣面積 ,且患者感覺舒適,有時可將稀薄的痰液自行咳出氣道外,減輕了吸痰的刺激,從而減少對氣管黏膜的損傷。,將濕化液加入到喉頭噴霧器中，對準套管口擠壓氣囊，將濕化液噴到氣管內，達到預防感染的目的。噴霧給藥能夠擴大藥物在呼吸道中的應用，增加了局部用藥療效，控制局部感染。濕化液在喉頭噴霧器中不易被污染，使用方便，省時省力，安全性能高，噴出的水珠小而均勻，不易引起嗆咳及窒息，其用物經濟實惠，濕化液不被浪費，可提高局部用藥的療效，預防感染。 噴霧器給藥在臨床應用較多,噴霧器加濕,氣泡式濕化器濕化,是最常用的濕化裝置，氧氣從水下導管通過篩孔 多孔金屬或泡沫塑料形成細小氣泡，增大氧氣與水接觸的面積，以達到濕化目的。篩孔越多，接觸面積越大，濕化效果越好。有研究表明，氣流量越大，氧氣與水接觸時間越短，濕化效果越差。,空氣濕化,是一種間接的濕化方法，利用加濕器或直接加熱成蒸汽來濕化空氣，濕化水不少于250ml/h ，并采用拖地、灑水等方式經常濕潤地面，維持室內溫度22 ，相對濕度60%。合理的空氣濕化也是一種有效可靠的濕化方法。,濕化液的選擇,生理鹽水 無菌蒸餾水 0.45 %氯化鈉 1.25 %碳酸氫鈉溶液 藥物濕化液,生理鹽水,采用0.9%的生理鹽水作為濕化液是臨床上一直沿用的氣道濕化的常規護理。但研究表明，生理鹽水根本不能和分泌物混合，而當一定量的鹽水進入氣道時會引起患者的咳嗽，導致大量的氣體進入氣道和肺，隨咳嗽進入氣道的氣體可使痰液進一步向縱深轉移而進入肺。另外，生理鹽水進入呼吸道后隨著呼吸時水分的蒸發 ,鈉離子沉積在支氣管和肺泡內，形成高滲狀態，易引起支氣管炎、肺水腫，影響氣體交換，而且導致痰液脫水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。國外研究也證明滴入生理鹽水對稀釋或溶解分泌物是無效的 ,且容易引起患者的嗆咳。臨床上宜慎用。,無菌蒸餾水,屬低滲液體 ,因不含雜質 ,被廣泛用于呼吸機常規呼吸道濕化。蒸餾水稀釋黏液的作用較強,但刺激性較生理鹽水大,可應用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰的患者。,0.45 %氯化鈉,采用0.45 %氯化鈉溶液濕化效果優于生理鹽水,它吸收后在氣道內濃縮,使之接近生理鹽水,對氣道無刺激。研究表明，0. 45%鹽水持續恒溫濕化及氧氣霧化,不但減少了人工氣道并發癥的發生，又減輕了護士的工作量。其操作簡單、安全、可靠，提高了氣道濕化的安全性和可靠性 ，方便臨床操作。提倡選擇0.45 %氯化鈉溶液作為濕化液。,1.25 %碳酸氫鈉溶液,研究表明堿性溶液具有皂化功能 ,使用 1.25 %碳酸氫鈉溶液進行呼吸道沖洗,局部形成弱堿性環境,使痰痂軟化,粘痰變稀薄。其效果明顯優于生理鹽水，但碳酸鹽是一種抗酸藥，用量大時可導致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫。而有學者研究表明,用 1. 25 %碳酸氫鈉溶液進行氣道濕化和預防肺部感染效果更為可靠。,藥物濕化液,研究表明，沐舒坦是一種新型呼吸道潤滑祛痰藥,其活性成分是鹽酸氨溴素,可促進呼吸道內粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留，加強纖毛擺動 ,顯著促進排痰,改善呼吸狀況。同時沐舒坦具有協同抗生素的作用 ,使抗生素的肺組織(血漿)濃度比值上升,縮短抗生素治療時間。采用 0.45 %氯化鈉加沐舒坦作為濕化液,能將氣道分泌物引流更為通暢,有利于控制和預防肺部感染,減少并發癥,達到最佳的氣道濕化效果,值得臨床推廣。,濕化液的溫度,人工氣道建立后，推崇用電熱恒溫濕化罐加熱，一般吸入氣體的溫度應保持在3237為宜，此時加熱器內的水溫在5070 ，氣體的相對濕度也應控制在95%100%。 吸人氣體的最低溫度不能低于20， 最高溫度不能高于40 ，因為溫度低于20可引起支氣管纖毛運動減弱，氣道過敏者還引起應激反應，誘發哮喘。如果吸人氣體的溫度高于40也可造成支氣管纖毛運動減弱或消失，并出現體溫升高、出汗，嚴重時可發生呼吸道燒傷。為保證吸入氣體的溫度和濕度，還應維持室溫在2024，相對濕度為60%70%。所以采用濕化措施時，一定要注意吸入氣的溫度，給予合理的濕化。,濕化液的量,正常人體經呼吸道蒸發水分每日約300500ml，人工氣道建立后，呼吸道丟失水分增多，為8001200ml, 應用持續氣道內滴注者,以510ml/h的速度滴入，濕化量以250300ml/d為宜。呼吸機上的加熱濕化器每天濕化量應250ml，速度以1020ml/h為宜。但確切的量還需根據室溫、空氣濕度、通氣量以及病人的體溫、出入液量、痰液的粘稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或吸出為宜。只有針對性的濕化才能確實有效的防止各種并發癥。,濕化效果的評價,濕化滿意 臨床表現為痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導管內無痰栓；聽診氣管內無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。 濕化過度 臨床表現為痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內痰鳴音