1,防范不良事件 持續改進護理質量,2,美國調查報告 在醫院發生的醫療差錯、事故發生率統計中 醫師 38% 藥師 11% 護士 38% 但其他人發生的差錯、事故中 與護士有關 2%,全球關注病人安全,3,歐盟委員會指出 每年8%12%住院患者由于院方原因受到傷害 包括護理不當引起的感染、誤診、用藥錯誤 澳洲醫療質量專題調查委員會報告 每10個患者中就有一個患者遭受應可預防的傷害及與醫療護理相關的不良后果 加拿大醫療不良事件發生率約10%,全球關注病人安全,4,我國文獻顯示 護理不良事件發生率 2.916.6 用藥錯誤 14.928.2% 跌倒墜床 20% 皮膚壓傷 2.511.6 非計劃性拔管 1.胸腔引流管拔脫率 3.8% 2.氣管插管拔脫率 322.5%,全球關注病人安全,5,每天10%剛入院患者遭遇醫院不良事件 20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件 每年幾千萬患者殘疾甚至死亡 每年醫療費用增漲高達幾百億美金 國外大型流行病學調查顯示：住院患者發生的醫療不 良事件中3050%可以通過系統的介入加以避免,全球關注病人安全,6,海恩法則（金字塔理論）,事故的發生是量的積累的結果； 再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。,7,海恩法則的警示：,任何不安全事故都是可以預防的！,對于工作現場存在的安全隱患 任何時候都不能疏忽！,8,有人說：是人都會犯錯誤，不犯錯誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯誤的發生。,突破經驗性思維定勢 細節決定成敗 惰性 與生俱來的個性 克服它 因為 意外會發生在我們疏忽的時候 憑感覺做事情 必將是異想天開,因此,9,護理不良事件相關培訓內容,10,一、護理不良事件的定義及分類,不良事件定義：是指在護理過程中發生的，不在計劃中，無法預計到的或通常不希望發生的事件，通常稱為護理差錯或事故。為準確體現醫療事故處理條例的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以常用護理不良事件來進行表述。,不良事件分類：包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、壓瘡、誤吸或窒息、墜床、管路滑脫、燙傷、患者自殺及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。,11,護理不良事件的分級,I級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能失實。,12,護理不良事件的分級,II級事件（不良后果事件）：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。,1、發錯藥，打錯針，給患者增加痛苦者。 2、發生度壓瘡。 3、造成度燙傷。 4、未執行術前準備或術前準備不合格，導致推遲手術尚未造成嚴重 后果。 5、執行醫囑不及時。 6、各種管道引流不暢及各種非正常拔管。 7、靜脈注射外滲外漏，造成不良后果者。 8、未留取標本，影響診斷治療。 9、其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應、器械不良反應等非正常事件。,13,護理不良事件的分級,級事件（未造成后果事件）：雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，有輕微后果而不需任何處理可完全康復。,1、標本留取不及時，無正當理由，尚未影響診斷治療。 2、打錯針，發錯藥（一般藥物），尚未發生任何不良反應，無不良后果。 3、各種檢查前準備未達要求，尚未影響診斷。 4、靜脈注射外滲外漏（一般藥物)，5cm面積10cm 但未造成不良后果者。 5、術前準備不及時，尚未影響診斷。,14,護理不良事件的分級,級事件(隱患事件）：由于及時發現錯誤，但未形成事實。