新型農村合作醫療宣傳欄一、人均籌資標準 2011年，參合農民人均籌資水平達到230元/人年，其中，各級財政對參合農民補助標準提高到200元/人年（中央財政補助124元/人年，地方財政補助76元/人年），參合農民個人繳費30元/人年。 二、住院補償方案 （一）參合農民在定點醫療機構住院，符合新型農村合作醫療補償范圍的醫療費用，按以下標準予以補償：就診醫療機構起付線（元）補償比例（%）封頂線本縣鄉鎮級定點醫療機構10085每人每年住院累計最高補償限額為70000元本縣縣級定點醫療機構20075省內市級定點醫療機構60045省級及省外定點醫療機構70040其他非定點醫療機構（指縣外非定點公立醫療機構）80035 在市級及以上定點醫療機構及縣外其他非定點醫療機構實際發生的住院醫療費用，扣除起付線和不予報銷的項目，其余全部列入補償范圍。以下服務項目所發生的醫療費用新型農村合作醫療不予報銷： 1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預防、保健項目；各種醫療咨詢、醫療鑒定；戒煙、食療、性病、戒毒等。 2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。 3、近視眼矯形術；氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。 4、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。 5、就（轉）診交通費；空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費；膳食費；文娛活動費以及其它特需生活服務費用。 6、違法、犯罪、打架、斗毆、自殺、自殘、酗酒搶救、工傷、交通事故(經當地交通部門出具事故認定書證明肇事方逃逸或無第三方責任人承擔責任的除外)、醫療事故以及其它責任事故引發的診療。 （二）為了完善醫療救助制度，讓困難群體享受關愛，對患重大疾病的參合農民可按下列標準享受“大病特補”： 1、住院總費用在2萬元5萬元的，超出2萬元部分在原有報銷比例的基礎上提高10%予以補助。 2、住院總費用在5萬元以上的，超出5萬元部分在原有報銷比例的基礎上提高20%予以補助。 （三）國家基本藥物目錄內的藥物報銷比例在非基本藥物基礎上提高5%。 （四）參合農民在縣內定點醫療機構住院產生的新農合可報銷范圍內中醫藥費用（含中成藥）在原補償比例基礎上提高15%進行補償。 （五）對已參加新農合的民政資助對象，包括農村五保戶；低保戶；精退人員；重點優撫對象，即指710級殘疾軍人，在鄉老復員軍人（1954年10月30日前入伍的），三屬：烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬，帶病回鄉退伍軍人，參戰參試退役人員）在原補償比例基礎上提高10%進行補償。 （六）對已參加新農合的農村建卡絕對貧困戶、各類殘疾中的級和級殘疾人在原補償比例基礎上提高10%進行補償。 （七）參合農民享受新農合規定的各種特殊補償政策后的補償總額不得超過實際住院總費用。對已參加新農合的民政資助對象和農村建卡絕對貧困戶、各類殘疾中的級和級殘疾人身份有重復的，只能享受一次提高10%的補償政策。 （八）一次性手術用特殊材料（包括心臟起搏器、人工瓣膜、人工關節、各種支架、各種吻合器、各種導管、埋植式給藥裝置、體內置放材料），報銷限額3000元（一種或幾種特殊材料合計數）。 （九）住院補償其他有關規定： 1、參合農民急診在門診檢查后隨即住院，當日門診檢查和治療費用可納入統籌基金補償范圍。 2、在住院期間因病情需要到上級醫院進行疾病所必需的檢查后又返回住院的，其發生的檢查費用按檢查醫院級別對應的住院補償比例計算。 3、農村孕產婦在取得母嬰保健執業許可規定范圍內的定點醫療保健機構住院分娩，應先執行國家專項補助，剩余的醫藥費再按新農合規定給予補償：剩余費用不足200元的按實報銷，超過200元的順產定額報銷 200元，一般剖宮產定額報銷400元；產科并發癥和病理產科先執行國家專項補助后剩余的醫藥費按住院比例報銷。 