,急 診 分 診,主要內(nèi)容,概述,分診的英文單詞“ Triage”，來(lái)自法語(yǔ)，挑選或分類的意思。醫(yī)療分診首先是軍事領(lǐng)域開(kāi)始的，這種軍事醫(yī)學(xué)的分診制度在6O年代初引入美國(guó)醫(yī)院的急診科，目前 ，我國(guó)急診預(yù)檢分診工作尚未普及，大部分的二級(jí)醫(yī)院急診科沒(méi)有分診制度，患者掛號(hào)后直接到診室找醫(yī)生。,概述,急診分診是指根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、治療優(yōu)先的原則，合理利用資源對(duì)病人進(jìn)行分類的一種方法。它是急診醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，急診病人具有病情緊急、疾病譜廣、醫(yī)療糾紛多等特點(diǎn)，如果分診錯(cuò)誤，則有可能延誤治療時(shí)機(jī)，危及病人的生命。,影響正確分診因素,疾病因素 病人和家屬因素 涉及多個(gè)交叉科室 隱瞞病史 不典型的癥狀和體征 既往病史的誤導(dǎo) 相同癥狀不同疾病 溝通障礙 非急診病人數(shù)量增多 醫(yī)源性因素 護(hù)士自身因素 管理因素,分診方法,望聞問(wèn)切法、談心解釋法、事例舉證法、心理調(diào)控法、最佳時(shí)機(jī)法、利用威信法、選擇診治法 常用方法：望聞問(wèn)切法、選擇診治法,望聞問(wèn)切法,鼻聞：有否異樣的呼吸氣味，化膿性傷口的氣味,耳聽(tīng)：聽(tīng)病人的呼吸、咳嗽、有無(wú)異常的雜音,眼看：看病人的面色，有無(wú)蒼白、發(fā)紺、頸靜脈怒張,2,1,3,4,手摸：測(cè)脈搏，可了解心率；觸皮膚可探知體溫；觸疼痛部位，可了解疼痛范圍及程度,問(wèn)診：得到最有價(jià)值的主訴,5,原則：重視病人的主訴 重點(diǎn)觀察體征 簡(jiǎn)要了解病情,分診標(biāo)準(zhǔn),澳洲分診量表（ATS）,分診標(biāo)準(zhǔn),是否會(huì)死亡,需立即搶救 為1級(jí),醫(yī)療資源評(píng)估,1種資源為4級(jí) 不需資源為5級(jí),是否能等,需立即診治 為2級(jí),評(píng)估生命體征,2種以上資源，生命體征穩(wěn)定 為3級(jí)，否則 為2級(jí),D,急診危重指數(shù)(ESI),病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（協(xié)和）,病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（香港）,急診常見(jiàn)癥狀的分診思路,一、發(fā)熱（fever）,病例,患者，女性，50歲 主訴，發(fā)熱4天伴咳嗽,咳痰3天，喘憋1天 觀察：精神萎靡、面色潮紅、呼吸急促 查體：T39.6、P116次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音、既往體健 化驗(yàn)：WBC 21109/L RBC 3.971012/L HGB 12.0g/L,擬診斷：肺炎,實(shí)踐操作,問(wèn)診思路： 1、流行病學(xué)史：起病時(shí)間、季節(jié)、接觸史。 2、癥狀：高熱的程度及規(guī)律？伴隨癥狀的嚴(yán)重程度？ 化驗(yàn)異常程度？ 分診思路： 1、病情分診思路：該病人高熱不能緩解，病情屬級(jí)。即急性癥狀不能緩解的病人，伴咳嗽、咳痰并有喘憋，屬呼吸科疾病應(yīng)分到隔離室排除傳染病再到內(nèi)科系統(tǒng)診治。如伴有意識(shí)障礙、生命體征改變?nèi)霌尵仁揖驮\。 2、疾病分診思路：高熱不退伴有咳嗽、咳痰，肺部有濕性啰音，WBC高，多見(jiàn)細(xì)菌性肺炎。 3、篩查分診思路：體溫大于37.5去感染科就診；伴有腹瀉（夏天有腸道）去腸道就診。,急診常見(jiàn)癥狀的分診思路,二、呼吸困難,患者，男性，年齡66歲 主訴，咳喘2天，自服消炎藥療效不佳，今日出現(xiàn)喘憋呼吸困難不能躺下 觀察：精神緊張、呼吸急促、口周發(fā)紺、可見(jiàn)“三凹征” 查體：T37.8、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、雙肺可聞吸氣性哮鳴音。既往史“老慢支”3年 化驗(yàn)：WBC 16109/L RBC 4.801012/L,擬診斷：肺部感染,病例,實(shí)踐操作,問(wèn)診思路： 既往史、了解發(fā)病季節(jié) 癥狀體征：R32次/分、喘憋、呼吸困難、 有“三凹征”？ WBC高 分診思路： 病情分診思路：此病人呼吸困難，病情屬級(jí)即如果得不到緊急救治，很快會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，應(yīng)分到搶救室搶救。 