常見結腸疾病的影像學診斷,寧波市第二醫院 徐重洋,結腸疾病的常用輔助診斷方法,1、結腸內窺鏡檢查 2、實驗室檢查 3、影像學檢查：,氣鋇雙重造影檢查,普通X線檢查,DSA、CT、MR檢查,超聲檢查,氣鋇雙重造影造影方法的歷史和發展,現代氣鋇雙對造影（double contrast radiography,DC)是60年代中期在日本開始應用，它將氣體（陰性造影劑）充盈膨脹后在X線上形成負性背景下，由少量高質量、高濃度鋇液（陽性造影劑）“描寫”出囊腔臟器內部各壁、線、面的全貌。可稱之為“全景式”檢查。,在鋇劑性能的改進的同時，雙對比造影技術和影像認識也有了迅速發展。隨著雙對比造影研究和雙對比造影質量的提高，現代雙對比造影質量已可與內鏡檢查同等水平，已成為胃腸道疾患診斷的首選方法。,優點,1、可早期發現細微病變：在清晰的 雙對比影像上可顯示結腸無名溝、小區這樣的 微小結構，使淋巴濾泡增生那樣的細微隆起病變的診斷成為可能。 2、影像極為清晰，由于雙對比造影有陰性造影劑的作為背景襯托，提高了對比度，使造影圖像更加清晰。 3、能夠較確切的判斷病變范圍。 4、能較準確的了解病變治療或緩解情況。 5、可縮短檢查時間。,結腸檢查前準備及其操作程序,造影前腸道清潔：一般不用清潔灌腸法，而是采用飲水、飲食控制，口服瀉藥等綜合方法，已達到腸道清潔的目的。 對于年老體弱者，可行清潔灌腸，于灌腸后1-2H再做檢查。 造影劑，要求流動性好，粘膜面附著性好，顆粒細而均勻，濃度（m/V）為6080，灌入量約350ml。,插入肛管，用適當的壓力注入鋇劑。 鋇劑灌至橫結腸脾曲段即可停止灌鋇。 緩慢注入空氣，透視下觀察氣量，待腸管基本充氣擴張，即可拔取肛管。注意：鋇劑到達右半結腸主要靠體位引導，單靠空氣壓力則可能使氣量過多，導致病人不能耐受；也可能由于壓力過大，鋇劑通過回盲瓣進入回腸，導致影像重疊，從而影響對疾病的診斷。 讓患者從右向左翻滾23周，使鋇劑充分涂于腸壁上，與氣體形成良好的對比。,觀察程序,常用體位：八相二十四位法 直腸仰臥位及俯臥位，直腸雙側位。4 乙狀結腸平臥雙斜位，立位。3 升結腸、橫結腸及降結腸仰、俯臥位。6 肝曲、脾曲平臥雙斜位伴臥雙斜位立位雙斜位。6 回盲部仰、俯臥位，雙斜位、立位。5 必要時可以加排空粘膜像 主要目的：觀察每段結腸的形態，要求盡量觀察到充盈像及雙對比像。,結腸疾病的分類,1.正常結腸 2.結腸炎性改變： 感染性腸炎 偽膜性腸炎 壞死性小腸結腸炎 克羅恩結腸炎 潰瘍性結腸炎 缺血性結腸炎 放射性結腸炎 其他結腸炎 3.結腸息肉 4.結腸癌 5.其他結腸腫瘤 6.憩室病,7.闌尾炎 8.腹膜假性黏液瘤 9.結腸黑變病 10.腸壁囊樣積氣癥 11.腸扭轉 12.腸套疊 13.先天性巨結腸癥 14.假性腸梗阻、慢性便秘和后天性巨結腸 15.干預后表現和異物,正常結腸大體解剖及血液供應,正常結腸的X線表現,正常結腸的X線表現,正常結腸的X線表現,正常結腸的X線表現,正常結腸的X線表現,正常結腸的X線表現,正常結腸的X線表現,正常結腸的X線表現,正常結腸的X線表現,正常結腸的X線表現,正常結腸的X線表現,結 腸 結 核,結腸結核,腸結核（Intesinal tuberculosis）大多繼發于肺結核。感染途徑有二：一是吞食了帶有結核桿菌的痰液和食物；另一是由淋巴或血行播散所致。