,15,不良事件分類,1類，不良治療：包括給藥錯誤、輸血錯誤、醫療感染暴發、手術身份部位識別錯誤、體內遺留手術器械、輸液輸血反應； 2類，意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災、失竊、咬破體溫表、約束不良； 3類，醫患溝通事件：包括醫患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等； 4類，飲食、皮膚護理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內壓瘡、醫源性皮膚損傷； 5類，不良輔助診查、病人轉運事件：含身份識別錯誤、標本丟失、檢查或運送中或后病情突變或出現意外；,16,不良事件分類,6類，管道護理不良事件：含管道滑脫、病人自拔； 7類，職業暴露：含針刺傷、割傷； 8類，公共設施事件：包括醫院建筑毀損、病房設施故障、蓄意破壞、有害物質泄露； 9類，醫療設備器械事件：包括醫療材料故障、儀器故障、器械不符合無菌要求； 10類，供應室不良事件：包括消毒物品未達要求、熱源試驗陽性、操作中發現器械包器械物品不符。 非以上所列內容則注明是其他情況。,17,發生護理不良事件的影響,18,護理不良事件發生的原因,1、評估不足,2、溝通不良,3、疾病因素,4、管理不當,5、違規操作,不良事件的發生主要與以下原因相關：,19,護理不良事件發生的原因,6、培訓不到位及個人能力欠缺,7、個人自律性差,8、醫囑錯誤,9、設備設施缺陷,10、其他原因,不良事件的發生主要與以下原因相關,20,引發護理不良事件的相關因素,主要是與護理人員自身相關的因素,1、責任心不強，三查七對制度執行不到位,3、工作經驗不足,5、護理質量考核不嚴格， 獎罰力度不夠,2、專業理論及技能 水平低下,4、護理安全意識缺乏,6、護理人力資源配置不足， 工作繁忙,21,引發不良事件相關因素,責任心不強、查對制度執行不到位 缺乏工作熱情 缺乏自覺遵守規章制度和操作規程 基礎護理落實不到位 對不能自理病人過于依賴家屬（昏迷、癱瘓、骨折） 規章制度執行不力（查對制度落實、巡視、醫囑執行） 病情觀察不仔細 對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠,22,引發不良事件相關因素,理論技術水平、工作經驗不足 專業理論與臨床實踐脫節，對培訓、考核抱有抵觸情緒； 經驗不足、工作無序、條理不清，不能及時發現病情變化，應變、應急能力缺乏。,23,引發不良事件相關因素,安全防范意識不強 護士不了解“醫療風險無處不在”，忽視醫療護理活動這一特殊的職業特征，不認真執行三查七對，對患者實施治療和護理時，沒有及時履行告知義務，忽視患者的知情同意權。不堅持原則，盲目執行醫生的口頭醫囑。書寫護理文件不規范。護理記錄單上的記錄，在查對時發現未記，但確實做了，護理管理上就視為“記錄不全”。護理記錄單上的任何文字記錄都是重要的法律證據，不論什么原因造成的“記錄不全”，在法庭上就會因證據不足而敗訴，有理難辯。,24,引發不良事件相關因素,管理人員素質有待提高 不重視缺陷管理、管理制度不健全、對缺陷的出現缺乏客觀認識 （多以經驗管理為主，缺乏護理安全的超前管理意識） 易出問題環節 危險時刻：節假日、雙休日（人員少，工作忙） 危險人員：新上崗、實習生（生活干擾大、生理周期） 危險治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點滴 對新護士和護生的業務培訓未及時跟上（新業務、技術),25,引發不良事件相關因素,護理質量考核不嚴，獎罰力度不夠 護士長管理不嚴，檢查不細，考核講情面，未能嚴格執行護理質量考核標準，考評結果缺乏真實性。 護士應付檢查，日常護理質量標準落實不到位，敷衍了事，心存僥幸。 病房管理不周，地面濕滑導致跌傷，缺少床擋躁動患者墜床，熱水瓶放置不合理導致燙傷等，都是安全隱患。,26,引發不良事件相關因素,護際關系不協調 護理工作是一項群體性工作，具有廣泛的聯系性。如果護士之間關系不協調，在工作中不能互相配合，互相照應，互相提醒，并及時發現不安全因素，及時彌補漏洞，易導致護理不良事件的發生。護士與醫生之間配合不好，醫囑不能準確實施，病情變化不能及時反映，也易發生護理不良事件。,27,引發不良事件相關因素,心身健康的影響 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，加之目前多數醫院護士缺編，病人、醫生和醫院對護理期望值較高導致護士工作繁忙，思想壓力大，情緒易波動，也易使護士產生消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。,28,護理不良事件發生特點,46.27 發生在護齡5年內； 52.54 發生在護士職稱； 護士的評估和溝通能力 直接影響護理質量。,29,2014年度我院護理不良事件發生上報情況,季度,30,31,護理不良事件報告及激勵制度,一、 報告范圍： 凡在醫院內或在院外轉運病人時發生的不良事件均屬主動報告的范圍。 