嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉,創(chuàng)傷病人的特點(diǎn): 復(fù)雜、變化快,麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大 由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使病人生命，系統(tǒng)與器官代償功能消耗殆盡、生命垂危，對(duì)麻醉的耐受差 對(duì)麻醉要求高 技術(shù)、藥物、方法 早期外科治療 是挽救生命的唯一有效措施,對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估 術(shù)前采取相應(yīng)治療措施 選用病人能承受的麻醉術(shù)和麻醉藥 麻醉全程必要的監(jiān)測(cè)及其處理 積極防治術(shù)后并發(fā)癥,麻醉處理原則,第一節(jié) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 病人的病情評(píng)估與病情特點(diǎn),一、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估,（一）為什么要進(jìn)行評(píng)估？ 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人由于損傷、疼痛、出血、休克、酸中毒、感染等因素的刺激、誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)， 同時(shí)激活免疫和凝血等系統(tǒng)，引起機(jī)體代謝和器官功能的改變，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)，增加并發(fā)癥，可加重病情，甚至導(dǎo)致死亡。,1.根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)評(píng)估 1) 病情緊急；大出血，休克 2) 病情嚴(yán)重： 復(fù)合外傷（肝脾破裂、骨折） 重型腦傷 3) 病情復(fù)雜： 年齡、并存疾病、病史不詳,（二）如何評(píng)估？,1）ASA (American Society of Anesthetists) 分級(jí) 2） 閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型（GCS） 3） 創(chuàng)傷評(píng)分（TS） 4） CRAMS評(píng)分 5） 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評(píng)估,2. 評(píng)估方法,1) ASA評(píng)估分級(jí),級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。 0.06%-0.08%； 級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全 0.27%0.40%； 級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常活動(dòng) 1.82%-4.30%； 級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日常活動(dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅 7.80%-23.0%； 級(jí)：無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人 9.40%-50.7%； 級(jí)：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù),分級(jí) 標(biāo)準(zhǔn) 圍術(shù)期死亡率,2) 閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型 格拉斯哥昏迷記分法（GCS）： 進(jìn)行傷情分型是根據(jù)病人睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面的能力進(jìn)行記分 昏迷的標(biāo)準(zhǔn)： 昏迷記分法（GCS） 不能睜眼 輕型：13-15分，意識(shí)障礙6h（排除藥物， 酗酒等因素）,3）創(chuàng)傷評(píng)分（TS）,TS=A+B+C+D+E TS=14-16 存活 96% A（昏迷評(píng)分） TS=1-3 存活 96% B（呼吸頻率） TS 12 為重傷 C（呼吸困難） D（收縮血壓） E（毛細(xì)血管再充盈）,從生理學(xué)的角度來(lái)評(píng)價(jià)損傷嚴(yán)重性的數(shù)字分級(jí)方法。以估計(jì)傷員的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度。