少數病例可因腹腔內其它器官罹患結核而蔓延至腸管，如腸系膜淋巴結核、腹膜淋巴結核及子宮輸卵管結核等。腸結核通常見于小腸，但結腸也可受累。同小腸一樣，結腸結核也可表現為增生性、潰瘍性或混合性。,在我國，腸結核的發病率現已明顯下隆。其臨床癥狀常見有腹痛，多在下腹部，尤以右下腹，伴有腹瀉，或腹瀉與便秘交替發生；還有低熱、食欲減退，消瘦等癥狀。增殖型腸結核主要表現為非特異性右下腹到包塊，常常提示病變部位為盲腸；盲腸病變時常伴有回腸受累。影像學表現可以為非特異性而且易與克羅恩病混淆。,結腸結核X線表現,潰瘍型腸結核常累及見于回腸下段、回盲部，盲腸及升結腸。表現為 1.腸管痙攣收縮、張力增高、有激惹征象，粘膜皺襞紊亂。 2.回腸末端、盲腸及部分升結腸始終充盈不良或收縮成細線狀，而其上下腸管則充盈正常，此改變是激惹征象，又稱之為跳躍征。 3.當腸管充盈時，其腸管邊緣呈不規則鋸齒狀，病變段粘膜紋紊亂增粗，有時可見小龕影。 4.有時發現回盲部能擴張，無器質性狹窄，但該處粘膜紋紊亂。氣鋇雙對比檢查可發現小龕影。,增殖型結核好發于回腸末端，盲腸亦常有病變，主要表現為管腔狹窄及縮短變形。 1.單純性增殖結核，激惹征多不明顯，若伴有潰瘍時，則可有激惹征，表現為粘膜皺襞紊亂、增生，呈小息肉樣的充盈缺損。 2.由于粘膜下層及漿膜下纖維組織增生，腸壁增厚致腸管狹窄，重者可出現部分梗阻。回盲瓣受侵時，表現為增生肥厚，在盲腸的內側壁呈凹陷變形，影響小腸排空。,3.病變累及盲腸和升結腸時，可見管腔狹窄、縮短。粘膜皺襞紊亂增生，多數息肉樣充盈缺損，須與腸癌相鑒別，若病變侵及回盲瓣與回腸，則多考慮為結核。 4.鋇灌腸時上述征象仍存在伴有腸管粘連時，可見腸管排列紊亂。積聚一起，腸袢相互之間不易分開，并有壓痛。如有腹水，可見腸曲間距增寬，呈飄浮狀；腸曲亦可被腹水擠集于中腹部，而盆腔內常無腸曲。,結核性結腸炎，顯示中段結腸狹窄，邊界清楚，并有淺表潰瘍,增生性結腸結核累及升結腸,克 隆 氏 病,克隆氏病（Crohns disease）又稱局限性腸炎（Regional enteritis）是一種病因不明的非特異性炎癥，好發于回腸末段，其次為空腸及右側結腸，少數病例見于十二指腸、胃和食管。主要病變為腸管單發或多發性節段性肉芽腫病變，導致纖維化和腸腔狹窄。多見于成人。,病理：本病的早期病理為受累腸段粘膜下層炎癥水腫，X線表現為腸粘膜皺襞增粗、變平及消失，病變段長短不一，可有數cm至數10cm不等，形態較固定，蠕動亢進。病變發展引起腸壁增厚，粘膜面形成潰瘍及肉芽腫結節，潰瘍大多為縱形裂隙狀，較深的潰瘍可穿破腸壁形成瘺管及粘連。,X線表現： 1.受累腸段狹窄，蠕動消失，腸壁增厚，腸間距增寬，其近側腸管常有不同程度的擴張和蠕動增強。 2.病段腸管因潰瘍龕影，輪廓呈鋸齒狀或尖刺狀突起。 3.病段腸管因有肉芽組織增生，出現小息肉狀或卵石樣充盈缺損。如果病變附近腸管粘連，在檢查時推壓腸曲不能使其彼此分開。常并發膿腫、瘺管（內、外瘺）及腸梗阻等癥狀。,回腸末端狹窄，升結腸、橫結腸和降結腸可見大量的阿弗它潰瘍。,克隆氏病大體標本，顯示典型的鵝卵石樣外觀，匍行潰瘍。,腸結核與克隆氏病的線鑒別要點,潰瘍性結腸炎,潰瘍性結腸炎為一組原因不明的原發于結腸的慢性非特異性炎癥性疾患，其特點是侵犯結腸粘膜，以彌漫性潰瘍糜爛為主，累及結腸一部或全部。 