二、護理不良事件上報程序： 1、一般不良事件（III、IV級事件）：立即報告護士長，24-48 小時內填報護理不良事件上報表上報護理部。 2、嚴重不良事件(I、II級事件)：當事人立即報告護士長，同時上報護理部，由護理部核實結果后上報分管院領導，護士長于6小時內填報護理不良事件上報表。,32,報告形式,口頭報告：發生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。 書面報告：知情人員書面填寫護理不良事件上報表，由護士長審閱后上報護理部。,33,獎罰機制,1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極并有效實施整改者給予100元獎勵，視情節輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。 2、對阻止重大安全事故發生的報告者予以200-500元現金獎勵。 3、隱瞞不報經查實，視情節輕重給予50- 2000元處罰，由此引發的糾紛或事故按醫療糾紛醫療事故責任人處理辦法（試行）處理。,34,護理不良事件上報流程,5、遵醫囑給予鎮靜、擴血管和強心藥物。 6、必要時進行四肢輪流結扎，每隔 510分鐘輪流放松一側肢體止血帶可有效地減少回心血量。,7、認真記錄患者搶救過程。 8、患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班。,35,如何防范 護理不良事件,36,護理不良事件的防范措施,Growth,Start,Jump,1,2,3,提高對高?；颊叩挠^察能力,加強安全教育，提高護理風險防范意識,提高護理人員的業務素質和技術水平,37,護理不良事件的防范措施,Growth,Start,Jump,4,5,6,建立不良事件主動上報激勵機制,根據工作量合理配置護理人力資源,實施人性化的護理管理,38,加強安全教育，提高護理風險防范意識,提高護士風險意識和綜合素質是降低不良事件發生的根本途徑.,樹立職業安全意識，強化“病人第一，安全第一”的職業理念。,39,提高護理人員的業務素質和技術水平,主動學習與工作有關的法律法規 嚴格執行護理人員執業規章制度及技 術操作規程 重視繼續教育培訓，提高護理隊伍整體素質 強調新技術、新設備的全員操作培訓、考核 定期組織理論、操作考試，以老帶新 難度大、風險高的操作由資深護士完成,40,護理不良事件的相關防范措施,提高對高?；颊叩挠^察能力：,高度關注：危重、大手術、新入院、老年、 小兒、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難） 潛在醫療糾紛的患者,重點觀察：患者年齡、既往史、活動能力、意識狀況、視力聽力、情緒、心理，對高危人群，增加巡視頻率,41,護理工作量受多種因素影響，根據各科工作量及疾病的季節性合 理調配護理人力資源，同時應兼顧各類職稱，各層次 護理人員比例，做到老、中、青搭配。,根據工作量合理調配護理人力資源,42,護理不良事件的相關防范措施, 實施人性化的護理管理 以尊重人性為前提 杜絕刻板 靈活運用 但不放任自流 發揮長項 發展個性 但須執行規范 注重培養 注重信任 注重責任,43,建立不良事件自愿上報激勵機制,轉變觀念 改變手段 健全機制 鼓勵報告,建立一套完整有效的自愿報告系統，及時發現整體 系統中的安全隱患，加強患者安全管理。,44,管理者轉變觀念 “出錯必罰”使部分錯誤難以浮出水面 報告多寡不代表科室安全的程度 分析問題是管理的重要工作 護士轉變觀念 改變獨自修正錯誤問題的方法 有義務說出安全隱患或虛驚事件,轉變觀念,45,布置工作同時強調安全 特殊時間點加強提示 夜班、交接班、節假日 工作特忙、特閑、護士考試、病房活動 制定與反復演練預案，總有一天可能遇到！,教育與培訓,杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”,46,工作負荷大會增加違規的可能 違規變成習慣，因為違規可以節省時間 對違規行為視而不見，等于默許違規行為存在，即埋下安全隱患 人們通常會低估違規的危險，但事實上危險比估計的要大 墨菲法則：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小， 它總會發生。