,4） CRAMS評(píng)分,C 循環(huán)(Circulation),R 呼吸(Respiration),A 胸腹部(Thorax and abdomen),M 運(yùn)動(dòng)(Motor),S 語(yǔ)言(Speak),總分 10 分,5）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評(píng)估,(1) 心臟功能估計(jì),已并存的肺部疾病、術(shù)后可能并發(fā)肺功能不全 對(duì)術(shù)前呼吸困難程度超過(guò)度者，有合并癥者， 警惕術(shù)后并發(fā)肺功能不全,(2）肺功能估計(jì),* 測(cè)胸腔周徑：令病人深吸氣和深呼 氣后分別測(cè)定胸腔周徑，兩周徑 之差4cm，提示無(wú)嚴(yán)重肺部疾病,* 吹火柴試驗(yàn) * 吹氣試驗(yàn),床旁測(cè)試方法,呼吸困難程度分級(jí),Prothrombin time,PT 顯著延長(zhǎng) Thrombin time,TT 顯著延長(zhǎng) Partial thromoplastin,PTT 顯著延長(zhǎng) Fibrinogen,Fg 顯著減少 Blood platelet count,BPC 顯著減少,(3） 肝功能估計(jì),提示彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和纖維旦白溶解，肝壞死，禁忌手術(shù)。,正常腎血流量為心排血量的1/4，嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、低血容量使腎血流量明顯減少腎過(guò)濾率減少30-50%，腎組織可發(fā)生廣泛缺血甚至血流灌注停止、發(fā)生急性腎功能衰竭，致患者無(wú)尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周圍血管灌注良好。,(4）腎功能估計(jì),腎功能損害程度分級(jí),嚴(yán)重創(chuàng)傷病人可因大失血導(dǎo)致低血容量甚至休克。對(duì)于失血量、失液量的估計(jì)以及補(bǔ)充血容量是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理的重點(diǎn)問(wèn)題之一,( 5）失血量的估計(jì),二 、 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn),1) 病情緊急；大出血，休克 2) 病情嚴(yán)重： 復(fù)合外傷（肝脾破裂、骨折） 重型腦傷 3) 病情復(fù)雜： 年齡、并存疾病、病史不詳 4) 疼痛劇烈 5) 飽胃： 25%吸入性肺炎,第二節(jié) 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn),嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn),5. 常伴脫水、酸中毒： 創(chuàng)傷失血、等張脫水缺氧酸中毒 器官功能異常，機(jī)體代償能力下降 6. 需支持循環(huán)功能： 補(bǔ)代血漿、全血，血管活性藥,1. 對(duì)麻醉藥物耐受性差： 全麻藥對(duì)器官的抑制作用 2. 病人配合麻醉難： 疼痛、情緒、體位,3. 難以避免的嘔吐誤吸： 飽胃 4. 麻醉藥作用時(shí)間延長(zhǎng)： 循環(huán)、肝腎功能受損,第三節(jié) 麻醉前急救及治療,1.確保氣道通暢及供氧: 低氧血癥、頸椎外傷、深度昏迷 2.確保靜脈通暢及迅速補(bǔ)充血容量： 代血漿、全血，血管活性藥,短時(shí)、迅速評(píng)估傷情，果斷采取有效措施,5. 監(jiān)測(cè)：基本生命體征，凝血功能，有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 有利于維護(hù)生命器官功能 保障麻醉安全,3.糾正代謝性酸中毒：創(chuàng)傷失血缺氧酸中毒 循環(huán)功能受損,4.解除疼痛：減輕由疼痛引起一系列的不良反應(yīng) 保護(hù)機(jī)體功能，有利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù),一、麻醉方法,第四節(jié) 麻醉處理原則,1.部位麻醉 ： 1）局部麻醉 2）神經(jīng)阻滯麻醉 2.椎管內(nèi)麻醉 3.全身麻醉,1) 安氟醚 (Enflurane) 強(qiáng)效，化學(xué)性能穩(wěn)定 心血管抑制較輕、心功能維持較穩(wěn)定 肝腎功能影響輕微 對(duì)血糖無(wú)影響 肌肉松弛好,二、 麻醉藥物,1. 吸入麻醉藥,2) 異氟醚(Isoflurane) 安氟醚的化學(xué)異構(gòu)體，麻醉性能相似, 麻醉作用強(qiáng) ， 副作用較安氟醚少 誘導(dǎo)及蘇醒平穩(wěn)，迅速 適用于低血容量休克的麻醉選擇 3）氧化壓氮靜吸復(fù)合麻醉,2. 