疾病分診思路：喘憋、肺部可聞吸氣性哮鳴音，“三凹征”，WBC高,擬診肺部感染,急診常見(jiàn)癥狀的分診思路,三、胸痛 （chest pain）,病例,患者 男性，55歲 主訴，心前區(qū)疼痛4h，有壓榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油無(wú)緩解 觀察：意識(shí)清楚、痛苦表情、面色蒼白出汗 查體：T37.4、R24/分、P100/分、BP140/80mmHg； 化驗(yàn)：WBC 15109/L,擬診：急性心肌梗死,實(shí)踐操作,問(wèn)診思路： 胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、特點(diǎn)，既往史、服藥史 伴隨癥狀的嚴(yán)重程度、化驗(yàn)異常程度 分診思路： 病情分診思路：此病人胸痛并且面色蒼白、出汗，病情屬級(jí)，應(yīng)分到搶救室搶救 疾病分診思路：胸部壓榨樣疼痛，向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油無(wú)效，擬診急性心肌梗死 急診護(hù)理處理：到搶救室給于吸氧、止痛和建立靜脈通道，并且迅速配合醫(yī)生做心電圖以及抽血查心肌酶，以進(jìn)一步確診,胸痛分診方法,1、危急指征：面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命體 征異常，不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)入搶救室 2、致命性胸痛：有血流動(dòng)力學(xué)的改變，如夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心梗、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞、大量心包積液，以上病人屬于、級(jí)病人，應(yīng)入搶救室,心絞痛與心梗的鑒別要點(diǎn),不穩(wěn)定性心絞痛 心梗 部位：胸骨上中段心前區(qū)，放射左肩、 相同，但可在較低位置或上腹部 臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、 咽或下頜部 性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感 相似，但程度劇烈 誘因：體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí) 不常有 發(fā)作時(shí)間：多見(jiàn)清晨 相同 持續(xù)時(shí)間：3-5分鐘消失， 數(shù)小時(shí)或1-2天 頻率： 頻繁發(fā)作 不頻繁 緩解方式：一般停止誘發(fā)癥狀的活動(dòng) 即可緩解；舌含硝酸甘油 也能在幾分鐘緩解 舌含硝酸甘油不緩解,心梗與心絞痛伴隨癥狀,不穩(wěn)定心絞痛 心梗 發(fā)熱 無(wú) 常有 WBC 無(wú) 常有 心肌酶 無(wú) 有 心電圖 無(wú)變化或暫時(shí)性ST-T變化 有特征性和動(dòng)態(tài)性改變 無(wú)論是不穩(wěn)定性心絞痛還是心梗，確診后立即啟用綠色通道直接做PCI或溶栓,注意！,AMI胸痛比心絞痛程度更重，持續(xù)15分鐘 老年人表現(xiàn)為無(wú)癥狀或不典型腹痛的癥狀 分診時(shí)進(jìn)行病情分級(jí)，持續(xù)胸痛的病人至少屬于級(jí)，有潛在的生命危險(xiǎn)，分診護(hù)士應(yīng)分到搶救室給于吸氧、止痛和建立靜脈通道，并且迅速配合醫(yī)生做心電圖以及抽血查心肌酶，以進(jìn)一步確診,胸痛伴隨癥狀與疾病,伴有吞咽困難或咽下痛：返流性食管炎 伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞 伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤破裂、大面積肺栓塞 伴咯血：肺癌、肺梗死,急診常見(jiàn)癥狀的分診思路,四、 急腹痛（abdominal pain）,病例,患者，男性，53歲 主訴，飲酒并進(jìn)食鴨蛋后突然出現(xiàn)左側(cè)上腹劇烈疼痛4天，呈持續(xù)性絞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可略緩解 觀察：神志清、痛苦面容、大汗有輕微脫水征、惡心但無(wú)嘔吐。既往慢性膽囊炎10年 查體：腹脹、左上腹壓痛、T39.4、R18次/分、P90次/分BP 100/60mmHg 化驗(yàn)：WBC 14109/L N 87.8% GLU 8.61mmol/L 血淀粉酶484U/L 尿淀粉酶1954U/L,擬診：急性胰腺炎,實(shí)踐操作,問(wèn)診思路 腹痛的程度、性質(zhì)、特點(diǎn)，既往史 觀察伴隨癥狀的嚴(yán)重程度、相關(guān)化驗(yàn)異常程度 分診思路 病情分診思路：此病人左上腹持續(xù)性絞痛不能緩解，腹痛持續(xù) 36小時(shí)以上，病情屬級(jí)應(yīng)分到診室優(yōu)先就診或入搶救室診治 疾病分診思路：T39.4、左上腹劇烈疼痛，WBC增高、中性高、血糖偏高、血淀粉酶484U/L、尿淀粉酶1954U/L 