阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的診治指南,（2011年修訂版）,2019,-,1,2,前言,2002年制定的“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南”（以下簡稱指南草案）有效地規范和促進了我國睡眠呼吸障疾病的臨床和科研工作 ，近年來隨著對OSAHS病理生理、臨床研究和流行病學調查的不斷深 深入診治新技術的涌現和國際新標準的制定，修訂原診斷標準中尚不完善的部分，制定既能與國際標準接軌，又符合我國國情的OSAHS診治新指南已勢在必行。根據反復討論和廣泛征求各地專家的意見，現對2002年制訂的指南草案進行必要的修改以適應新的形勢要求 ，進一步規范OSAHS臨床診治工作。,2019,-,OSAHS相關術語定義,包括13個相關術語 1、睡眠呼吸暫停（SA）：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降90），持續時間10s。 2、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現呼吸暫停，但是中樞神經系統呼吸驅動功能正常，繼續發出呼吸運動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在 。 3、中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）：指口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失。是由中樞神經系統功能失常引起，中樞神經不能發出有效的指令，呼吸運動消失，口鼻氣流停止 。 4、混合性睡眠呼吸暫停（MSA）：是指次呼吸暫停過程中，開始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失，數秒或數十秒后出現胸腹式呼吸運動，仍無口鼻氣流。即在次呼吸暫停過程中，先出現中樞性呼吸暫停，后出現阻塞性呼吸暫停 。,2019,-,3,4,OSAHS相關術語定義,5、低通氣（hypopnea）：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低30并伴aO2下降4，持續時間10；或者是口鼻氣流較基線水平降低50并伴aO2下降，持續時間10s。 6、呼吸相關覺醒反應：睡眠過程中由于呼吸障礙導致的覺醒，可以是較長的覺醒而使睡眠總時間縮短，也可以是頻繁而短暫的微覺醒；雖然目前尚未將其計入總的醒覺時間，但頻繁微覺醒可導致白天嗜睡加重。 7、微覺醒：NREM睡眠過程中持續3s以上的腦電頻率改變，包括波、波和（或）頻率16z腦電波（但不包括紡錘波） 8、睡眠片斷：反復醒覺導致的睡眠不連續。,2019,-,5,OSAHS相關術語定義,9、呼吸努力相關微覺醒（RERA）：未達到呼吸暫停或低通氣標準，但有時間 的異常呼吸努力并伴有相關微覺醒。當出現睡眠片段時，仍然具有臨床意義。 10、呼吸暫停低通氣指數（AHI）：平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數之和。 11、呼吸紊亂指數（RDI）：平均每小時呼吸暫停、低通氣和RERA事件的次數之和。 12、OSAHS：每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作30次以上，或AHI次h，如有條件以RDI為準。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀 。 13、復雜性睡眠呼吸暫停綜合征：OSAHS患者經過CPAP滴定后，阻塞型呼吸事件清除同時殘余的中樞性呼吸暫停指數次，或以潮式呼吸（CSR）為主。,2019,-,6,主要危險因素,、肥胖：體重超過標準體重的20或以上，體重指數25kg/m2。 、年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩定。 3、性別：生育期內男性患病率明顯高于女性。 4、上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等）、以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。 5、OSAHS的家族史. 6、長期大量飲酒和（或）服用鎮靜催眠類或肌肉松弛類藥物。 7、長期吸煙 。 8、其他相關疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經肌肉疾病等。,2019,-,臨床特點,夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規律，呼吸及睡眠節律紊亂，反復出現呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴重者可出現心理、智力、行為異常；并可能合并高血壓、冠心病、心律失常特別是以慢一快心律失常為主、肺源性心臟病、腦卒中、型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進行性體重增加。,2019,-,7,體檢及常規檢查項目,1、身高、體重，體重指數體重（kg）身高2(m2）。 、體格檢查：包括血壓（睡前和醒后血壓）、頸圍、評定頜面形態，重點觀察有無下頜后縮、下頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度，舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經系統檢查等。 3、血細胞計數，特別是紅細胞計數、紅細胞壓積(HCT）、紅細胞平均體積(MCV）、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)。 4、動脈血氣分析（必要時）。 5、肺功能檢查（必要時）。,2019,-,8,體檢及常規檢查項目,6、線頭影測量（包括咽喉部測量）及線胸片（必要時）。 7、心電圖 。 8、病因或高危因素的常規檢查 9、可能發生的合并癥的相應檢查 10、部分患者應檢查甲狀腺功能 。