白血病基本知識,Contents,,LOGO,什么是白血病？,“白血病”是不同惡性血液疾病的總稱： 急性 ALL 急性淋巴細胞白血病(急淋) AML 急性髓系白血病(急粒) 慢性 CLL 慢性淋巴細胞白血病(慢淋) CML 慢性髓細胞白血病(慢粒),,LOGO,什么是白血病？,骨髓存在于骨骼的海棉狀中心部位，是制造血細胞和淋巴細胞的場所 血細胞起源于“干”細胞 骨髓產生的細胞包括紅細胞、血小板、淋巴細胞和其他類型的白細胞。 這些細胞一旦形成便離開骨髓，進入血液 骨髓實際上是一個“二合一”器官。它首先是生成血細胞的器官，髓細胞白血病即由此發源；同時也是生成淋巴細胞的器官，屬于免疫系統的一部分，是淋巴細胞白血病的發源地 若癌變發生在形成淋巴細胞的骨髓細胞中，該白血病則稱為“淋巴細胞白血病”或“成淋巴細胞白血病”；若癌變發生在正常情況下形成紅細胞、某些類型的白細胞或血小板的骨髓細胞中，這種白血病便稱為“髓細胞白血病”或“髓樣白血病” 不同類型的白血病在患者的受累情況和治療方面各有差異,,LOGO,什么是白血病？,白血病是一類造血細胞惡性克隆性疾病，其克隆中的白血病細胞增殖失控、分化障礙、調亡受阻、而停滯在細胞發育的不同階段 在骨髓可其他造血組織中大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑,,LOGO,發病情況,白血病總占癌癥發病率的5%。在我國白血病發病率約為2.76/10萬,接近于亞洲國家，但低于歐美，以急性白血病多見 男性發病率略高于女性，各年齡組均可發病 在惡性腫瘤所至的死亡率中白血病居第6位（男性），第八位（女性），但在兒童及35歲以下的成人居第一位,,LOGO,分類,,LOGO,按白細胞計數,白細胞增多型： WBC 10109/L 高白細胞型： WBC 100109/L 低白細胞型： WBC 1.0109/L,,LOGO,病因及發病機制,HTLV-1 人類T淋巴細胞病毒型：是一種C型逆轉錄病毒，具有傳染性，可通過哺乳，性生活級輸血而傳播，并認為此病毒可直接致病活或在某些理化因素的誘發下發病 EB病毒、HIV病毒與淋巴系統惡性腫瘤的關系也已被認識,,LOGO,化學因素,化學物質：笨及其衍生物 抗腫瘤的細胞毒藥物：氮芥、環磷酰胺、甲基芐肼、依托泊苷等 保泰松及其衍生物、氯霉素 亞硝胺類物質 亞乙胺類衍生物,,LOGO,放射因素,X射線、射線級電離輻射 白血病的發生取決于人體吸收輻射的劑量、全身級部分軀干收到中、大劑量輻射后均可誘發白血病。小劑量的輻射能否引起白血病不確定 日本廣島、長崎發生原子彈爆炸后，受嚴重輻射地區白血病的發生率是未受輻射地區的1730倍,,LOGO,遺傳因素,家族性白血病約占白血病的7/1000 當家庭中有一個人發生白血病時，其近親家庭成員發生白血病的機率比一般人高4倍 單孿生中如一個患者白血病，另一個發生約為1/4或1/5，比雙卵孿生者高12倍 有染色體畸變的人群白血病的發生率高于正常人 如21-三體綜合征的患兒在10歲以內白血病的發生率約為1/74，Bloom綜合征在26歲以內發病率約為1/,,LOGO,其他血液病,骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發性骨髓瘤最后可能會進展至白血病,,LOGO,病毒感染 電離輻射 化學物質 遺傳因素 其他血液病,,LOGO,染色體畸變 機體免疫功能缺陷,惡性細胞增殖,白血病,臨床表現,,LOGO,急性白血病,概念,分類,急性白血病,概念 ： 急性白血病是造血干細胞惡性克隆性疾病，發病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，抑制正常造血,,LOGO,FAB分類,,LOGO,急性白血病,急性淋巴細胞白血病,急性髓系白血病,L1,L2,L3,M1,M2,M3,M7,M4,M5,M6,ALL,L1型：原始和幼淋巴細胞以小細胞為主（直徑12m） L2型：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主（直徑 12m） L3型：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小均一致，細胞內有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深,,LOGO,AML,M0:急性粒細胞白血病未分化型 M1:急性粒細胞白血病微分化型 