常用靜脈麻醉藥,硫噴妥鈉 (thiopental ) 巴比妥類靜脈麻醉藥，具有起效快 維持時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn) 可直接抑制心肌及擴(kuò)張外周 血管使血壓下降 副作用：使迷走神經(jīng)興奮，一般不 適用于創(chuàng)傷病人的麻醉,2) 氯胺酮 （Ketamine） 氯胺酮是唯一可產(chǎn)生較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥，心 奮循環(huán)主要是通過(guò)興奮交感神經(jīng)，促使鈣離子內(nèi) 流，使內(nèi)源性兒茶酚胺增多, BP和HR升高,由于其 對(duì)心肌的負(fù)性肌力作用，對(duì)低血容量 休克的病人，可發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)抑制，應(yīng)慎重使用,是一種長(zhǎng)效類靜脈全麻藥，有鎮(zhèn) 靜和催眠作用，無(wú)鎮(zhèn)痛作用； 對(duì)腦血流無(wú)影響，不增加顱內(nèi)壓 可輕度興奮循環(huán)，使血壓升高，常有心率減慢,無(wú)明顯呼吸抑制 適用于低血容量休克病人的麻醉選擇,3) 羥丁酸納 (r-OH),依托咪酯屬非巴比妥類靜脈麻醉藥 其麻醉性能強(qiáng)，起效快，作用時(shí)間短 對(duì)循環(huán)功能影響輕微，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 使周圍血管及冠狀血管阻力明顯下降 CI增加，對(duì)肝腎無(wú)毒性 適用于低血容量、心功較差病人；可 用于休克病人的麻醉選擇,4) 依托咪酯 (etomidate),是臨床上應(yīng)用最為廣泛的靜脈麻醉藥 它注射后起效快，作用時(shí)間短，有一定的 心血管抑制作用，使血壓降低，心率減慢 其最大優(yōu)點(diǎn)是降低CBF、ICP及CMRO2 與芬太尼合用心功能影響輕微,5) 異丙酚 ( Propofol ),強(qiáng)效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，不影響容量 血管與靜脈回流 不抑制心肌收力縮，對(duì)心血管影響輕微， 適用于創(chuàng)傷和休克病人的麻醉 抑制應(yīng)激反應(yīng)：廣泛用于心血管麻醉,6) 芬太尼 (fentanyl),強(qiáng)效鎮(zhèn)靜催眠藥，刺激性小 作用時(shí)間短,效能強(qiáng) 對(duì)呼吸和循環(huán)功能抑制輕微 適用于創(chuàng)傷休克病人的麻醉,7) 咪唑安定 (midazolam),第三節(jié) 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉方法,一、麻醉方法,2. 椎管內(nèi)麻醉 (Intrathecalanesthesia),1.部位麻醉 ： 1）局部麻醉 2）神經(jīng)阻滯麻醉,吸入全身麻醉 (Inhalation anesthesia) 靜脈全身麻醉 (Intravenous anesthesia),3. 全身麻醉 (General anesthesia),3. 全身麻醉 (General anesthesia) 1) 全麻誘導(dǎo)( Induction of anesthesia),創(chuàng)傷病人多為飽胃 常發(fā)生呼吸道梗阻,必須防止胃內(nèi)容物返流致誤吸,措施： * 麻醉前放置較粗胃管吸引 * H2受體阻滯藥的應(yīng)用 * 清醒氣管插管,2) 全麻維持(Maintainence) 休克病人全麻藥用量宜少，為減輕 麻醉對(duì)機(jī)體的不良影響，宜采用復(fù)合 麻醉以避免術(shù)后并發(fā)癥,創(chuàng)傷休克病人的麻醉方法必須掌握多種麻 醉藥復(fù)合的原則，以減輕機(jī)體對(duì)麻醉的負(fù)擔(dān) 常用的復(fù)合麻醉有：* 靜脈復(fù)合麻醉 * 靜脈吸入復(fù)合麻醉 常用的復(fù)合配方：鎮(zhèn)靜/痛藥+麻醉藥+肌松藥,肌肉松弛藥(muscle relaxants)是骨骼肌肌松弛藥，它本身既無(wú)鎮(zhèn)痛效能，又無(wú)意識(shí)或感覺(jué)消失等麻醉作用，是復(fù)合麻醉的必需用藥,二、肌肉松弛藥的應(yīng)用,1. 在創(chuàng)傷麻醉中采用肌松藥復(fù)合麻醉，可減少麻醉藥劑量及避免深麻醉，減輕全麻藥對(duì)呼吸循環(huán)的影響 肌松藥的復(fù)合應(yīng)用，使手術(shù)區(qū)暴露良好，為手術(shù)操作創(chuàng)造良好的條件；為此手術(shù)操作順利，縮短了搶救過(guò)程，提高了救治率,缺點(diǎn)：可增加胃內(nèi)壓,即增加反流誤吸危險(xiǎn)； 嚴(yán)重顱腦、廣泛軟組織損傷、燒傷患者可使 血鉀升高導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常； 休克病人的誘導(dǎo)和麻醉維持應(yīng)小劑量使用,2. 去極化肌松藥 以琥珀膽堿為代表，有起效快，作用 時(shí)間短，肌松效果好等優(yōu)點(diǎn),不阻斷交感神經(jīng)節(jié)，不釋放組織胺，對(duì) 心血管影響輕微，創(chuàng)傷休克病人的麻醉誘導(dǎo) 和麻醉維持均可選用。 常用的非去極化肌松藥有維庫(kù)溴銨、 阿曲庫(kù)銨，泮庫(kù)溴銨等,3. 