擬診：病情較重急性胰腺炎 急診護(hù)理處理：到搶救室給于吸氧、胃腸減壓、建立靜脈通道，快速補(bǔ)液,腹痛的部位與疾病,部位 腹內(nèi)病變 腹外病變 右上腹 肝膽疾患、腸癌、梗阻 右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)疼、急性心梗、急性右心衰 中上腹 胃、十二指腸的各種病變 急性心肌梗塞 急性胰腺炎、腸系膜血栓形成 急性出血性壞死性腸炎 缺血性結(jié)腸炎、腹主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 左上腹 脾破裂、脾梗阻 左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)疼 結(jié)腸癌梗阻 雙側(cè)腹、腎、輸尿管各種病變 肌肉筋膜病變等 中腹 見(jiàn)于腸道病變 右下腹 急性闌尾炎 急性局限性腸炎 右側(cè)嵌頓性腹股溝疝 右側(cè)卵巢、輸卵管病變 下腹 急性盆腔炎、異為位妊娠破裂、痛經(jīng) 左下腹 乙狀結(jié)腸炎癥、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝 左側(cè)卵巢、輸卵管病變 部位不定 急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、 急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病 鉛中毒、腹性過(guò)敏性紫癜,急腹痛的性質(zhì)、程度與疾病,突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛： 胃、十二指腸潰瘍穿孔 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇： 急性胃炎、急性胰腺炎 劇烈陣發(fā)性絞痛，病人輾轉(zhuǎn)不安： 膽石癥、泌尿系結(jié)石 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛：膽道蛔蟲癥 持續(xù)、廣泛劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直： 急性彌漫性腹膜炎 隱痛或鈍痛的內(nèi)臟性疼痛： 胃腸張力變化或輕度炎癥引起 脹痛：實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張所致,急腹痛的規(guī)律,饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者：胃竇、十二指腸潰瘍 餐后痛：膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良 子宮內(nèi)膜異位癥腹痛與月經(jīng)來(lái)潮相關(guān) 卵泡破裂者腹痛發(fā)作在月經(jīng)間期,急腹痛的誘發(fā)因素,膽囊炎、膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史 急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史 部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān) 腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂,急腹痛的分診方法,如果急腹痛病人出現(xiàn)生命體征的改變，突然發(fā)作并很快加重，如： 宮外孕、急性心機(jī)梗死、消化性潰瘍穿孔、急性右心衰、急性胰腺炎、中、重度中毒，以上病人屬于、級(jí)病人，應(yīng)入搶救室搶救與診治。,急診常見(jiàn)癥狀的分診思路,五、意識(shí)障礙 disturbance ofconsciousness,病例,患者、男性，68歲 主訴，就餐時(shí)因與孩子慪氣，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，在出租車上呼叫不應(yīng)立即就診于急診 觀察：昏迷、體型較胖、口角流涎、大小便失禁、嘔吐胃容物 查體：T36.8 P109次/分 R16次/分 BP 210/110mmHg，瞳孔等大等圓對(duì)光反射存在，壓眶反射（+）右側(cè)Babinski征（+）左側(cè)Babinski征（-），高血壓病史10年 化驗(yàn)：WBC10109/L GLU8.28mmol/L,擬診：急性腦血管病,實(shí)踐操作,問(wèn)診思路 意識(shí)障礙起病的時(shí)間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、既往史 有無(wú)或伴隨癥狀的嚴(yán)重程度、相關(guān)化驗(yàn)異常程度 有無(wú)服毒及毒物接觸史 分診思路 病情分診思路：此病人劇烈頭痛、嘔吐、BP 210/110mmHg 、 繼之昏迷，病情屬級(jí)，應(yīng)入搶救室救治 疾病分診思路：以往高血壓史此次激動(dòng)后