M2:急性粒細胞白血病部分分化型 M3:急性早幼粒細胞白血病 M4:急性粒單核細胞白血病 M5:急性單核細胞白血病 M6:急性紅細胞白血病 M7:急性巨核細胞白血病,,LOGO,,LOGO,臨床表現,感染,出血,貧血,浸潤,,LOGO,貧血,原因,骨髓中白血病細胞極度增生與干擾，造成正常紅細胞生成減少 無效紅細胞生成 溶血 出血 某些阻礙DNA代謝的抗白血病藥物如阿糖胞苷、甲氨蝶呤的應用,,LOGO,發熱 是急性白血病最常見的臨床癥狀 50%的病人以發熱起病 原因：繼發感染 腫瘤熱,,LOGO,繼發感染 全身表現：持續中熱或高熱、甚至超高熱，可伴畏寒或寒戰及出汗 局部表現：局部可以表現為炎癥、潰瘍、壞死或膿腫形成，嚴重者可致敗血癥或膿毒血癥 部位：感染可以發生于機體的任何部位，但以口腔黏膜、牙齦、咽峽部最為常見，其次是呼吸道及肛周皮膚等,,LOGO,腫瘤性發熱： 表現：持續低至中熱、可有高熱，常規抗生素治療無效，但化療藥物可使病人體溫下降 原因：與白血病細胞的高代謝狀態及其內源性致熱源類物質的產生等有關,,LOGO,出血 幾乎所有病人在整個急性白血病過程中都有不同程度的出血 原因： 血小板減少（最主要） 血小板功能異常 凝血因子減少 白血病細胞浸潤和細胞毒素對血管的損傷,,LOGO,表現：出血可發生在全身，以皮膚出血、鼻出血、牙齦出血、女性病人以月經過多、陰道持續出血較為常見。眼底出血可致視力障礙，嚴重時發生顱內出血而導致死亡 急性早幼粒細胞白血病者易發生DIC，可出現全身廣泛性出血，是急性白血病亞型中出血最明顯的一型。,,LOGO,,LOGO,浸潤,肝脾 淋巴結,骨骼關節,睪丸,中樞 神經,口腔 皮膚,其他,肝脾腫大：輕到重度，但并非普遍存在：主要與白血病細胞的浸潤及新陳代謝增高有關 淋巴結腫大：約50%的病人在就診時伴有淋巴結腫大（包括淺表淋巴結和縱隔、腹膜后等深部淋巴結） 多見于急淋,,LOGO,肝脾淋巴結浸潤,骨骼關節疼痛：是白血病常見癥狀 胸骨下端局部壓痛：對白血病診斷有一定價值 粒細胞肉瘤（綠色瘤）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成。其中以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復視或失明,,LOGO,骨骼關節疼痛,可有牙齦增生腫脹 皮膚出現藍灰色斑丘疹（局部皮膚隆起變硬、呈紫藍色結節狀）、皮下結節、多形紅斑、結節性紅斑 多見于AML M4、M5,,LOGO,皮膚黏膜,中樞神經系統白血病（CNSL） 原因：化療藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經系統的白血病細胞不能被有效殺滅 表現：輕者表現為頭痛、頭暈、重者可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、面癱、頸項強直、抽搐、昏迷等 是白血病髓外復發的主要根源 CNSL可發生在疾病的各個時期，以急淋最為很常見，其次是M4、M5、M2,,LOGO,CNSL,睪丸白血病：睪丸表現為無痛性腫大，多為一側性，另一側雖無腫大，但在活檢時往往也發現有白血病細胞浸潤 多見于急淋化療后緩解后的幼兒和青年 是僅次于CNSL髓外復發的根源,,LOGO,睪丸白血病,白血病細胞還可以浸潤至其他器官和組織如肺、心、消化道、泌尿生殖系統,,LOGO,其他,實驗室檢查,周圍血象 骨髓細胞形態學 細胞化學染色 免疫學檢查 染色體和基因檢查 其他,,LOGO,血常規,正常值 白細胞：WBC 4.010109/L 血紅蛋白 HB 男性 120160g/L 女性 10150g/L 血小板 PLT 100300109/L 血分類：可見數量不等的原始或幼稚細胞，但白細胞不增多型病人的外周血很難找到原始細胞,,LOGO,骨髓細胞形態學,是必查項目和確診的主要依據 表現：多數病人表現為增生明顯活躍或極度活躍，以有關系列的原始細胞和（或）幼稚細胞為主，而較成熟中間階段的細胞缺如，并殘留少量的成熟細胞，形成所謂的“裂孔”現象。若原始細胞占全部骨髓有核細胞的30%以上，則可做出急性白血病的診斷，此外，正常的紅細胞及血小板減少。