,2019,-,9,主要實驗室檢測方法,一、多導睡眠圖檢測（PSG）： 1、整夜PSG監測：是診斷OSAHS的標準手段；包括腦電圖、二導眼電圖（EOG）、下頜頦肌電圖(EMG)、心電圖；口、鼻呼吸氣流和胸腹呼吸運動；血氧飽和度；體位；鼾聲；脛前肌肌電圖等，正規監測一般需要整夜不少于7h的睡眠，其適應證為: (1)臨床上懷疑為OSAHS者； （2）臨床上其他癥狀體征支持患OSAHS ，如難以解釋的白天嗜睡或疲勞； （3）難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥； （4）疑有肥胖低通氣綜合征； （5）、高血壓尤其是難治性高血壓； （6）原因不明的心律失常、夜間心絞痛； （7）慢性心功能不全；,2019,-,10,（8）頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗； （9）腦卒中、癲癇、老年癡呆及認知功能障礙； （10）性功能障礙； （11）晨起口干或頑固性慢性干咳。 （12）監測患者夜問睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據 。 （13）評價各種治療手段對OSAHS的治療效果 。 （14）診斷其他睡眠障礙性疾患。,2019,-,11,主要實驗室檢測方法,2、夜間分段PSG監測：在同一天晚上的前24h進行PSG監測，之后進行的持續氣道正壓(CPAP)通氣壓力調定。其優點在于可以減少檢查和治療費用，只推薦在以下情況采用: 1、中度以上OSAHS，反復出現持續時間較長的睡眠呼吸暫停或重度低通氣，伴有嚴重的低氧血癥； 、因睡眠后期快動眼相（REM）睡眠增多，CPAP壓力調定的時間應3； 、當患者處于平臥位時，CPAP壓力可完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件，應進行整夜PSG監測并另選整夜時間進行CPAP壓力調定。,2019,-,12,主要實驗室檢測方法,3、午間小睡的PSG監測：對于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有24的睡眠時間（包括REM和NREM睡眠）才能滿足診斷OSAHS的需要，因此存在一定的失敗率和假陰性結果。,2019,-,13,主要實驗室檢測方法,二、初篩診斷儀檢查： 多采用便攜式，如單純血氧飽和度監測、口鼻氣流血氧飽和度、口鼻氣流鼾聲血氧飽和度胸腹運動等，主要適用于基層患者或由于睡眠環境改變或導聯過多而不能在睡眠監測室進行檢查的一些輕癥患者，可用于初步篩查OSAHS患者，也可用于評價療效及隨訪 。,2019,-,14,主要實驗室檢測方法,三、嗜睡程度的評價 ： 1、嗜睡的主觀評價：主要有Epworth嗜睡量表(ESS)和斯坦福嗜睡量表(SSS),現多采用ESS嗜睡量表。 2、嗜睡的客觀評價：有條件可進行多次睡眠潛伏期試（MSLT）。通過讓患者白天進行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的檢查方法。每2h測試次，每次小睡持續30min，計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM睡眠出現的次數，睡眠潛伏時間5min者為嗜睡,510min可疑嗜睡，10min者為正常。,2019,-,15,診斷,1、診斷標準：主要根據病史、體征和PSG監測結果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡（ESS評分分）等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI次/h者可診斷OSAHS；對于日間嗜睡不明顯（ESS評分9分）者，AHI10次/h或AHI次/，存在認知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等項或項以上OSAHS合并癥也可確立診斷。 OSAHS病情分度：應當充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間SaO2等實驗室指標，根據AHI和夜間SaO2將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標準，夜間最低SaO2 作為參考（表）。,2019,-,16,成人OSAHA病情程度與呼吸暫停低通氣指數（AHI）和（或）低氧血癥程度判斷依據,程度 AHI（次/h) 輕度 515 中度 1530 重度 30 程度 最低SaO2（%） 輕度 8590 中度 8085 重度 80,2019,-,17,由于臨床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SaO2，降低程度并不平行，目前推薦以AHI為標準對OSAHS病情程度評判，注明低氧血癥情況 。 3、臨床診斷時應明確合并癥和并發癥的發生情況，OSAHS可能引起以下病變或問題 （1）引起或加重高血壓（夜間及晨起高血壓）； （2）冠心病、夜間心絞痛及心肌梗死； （3）夜間發生嚴重心律失常、室性早搏、心動過速、竇性停搏、竇房傳導阻滯及房室傳導阻滯； （4）型糖尿病及胰島素抵抗,2019,-,18,OSAHS可能引起的病變或問題,（5）夜間反復發作左心衰竭； （6）腦血栓、腦出血； （7）癲癇發作； （8）癡呆癥； （9）精神異常：焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視及幻聽； （10）肺動脈高壓、重疊綜合征及肺源性心臟?。?（11）呼吸衰竭； （12）夜間支氣管哮喘（簡稱哮喘）； （13）繼發性紅細胞增多及血液黏滯度增高； （14）遺尿； （15）性功能障礙：陽痿及性欲減退；,2019,-,19,OSAHS可能引起以下病變或問題,（16）胃食管反流； （17）神經衰弱； （18）妊娠高血壓或先兆子癇； （19）腎功能損害； （20）肝功能損害； （21）肥胖加重； （22）小兒發育延遲或智力低于同齡兒童正常水平； （23）重大交通事故。