,對違規的認識,47,加大質控扣分力度 同一科室反復出現同一質量問題，成倍扣分 牢固樹立 執行法規、規章、常規 就是在執法，就是履行法律職責,糾正違規,48,抓實六個關鍵環節 確保護理安全,關鍵核心 制度,關鍵人員,關鍵病人,關鍵環節,關鍵時間,終末質量 管理,49,保持良好心態,護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，不要把不良情緒帶到工作中去，以積極樂觀的心態做好護理工作。,50,善于主動學習和借鑒他人經驗,別人流血，自己得到教訓，這是代價最小的教訓。 自己流血，自己得到教訓，這是代價最大的教訓。 自己流血，別人得到了教訓，自己還沒有得到教訓，這是最可悲的教訓。,51,安全,100-1=0,樹立安全第一觀念,52,發生在外院護理不良事件案例分析,53,不良事件,護士執行醫囑“20%甘露醇125ml ivdrip bid”,僅對1袋的有效期進行了核對,將未核對有效期的甘露醇為患者輸入,巡視時發現甘露醇過期,案例一：靜脈輸入過期甘露醇,54,55,56,護理不良事件案例二 用藥也“加餐”？,+1床患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23醫生開具醫囑“強的松5口服ST”，值班護士查對并審核醫囑，通知責任護士執行，責任護士自備用藥中取強的松5（1片）并協助患者服藥，在執行單、醫囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發放強的松5，護士未歸還備用藥，而是放于擺藥車上。P班護士核對18：00口服藥時，看到擺藥車+1床強的松5的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時醫囑單簽名時，發現該臨時醫囑已執行并簽名。重復用藥，引發家屬不滿意。,57,58,護理不良事件案例三-住院跌倒,產婦于2011年1月8日晚上18時30分平產分娩，20 時30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時，起床 到衛生間自解小便，從便器上站起時突感頭暈跌倒在地 ，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛3 分，無惡心、嘔吐，輕微頭暈，無頭痛。雙側瞳孔等大 等圓約0.25cm，對光反射靈敏，測P:76次/分， R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫囑予碘伏消 毒傷處皮膚，并用無菌紗布覆蓋，頭顱CT，密切觀察血 壓、意識2小時?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床休息 ，小便暫用便盆，變更體位時動作易緩慢，家屬加強陪 護，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時通知醫護人員。,59,護士長調查經過：當班護士在產婦返回病房時曾經詳細宣教：產后體虛，起床時家屬予以扶持，體位從低到高時可能頭暈，等適應后再走路。產婦及家屬示理解，但未引起足夠重視，導致產婦從廁所出來時跌倒。事情發生時夜班護士正在巡視其他病房。,60,發生跌倒的危險因素,跌倒,61,整改措施,1、在心理上、精神上給予產婦和家屬支持和撫慰，讓他們認識到因為產程中的消耗，產后普遍體虛，變更體位時容易頭暈跌倒，但并不是疾病表現，這樣一方面使其重視，另一方面消除其緊張情緒； 2、加強護理人員健康宣教能力的培訓； 3、改造衛生設施； 4、強化護理安全服務意識，讓科內所有護士對跌倒防范有足夠的重視，加強自我保護意識，避免不必要的醫療糾紛發生。,62,護理不良事件案例四猝死護理不良事件,實習護生在清晨測量血壓（電子血壓計）過程中結果顯示“E”，告知患者家屬，待患者清醒后再行測量。當實習護生為其他患者操作完成返回再行測量時，發現患者面色不對，緊急通知帶教老師，當老師到達現場時，患者生命體征消失，雖經過全力搶救，仍沒能挽留患者生命。 導致患者家屬投訴、索賠。,63,存在的問題,1、管理者角度。 2、猝死應急處理角度。 3、護理教學角度。 4、帶教能力角度。 5、護士、護生的核心能力角度。,64,原因分析,1、管理者角度。 （1）實習生進科是否對其進行入科測驗； （2）帶教老師是否有承擔教學的能力，經過帶教培訓，是否勝任護生帶教。 （3）護理教學的規章、制度、流程是否健全，是否真正落到實處。 （4）是否通過教學評估，對帶教老師的能力、責任進行評價。 （5）管理者是否對護理帶教進行過認真的檢查。