少數病人增生低下，奧氏小體僅見于急非淋，有獨立診斷的意義,,LOGO,細胞化學染色,主要用于急粒、急單、急淋的診斷和鑒別診斷 常用方法過氧化物酶、糖原染色、非特異性酯酶、中性粒細胞堿性磷酸酶等,,LOGO,免疫學檢查,針對白血病細胞所表達的特異性抗原的檢測，借以分析細胞所屬的系列、分化程度和功能狀態，以區分急淋、急髓及其各自的亞型,,LOGO,染色體和基因,急性白血病伴有特異性的染色體和基因異常改變 并與疾病的發生發展、診斷、治療、預后密切相關 如93%的急非淋M3有t(15:17)(q22:q21),即15號染色體上PML基因（早幼粒白血病基因）與17號染色體上的RARA融合基因，這正是M3發病及使用全反式維甲酸治療有效的分子生物學基礎,,LOGO,生化檢查：尿酸增高 主要與大量白血病細胞破壞，尤其在化療期間，甚至可形成尿酸結晶而影響腎功能 凝血功能檢查：病人并發DIC時可出現凝血異常 溶菌酶活性測定：M4和M5血清和尿溶菌酶活性增高，而其他類型急性白血病不增高 腦脊液檢查：CNSL病人腦脊液壓力升高，腦脊液檢查可見白細胞計數身高，蛋白質增多，而糖定量減少，涂片可找到白血病細胞,,LOGO,診斷要點,臨床表現+血常規+骨髓形態+免疫學+染色體基因 確定類型,,LOGO,治療要點,對癥支持 化療 CNSL防治 造血干細胞移植 細胞因子治療,,LOGO,對癥支持治療,高白細胞的緊急處理 防治感染 糾正貧血出血 防治尿酸性腎病 糾正水電解質紊亂,,LOGO,高白細胞血癥（WBC100109/L）緊急處理 不僅會增加病人的早期死亡率，而且會增加髓外白血病的發病率和復發率 白細胞瘀滯癥：當循環血液中WBC 200109/L時可發生呼吸窘迫、低氧血癥、頭暈、言語不清、反應遲鈍、CNS出血、陰莖異常勃起等,,LOGO,處理,一旦出現可用血細胞分離機，單采清除過高的白細胞，同時給以化療藥物和水化，并應注意預防高尿酸血癥、酸中毒、電解質平衡紊亂和凝血功能異常等并發癥,,LOGO,防治感染,這是保證急性白血病病人爭取有效化療或進行造血干細胞移植，降低其死亡率的關鍵措施之一 查明感染部位尋找病原學證據，及時使用有效抗生素,,LOGO,改善貧血和輸血,血紅蛋白低輸注懸浮紅細胞 血小板低輸注濃縮血小板 并發DIC時，則應做出相應處理,,LOGO,防治尿酸性腎病,由于白血病細胞大量破壞，尤其是化療期間，可使血清及尿液中尿酸水平的明顯升高，尿酸結晶的析出可積聚于腎小管，導致病人出現少尿甚至急性腎功能衰竭 處理：應囑患者多飲水或通過靜脈補液等，保證足夠尿量，并應堿化尿液和同時口服別嘌呤醇,,LOGO,糾正水電解質平衡,化療前和化療期間均應定期監測水、電電解質和酸堿平衡，及時發現異常并加以糾正，以保證機體內環境的相對穩定和藥物療效的正常發揮,,LOGO,化療,化療的階段性劃分 誘導、鞏固、維持 常用化療藥物及其毒副作用 常用的化療方案,,LOGO,誘導治療,是治療的起始階段。通過聯合化療，迅速，大量地殺滅白血病細胞，恢復機體的正常造血，使病人盡可能在較短時間內獲得完全緩解（CR） 病人癥狀和體征消失 外周血象的白細胞分類中無白血病細胞 骨髓象中相應系列的白血病原始細胞小小于5% 病人能否獲得CR，是成功與失敗的關鍵,,LOGO,CR后的治療,是誘導治療的延續，達到CR后，體內仍有108109左右的白血病細胞，且髓外某些部位仍有白血病細胞浸潤，是疾病復發的根源 鞏固和強化 徹底清除白血病干細胞，防止復發，對治愈起著關鍵作用,,LOGO,常用抗白血病藥物,,LOGO,,LOGO,,LOGO,護理評估,病史 全身狀況 實驗室及他檢查,,LOGO,病史,患病及治療經過 目前病情及一般狀況 心理-社會狀況,,LOGO,患病及治療經過 詢問本病有關病因，例如：病人的職業及居住環境，有無長期接觸放射物質或化學物質史如X線、苯及其衍生物、氯乙烯等。是否用過細胞毒藥物如氯霉素、保泰松等；有無染色體畸變變異疾病和其他血液病史；家族中是否有類似病史；詢問有關的檢查，用藥，和其他治療情況,,LOGO,目前病情及一般狀況,目前病情是否CR或復發 貧血 出血 感染 目前日常休息、活動量、活動耐受能力，飲食和睡眠,,LOGO,心理-社會狀況,白血病是惡性腫瘤，花費大，治療效果差，時間長，一旦確診，患者和家屬甚至整個家族悲背上了沉重的精神和經濟負擔 尤其是治療效果欠佳或合并嚴重并發癥或復發時，病人和家屬容易產生恐懼、悲觀、絕望等負面情緒，甚至極端的把情緒發泄到醫務人員身上 評估時應了解患者及家屬對自己所患疾病了解程度，及其心理承受能力，以往的住院經驗，獲得的心理支持是否正面 家庭成員及親友的素養，對疾病的認識及其對病人的支持態度 家庭應對能力，以及家庭經濟情況，承受能力，有無醫療保障,www.themegallery.co