,2019,-,20,4、簡易診斷方法和標準：用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據病史、體檢、血氧飽和度監測等，其診斷標準如下： (1)至少具有2項主要危險因素；尤其是表現為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體度肥大，懸雍垂肥大，或甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或神經系統明顯異常； (2)中重度打鼾(打鼾程度的評價見附錄表2)、夜間呼吸不規律，或有屏氣和憋醒(觀察時間應不少于15min)； (3)夜間睡眠節律紊亂，特別是頻繁覺醒； (4)白天嗜睡(ESS評分9分)； (5)SaO：監測趨勢圖可見典型變化、ODI10次h； (6)引發1個或1個以上重要器官損害。 符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進一步進行PSG監測。,2019,-,21,鑒別診斷,、單純鼾癥：夜間有不同程度鼾癥，AHI次/，白天無癥狀。 2、上氣道阻力綜合征：夜間可出現不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力增高，但AHI5次/h，白天嗜睡或疲勞試驗性無創通氣治療有效支持診斷。 、肥胖低通氣綜合征 4、發作性睡病：主要臨床表現為難以控制的白天嗜睡、發作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病 。 5、不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動,2019,-,22,主要的治療方法,病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的基礎疾病，如應用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。 一般性治療：對OSAHS患者均應進行多方面的指導，包括（1）減肥、控制飲食和體重、適當運動；（2）戒酒、戒煙、慎用鎮靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物（3）側臥睡眠（4）適當抬高床頭（5）白天避免過度勞累。,2019,-,23,主要的治療方法,3、無創氣道正壓通氣治療：是成人OSAHS患者的首選治療方法。包括普通及智能型CPAP通氣和雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)，以CPAP最為常用，C02潴留明顯者建議使用BiPAP.,2019,-,24,主要的治療方法,適應證： （1）中、重度OSAHS患者（AHI15次）； （2）輕度OSAHS（AHI515次/h）患者但癥狀明顯（如白天嗜睡、認知障礙、抑郁等），合并或并發心腦血管疾病和糖尿病等； （3）經過其他治療（如UPPP手術、口腔矯正器等）后仍存在的OSA； （4）OSAHS合并COPD者，即“重疊綜合征； （5）OSAHS患者的圍手術期治療。,2019,-,25,主要的治療方法,以下情況應慎用： （1）胸部線或CT檢查發現肺大皰； （2）氣胸或縱隔氣腫； （3）血壓明顯降低（血壓低于 90/60Hg）或休克時； （4）急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩定者； （5）腦脊液漏、顱腦外傷或顱內積氣； （）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時； （）青光眼；,2019,-,26,主要的治療方法,CPAP壓力的調定：設定合適的CPAP壓力水平是保證療效的關鍵。理想的壓力水平是指能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時出現的呼吸暫停及打鼾所需的最低壓力水平，并保持整夜睡眠中的SaO2在正常水平(90)，并能為患者所接受。如用AutoCPAP進行壓力調定，選擇9095可信限的壓力水平。 (1)初始壓力的設定：可以從較低的壓力開始，如46cmH20(1cmH20=0098 kPa)，多數患者可以耐受。 (2)CPAP壓力人工調定：臨床觀察有鼾聲或呼吸不規律，或血氧監測有SaO2，下降、睡眠監測中發現呼吸暫停時，將CPAP壓力上調0510cm H2O；鼾聲或呼吸暫停消失，SaO2平穩后，保持CPAP壓力或下調0510 cmH2O觀察臨床情況及血氧監測，反復此過程以獲得最佳CPAP壓力。有條件的單位可應用自動調定壓力的CPAP(AutoCPAP)進行壓力調定。,2019,-,27,主要的治療方法,氣道正壓治療的療效體現： （1）睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SaO2正常。 （）白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂郁癥顯著好轉或消失。 （）相關并發癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。,2019,-,28,主要的治療方法,口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術或手術效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補充治療。 禁忌證：重度顳下頜關節炎或功能障礙，嚴重牙周病，嚴重牙列缺失者不宜使用。,2019,-,29,主要的治療方法,、外科治療：僅適合于手術確實可解除上氣道阻塞的患者，需嚴格掌握手術適應證，手術方式（略），如手術失敗，應使用CPAP治療。 5、藥物治療：目前尚無療效確切的藥物。 6、合并癥的治療：對于并發癥及合并癥應給予相應治療 。,2019,-,30,治療后的隨訪,1、病情總體隨訪：確診為OSAHS的患者如未接受積極的治療方法(如CPAP、口腔矯治器及外科手術等)，應注意病情的變化，特別是其家屬應注意患者夜間鼾聲的變化，有無憋氣及患者白天嗜睡的情況，鼾聲時斷時續或白天嗜睡加重均提示患者病情可能惡化或進展，應及時就診復查PSG，必要時采取積極的治療；已應用上述治療的患者參考以下的條目進行隨訪觀察。,2019,-,31,治療后的隨訪