臨床：發病以20-40歲多見，無明顯性別差異，起病緩慢，病程長，主要癥狀為腹瀉，血性粘液便，其次為腹痛，左下腹痛，排便后緩解。可伴隨其他消化道癥狀，納差，惡性，嘔吐，腹脹等等。此外還可以出現自身免疫反應狀態，如大關節炎，皮膚結節紅斑，口腔潰瘍等。,病理：病變早期粘膜充血，水腫，變厚，繼而形成多發細小膿腫，破潰后形成小潰瘍，可融合為大潰瘍。病變位于粘膜層，也可以深達粘膜下層。 急性重癥病例可侵及肌層及漿膜層。病變晚期由于腸壁肌層增生肥大及一定程度的 纖維化使結腸出現管壁增厚管腔狹窄，腸管變形，僵直縮短。可以并發頑固性出血或中毒性巨結腸。 病變早期好發于左半結腸，以后從左向右發展，侵及橫結腸。右半結腸甚至末段回盲（回流性腸炎）。 與克羅恩病不同，潰瘍性結腸炎的炎癥局限于粘膜。潰瘍很少超出粘膜下層，并且不會出現裂隙。,X線表現,結腸有刺激性痙攣，示鋇劑迅速由左側結腸流入橫結腸及升結腸。患處腸腔邊緣粗糙、結腸袋變淺或消失，粘膜皺襞紊亂或模糊不清，邊緣可見鋸齒狀不規則龕影。鋇氣雙重造影可顯示多數鋇點狀的龕影其間夾以大小不等的顆粒狀充盈缺損是為假息肉征，在假息肉較多的區域可呈現峰窩狀透光區。慢性晚期病例，腸壁增厚，腸管縮短，粘膜皺襞及結腸袋消失，腸腔變窄，腸管舒張及收縮均差，狀如皮管，稱硬管征。,X線表現,1.龕影： （1）淺表的小龕影-粘膜表面呈細顆粒狀，切線位見細小的刺狀影。 （2）中小龕影-正面見直徑23cm大小的粟粒狀鋇斑，側面觀見許多棘刺狀的龕影。 （3）大深的龕影-形態呈短管狀，不規則鋇斑，側面乳頭狀，窄口寬底的龕影。 三種在同一病例中可同時存在。 2. 假性息肉狀改變：結腸內出現彌漫性似蜂窩狀的充盈缺損，有的圓、有的呈杵狀 3.腸管變形：腸管呈向心性狹窄、變直不能擴張，結腸帶形態消失，腸管變短 三大征象可交替存在與同一病例,粘膜呈顆粒狀,橫結腸袋消失，粘膜呈顆粒狀,輕中度結腸炎的過度,結 腸 癌,結腸癌（Carcinoma of colon）是常見的消化道癌腫，由于轉移較晚，早期診斷，及時手術，療效較好。結腸癌好發生在直腸和乙狀結腸，約占70左右。其次是在盲腸、升結腸等處。常繼發于腸血吸蟲病、息肉和潰瘍性結腸炎，X線檢查在臨床尚無明顯體征前即可發現。,結直腸癌的癥狀取決于病變的部位。一般地，遠端腫瘤表現為排便習慣改變和便血，而近端腫瘤癥狀出現較晚，可以表現為梗阻或貧血。偶爾會見到直腸腫自肛門部脫出，也有一些患者首先表現為轉移。從診斷意義上講，便血是最有價值的癥狀，而在人群篩檢時，發現潛血陽性是有價值的。,體格檢查通常是正常的，但也可發現貧血、可觸及的腹塊或轉移引起的肝臟腫大。直腸指檢和乙狀結腸鏡可以初步診斷（確診需要活檢）。鋇灌腸也可檢查近端結腸，在確定腫瘤部位方面可以優于普通結腸鏡，但由于結腸鏡既可行組織活檢又可以同時切除存的息肉，顯然是最佳選擇。,用鋇劑灌腸可顯示癌腫的形態、范圍及整個結腸的情況。氣鋇雙重造影有利于發現早期較小的病變，提高X線診斷正確率。病理改變分三型： 1增生型 腫瘤增生如菜花狀，且突入腔內。基底寬，該處腸壁增厚。腫瘤表面可光滑或有淺潰瘍。 2浸潤型 癌腫生長主要沿腸壁浸潤使腸壁增厚。可發生于粘膜層，以后迅速向粘膜下層發展、也有的主要以粘膜下層浸潤為主。病變常繞腸壁環形生長以致腸腔呈環形狹窄。 3潰瘍型 腫瘤如碟狀生長，表面有大而深的潰瘍。局部腸壁有浸潤變硬以致腸腔狹窄。