非去極化肌松藥 (Nondepolarizing muscle relaxants),三、麻醉監(jiān)測(cè),(Anesthesia monitoring),監(jiān)測(cè)的目的：對(duì)病情作出正確估計(jì)和判斷 常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目： 1. 循環(huán)：BP、HR、ECG、MAP、CVP,2. 呼吸： SpO2、PEtCO2、TV、MV 、f,3.顏色： 皮膚、甲床、粘膜 4.體溫,6. 尿量監(jiān)測(cè) 尿量每小時(shí)20ml，若低于20ml， 提示血容量不足或腎功能不全早期 尿顏色,5. 動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè) 了解通氣、氧合、酸堿平衡、 電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積、HB,低血壓 低氧血癥處理,四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理,1. 循環(huán)管理：做到以四點(diǎn)； 1) 維持良好的血壓水平 2) 控制心律失常,3) 支持心泵功能 4) 改善微循環(huán),1.)維持有效的血容量及良好的血壓水平 表現(xiàn)在體溫、尿量、血?dú)饧半娊橘|(zhì)正常或大致正常 補(bǔ)充血容量 酌量使用血管收縮藥，維持血壓,4.) 改善微循環(huán), 采用適量的阻滯劑（補(bǔ)足 容量）、東莨菪堿、腎上腺皮質(zhì)激素等 ECG: 監(jiān)測(cè)處理心律失常,2. ) 控制:充分供氧, 控制心律失常,3.) 支持:心肌保護(hù),支持心泵功能: 缺血性心肌損害 藥物、維護(hù)心泵功能,臨床觀察：呼吸淺快、 呼吸困難,2. 呼吸管理,缺氧（胸部傷、顱腦損傷） 血容量嚴(yán)重不足 1）SPO2監(jiān)測(cè) 2）PetCO2監(jiān)測(cè) 3) 氣道阻力監(jiān)測(cè),術(shù)中SpO2、PetCO2監(jiān)測(cè)，并維持PetCO2 35-45mmHg，維持通氣 / 血流正常 血?dú)夥治鲋抵委?3）處理： 維持呼吸：氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣、全麻， 有肺及支氣管損傷患者更重要,第四節(jié) 幾種常見(jiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人 的麻醉處理,一、 胸部創(chuàng)傷病人,胸部損傷 (Chest trauma)： 閉合性損傷 開(kāi)放性損傷,1. 主要癥狀及體征： *胸痛 肋骨、胸膜 *呼吸困難 損傷、疼痛、氣管破裂 *大出血 血管、心臟、肺實(shí)質(zhì)損傷,2. 麻醉處理 總的原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能,1） 麻醉誘導(dǎo),有血?dú)庑卣呗樽砬氨仨氈瞄]式胸腔引流 在BP、HR、ECG、SpO2監(jiān)測(cè)下 靜脈緩慢注入麻醉誘導(dǎo)藥 注意誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免嗆咳,氣管插管全身麻醉（復(fù)合麻醉） 采用對(duì)呼吸、循環(huán)抑制輕微的麻醉藥 大出血，休克：輸血補(bǔ)液，血管活性藥 肺實(shí)質(zhì)損傷，心臟挫傷：限制輸血輸液量,2） 麻醉維持,維護(hù)呼吸功能；胸腦復(fù)合傷、低氧血癥 良好的肌松作用：復(fù)合麻醉 機(jī)械通氣控制呼吸 ： 適當(dāng)?shù)腡V、MV 肺保護(hù) 監(jiān)測(cè)SpO2 、PetCO2、血?dú)夥治?二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理 腹部損傷(Abdominal injury) 分為開(kāi)放性或閉合性損傷：肝、脾、腸 1. 臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重時(shí)患者面色蒼白，脈搏加快 細(xì)弱、脈壓變窄，血壓下降甚至休克,2. 麻醉處理原則： 麻醉誘導(dǎo)及維持基本同 胸科 創(chuàng)傷病人的麻醉處理 預(yù)防和治療感染性休克 防治多器官功能不全,三、擠壓綜合征病人的麻醉處理 四肢或軀干嚴(yán)重創(chuàng)傷合并擠壓綜合 征，是肌肉長(zhǎng)時(shí)間受壓，壞死組織釋放毒 素，引起全身中毒癥狀和臟器功能不全,臨床表現(xiàn)： 貧血、酸中毒、高血鉀癥、氮質(zhì)血癥 麻醉處理應(yīng)極為謹(jǐn)慎,麻醉處理基本原則：不影響腎功能 * 麻醉誘導(dǎo)：基本同胸科 * 嚴(yán)重創(chuàng)傷不存在休克：硬 膜外 * 多發(fā)傷伴休克：復(fù)合全麻 * 感染性休克的防治 * 腎功能不全的防治 * 水、電解質(zhì)平衡處理,特殊處理： 1）補(bǔ)充血容量，適當(dāng)成份輸血，