4、當年出生嬰兒可隨參合母親在母親參合地享受新農合各項補償政策，其住院補償只包括住院、診療、藥品、檢查等基本醫療費用，不包括生活及預防保健類的其他費用。享受時間從出生日起至當年12月31日止；下年度應以家庭成員身份參加新農合并繳納個人繳費，方可繼續享受新農合補償政策。 三、規范住院補償行為 （一）既參加新農合又參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、農民務工醫療保險、大學生醫療保險等基本醫療保險的參合農民，住院治療只能選擇一個險種予以報銷。 （二）既參加新農合又參加商業保險的參合農民，住院醫療費用可以先在保險公司報銷，再按新農合相應比例報銷，但其報銷總額不得超過實際住院費用，參合農民需提供保險公司報銷憑據和保險公司簽字蓋章后的報銷聯發票復印件。 （三）外傷參合農民住院的補償規定： 1、凡是符合中華人民共和國工傷保險條例規定屬于工傷的，所產生的醫療費用，無論用人單位是否參加工傷保險，新農合均不予報賬。 2、所有外傷產生的醫療費用在報銷時均需向醫療機構提供證明材料。一般意外傷害需提供受傷當地村委會及鄉鎮人民政府或相關政府部門出具的證明材料；屬交通事故的需出具受傷當地交通主管部門的有效證明材料。外傷證明材料內容為：患者受傷的具體時間、地點、受傷原因、是否有第三方責任人、第三方責任人承擔的具體醫療費用數目等。 3、刑事案件受傷的，還應憑公安及司法機關出具的有效偵查、案件審理終結證明，方可按規定報銷。案件終結后，獲得民事賠償的，應扣除已報銷的醫療費用。 4、受傷的參合農民不得隱瞞受傷原因，相關部門出具的證明材料必須真實有效，一旦發現弄虛作假行為，將嚴肅處理，情節嚴重的將追究其相應的法律責任。 （四）參合農民在定點醫療機構住院治療期間，需要轉其他定點醫療機構治療的，由轉出定點醫療機構出具轉診手續經縣合管中心審批同意的，其起付線按最高級別醫院標準計算一次。四、門診補償方案 （一） 門診統籌補償 1、補償標準：普通門診費用補償不設起付線，補償范圍內門診費用補償比例縣級補償50%，鄉鎮級補償55%，村級補償60%。封頂線每人每年80元，家庭成員可共用。 2、補償辦法： （1）參合農民須持珙縣新型農村合作醫療證、身份證及戶口薄等有效證件在縣內定點醫療機構就診。 （2）縣內定點醫療機構為就診病人直接墊付規定補償資金，并在醫療證上進行登記。獲得補償的參合農民在就診定點醫療機構門診補償登記表上簽字并記錄住址和聯系電話號碼。 （3）村級定點醫療機構必須每月定期將門診補償登記表、處方、發票等資料交鄉鎮合管辦，鄉鎮合管辦初審和錄入新農合網絡后，于次月2日前匯總造冊報縣合管中心審核撥款。 （4）鄉鎮級、縣級定點醫療機構門診統籌資料錄入新農合網絡后于次月2日前匯總造冊報縣合管中心審核撥款。 3、門診統籌費用控制機制：對定點醫療機構控制門診費用，實行平均處方限額。月平均處方限額村級控制在50元，鄉鎮級控制在60元，縣級控制在80元。 4、普通門診補償就診范圍：只限于本縣內定點的縣、鄉、村三級定點醫療機構。 （二）特殊門診慢性病補償：根據慢性病治療補償的相關規定，對以下十一類慢性病的門診治療納入門診基金報銷，補償比例為70%，每人每年累計最高補償限額為：惡性腫瘤病人的補充化療及晚期治療、腎功能衰竭透析治療病人為7000元，其他病人為1500元。 1、惡性腫瘤病人的補充化療及晚期治療（包括慢性白血病）。 2、慢性腎臟疾病（包括腎功能衰竭、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、紫癜性腎炎）。 3、高血壓病及其并發癥。 4、糖尿病。 5、肝硬化晚期（失代償期）。 6、慢性肺源性心臟病。 7、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。 