,65,原因分析,2、猝死應急處理角度。 （1）是否建立健全應急處理預案，進行過培訓沒有。 （2）是否對帶教老師、護生進行過這方面的培訓測試、實際演練、檢查落實，效果如何，是否做過評價。 （3）各種搶救設施、物品是否能夠到位、應急。,66,原因分析,3、護理教學角度。 （1）護生進科后的評價是否落實，評價后對缺如的內容是否進行過充電。 （2）本科室的教學能力和帶教老師是否得到充電。,67,原因分析,4、帶教能力角度。 （1）帶教老師定期進行評估、培訓、檢查，對檢查中發現的問題，是否對存在的問題及時進行整改。 （2）帶教老師是否對自己有一個準確的評估，能否勝任護生帶教，能力欠缺的是否進行及時的充電。,68,原因分析,5、護士、護生的核心能力角度。,69,護士核心能力培養,護士核心能力是護理專業的焦點問題，是護理質量控制的中心問題，它的重要性超過了護士條例和執業考試所規定的范疇。 護士核心能力包括評估和干預、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領導才能、教育能力和知識綜合能力。,70,小結,1、管理者：醫院、科室、教學秘書、帶教老師，在護生教學、帶教制度、流程、能力等方面，是否進行過相應的培訓、考核、檢查，崗位職責是否落實，如果不到位，做的不好，怎么辦？類似的問題還能再發生嗎？ 2、實習護生：是否能夠認真執行各項規章制度、流程、考核，是否認真參加想過的培訓、考核，關鍵是能否落到實處！ 3、帶教老師：能否認真擔負帶教老師的職責，對護生是否做到放手不放眼，自身能力是否得到充電！,71,護理不良事件案例五誰漏了患者的藥？,2012年3月2日，12：30連班護士為患者更換液體，換上標簽上有NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約4小時后，當另一護士準備加下一組藥液時，發現5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即匯報護士長，檢查發現正在滴注的液體標簽做了標記，加藥者、核對者均未簽名，此時發現5-FU1000mg未加入液體 ，隨向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。,72,護理不良事件案例六張冠李戴要不得,2012年2月5日下午值班護士對06床與09床床位互換，僅將服藥單的床號更改至新床位，而口服藥袋未更改床號，2月6日晨，夜班護士將06床口服藥拜新同30mg發給09床錯服。,73,缺乏有效觀察 盲目執行醫囑,糖尿病病人三餐前注射胰島素 某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰島素控制血糖，病人在未正常進食的情況下，護士照常按時為病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經過及時搶救，才轉危為安。,74,缺乏有效觀察 盲目執行醫囑,75,發生在我們身邊的護理不良事件外用藥誤當口服藥,患者于2014年08月02日在我院進行手術治療，08月06日醫生開黏膜消毒劑“苯扎氯銨溶液”予患者外用，苯扎氯銨溶液”新藥包裝像止咳藥，護士交待實習生發藥，實習生發藥時沒聽清楚，也沒有再問老師，當口服藥發給病人，病人喝了一口，無特殊不適，后經患者女兒發現，家屬提出異議，患者家屬要求：院方給予賠禮道歉；出具相關證明，證明以后如有不適經鑒定是該藥引起的不適，由醫院負責；免去相應的住院費用。經調查，護士未嚴格執行查對制度，因交待實習生發藥不清楚，導致患者誤服藥液。 由于上述不足存在，我院在本次診療糾紛中負有全部責任。經多次協調，予以經濟賠償。,76,發生在我們身邊的護理不良事件更換過期藥品,患者入住我院，于12-29 12：10給予更換輸液復方氨基酸溶液，12：30患者家屬發現該復方氨基酸溶液有效期已過（有效期為2011.6.12-2013.6.12），當即通知責任護士，責任護士立即給予停止輸液，更換輸液器及藥液，測量生命體征，病情無變化，通知護士長及科主任，護士長立即到病房向家屬解釋溝通，但病人及家屬仍表示不滿，覺得輸入該過期藥液會對患者病情有影響，并將藥液封存，要求處理。經多次協商，予以經濟賠償。,77,發生在我們身邊的護理不良事件用錯藥,醫囑予以5%GS250ml+10%NacL7ml+10%KCL4ml 靜脈滴注，治療護士將5%GS250ml水貼在5%GS100ml水上，擺藥護士、加藥護士、更換補液實習護士均未查對出藥液錯誤，導致給病人更