8、風濕性心臟病 9、精神疾病患者。 10、骨性關節炎。 11、經二級乙等以上醫療機構確診的個別少見特殊病種（包括再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、地中海貧血、類風濕性關節炎）。參合農民持珙縣新農合特殊門診慢性病就醫證，在縣內縣、鄉級定點醫療機構就診即醫即報，在縣外二級乙等及以上公立醫院就診的先自行墊付費用后回戶籍所在地鄉鎮衛生院報銷。特殊門診慢性病補償申報審批程序： （1）參合農民到縣內二級乙等以上醫療機構進行體檢鑒定，由首診專家檢查確診后，填寫珙縣新型農村合作醫療門診慢性病申報審批表（管理辦法細則和表格見醫保科共享文檔），并簽署意見。 （2）“醫院意見”欄由各指定機構中的分管副院長、業務副院長或醫務科科長簽字生效，醫保科蓋章。 （3）珙縣新型農村合作醫療門診慢性病申報審批表一式兩份，一份醫保科留底，一份由病人交縣合管中心審批，并辦理“慢病門診醫療證”，以后憑證報銷。 3、補償辦法：參合農民持本人身份證、新農合醫療證、珙縣新農合慢性病門診醫療證就診，繳費當時即可按規定報賬。五、就醫流程 （一）門診流程 1、參合農民持新農合醫療證就診，證件信息與網上參合信息吻合，其門診費用可實行網絡直接報賬。 2、“新農合結算窗口”工作人員在新農合網上輸入報賬信息，并記入“珙縣新型農村合作醫療門診補償登記表”內，患方在“補償人簽名”欄簽上姓名，同時窗口人員將本次金額記入珙合醫療證相應欄內。 （二）入院流程我院新農合報賬政策與珙縣縣級醫療機構一樣，住院起付金額（即門檻費）200元，報銷比例75%，最高報銷限額7萬元/人.年。 1、參合農民出具本人參合家庭新農合醫療證、本人身份證（或戶口薄），診治醫師認真核實身份，開具入院證到住院處（住院大樓底樓）辦理入院手續，并繳納預交金。 2、住院處工作人員核對證件信息是否與新農合網上信息一致，如姓名、性別、身份證號、個人編碼、家庭住址、家庭成員等，遇不一致的即時告知患方到相關部門更正。即：巡場鎮的參合農民持證到巡場鎮合管辦更正；其他鄉鎮的可持證到珙縣合管中心（珙縣衛生局三樓）更正。 3、因急診住院當時未帶證件者，須將確切的身份證（或戶口）姓名、戶籍地址、家庭其他人員姓名等情況，詳細告知醫師和住院手續辦理人員，以在新農合網上查詢后正確辦理住院手續，并于3日內帶來證件交住院處核對信息。 4、住院后，所住科室進一步核實身份，驗新農合醫療證、戶口薄、身份證（未成年人除外）原件，收復印件；系外傷且符合報銷規定者到村委會出具外傷證明，且需鄉鎮合管辦審批簽字并加鮮章。 5、住院過程中，若因病情需要必須使用珙縣新型農村合作醫療用藥目錄范圍以外藥品及其他自費項目，診治醫生告知征得同意，并簽知情同意書。 6、新生兒出生當年患病住院的，其父母可持出生證及母親參合證到相關部門辦理新生兒免費入網和報賬手續。即：巡場鎮的參合農民持證到巡場鎮政府合管辦辦理；其他鄉鎮的可持證到珙縣合管中心（珙縣衛生局三樓）辦理。 （三）出院流程 1、病房通知出院當日，若醫師開有出院帶藥，科室（或患方）須先持藥品處方到住院藥房劃價記賬。 2、醫生開具出院證并完善醫囑及各項記錄，住院處完善各項數據最終輸入，新農合辦審核，等待結賬。 3、結賬時患方先到住院費用結算處完清現金結賬手續，再持發票到“新農合結算窗口”辦理住院費用補償手續，并按規定在補償表上簽署姓名及聯系電話。 4、出院結算，原則上當日完清結算和補償手續。特殊情況不能即時結算和補償（如證件不齊或信息不符或網絡故障等），住院處必須在當日辦成“出院待補償”狀態，患方須在出院后2周內到醫院辦理出院結算，超過14天將影響到新農合的正常結算或視為自動放棄新農合補償。 5、完清結算手續后，歸還新農合醫療證，患方妥善保存票據、出院證等。 6、住院處結算經辦人員隨時清理“出院待補償”信息，超過14天未結賬者，通知醫保科向合管中心申請清除。溫馨提示： 若醫療證、身份證或戶口本上姓名、身份證號碼等信息有誤時，請患方及時持證到相關部門辦理更正，否則出院結算時將影響到費用的