,X線表現,X線表現：依據各型病理形態，X線征象雖然各異，但有共性的改變： 1腔內不規則充盈缺損 為局部管壁癌腫生長突入管腔所致，在雙對比像上則為塊影或環形影。粘膜皺襞破壞消失，管壁僵直，輪廓不規則，局部結腸袋消失。如腫瘤較大，可使鋇劑通過困難。病變部位常可捫及腫塊。,2腸腔狹窄常是癌腫沿管壁浸潤生長為主。狹窄可偏于一側或形成環狀狹窄，其輪廓可以光滑整齊或不規則，腸壁僵直、粘膜皺襞破壞、病變段與正常段分界清楚。狹窄嚴重時易造成梗阻，使鋇劑完全不能通過。,3龕影形成。其龕影形狀多不規則，位于腔內，其周圍有結節狀隆起，呈不同程度的充盈缺損和狹窄，腸壁僵硬，粘膜皺襞破壞，結腸袋消失。,乙狀結腸環形占位，邊緣呈板架狀，可見到粘膜結節，呈現典型的“蘋果核”樣征,直腸占位，呈不規則偏心性充盈缺損，周邊可見環堤征、指壓征，,乙狀結腸病變呈“鞍狀”改變,升結腸肝曲段占位，鋇劑通過障礙，呈完全梗阻狀。,結腸炎和結腸癌都表現為腸管狹窄。一般炎癥病變范圍較廣，狹窄段從正常處逐漸移行，界限不清，其形態可有些變化。腸癌所致腸腔狹窄，界線清楚，其形態也較固定。,結 腸 息 肉,結腸息肉（pllyp of colon）是胃腸道最常見的良性腫瘤，好發生在直腸和乙狀結腸，也可廣泛分布于全部結腸。多單發，也可多發。如息肉廣泛累及全部結腸甚至小腸，稱為息肉病。有一定的遺傳因素。,結腸息肉分為腫瘤性、錯構瘤性、炎性或增生性。大多數腫瘤性多為腺瘤，但其它的一些不常見的腫瘤也可見到。錯構瘤性息肉見于少年息肉病和黑斑息肉綜合征。炎性息肉和增生性息肉見于炎性腸病，其中前者還可見于良性淋巴性息肉病。,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉可以引起血便，偶爾會出現腸套疊，甚至脫出體外，但最值得注意的是它易惡變的特點。 腺瘤性息肉表現為腺管狀占75%，絨毛狀占10%，其余為絨毛腺管狀。絨毛狀腺瘤變的風險最高，而且惡變與腫瘤大小相關，尤其是當腺體直徑大于2cm時惡變的幾率顯著增加。 盡管對于較小的息肉（5mm）的病程目前并未確定，但只要發現腺瘤性息肉即應切除。定期進行隨訪復查是非常必要的，隨訪的最佳安排取決于組織學特征和切除的息肉數目。,典型的管狀腺瘤直徑小于15mm，帶蒂，表面呈分葉狀。 絨毛狀腺瘤則較大，無蒂，且表面不規則。 息肉表面可發生糜爛或潰瘍。兩類腺瘤性息肉均可發生惡變。,X線表現：鋇灌腸是診斷息肉的重要方法，腸道的清潔處理又是鋇灌腸成功的關鍵。 息肉在充盈像時，顯示為圓形充盈缺損，輪廓常光滑整齊，但充盈像上較小的息肉常被掩蓋，往往加壓才顯示。 雙對比像上，息肉呈輪廓光滑的圓形或橢圓形的軟組織塊影，周圍有薄鋇環繞；帶蒂息肉有一定的可動性，并有一帶狀蒂影將塊影懸掛于腸壁上，息肉病則顯示大小不一，密集分布或稍有間距的有如葡萄狀的環形透光影，充滿腸腔。,管狀腺瘤，呈“圓頂禮帽”狀,帶蒂絨毛腺管狀腺瘤,多發管狀腺瘤,關于息肉惡變的診斷，有下列幾個征象值得考慮： 1.息肉較大且基底較寬（有人認為3cm的7080%有惡變可能）。 2.息肉基底部腸壁內陷或僵直。 3.息肉成倍性生長。 4.息肉表面不規則或形態呈菜花狀。,結腸憩室病,憩室病,結腸憩室是后天性結腸粘膜和粘膜下層透過腸壁肌層疝出形成的貯袋。有大血管通過的環肌層筋膜間結締組織是腸壁（潛在）的薄弱部位，憩室通常在此處于側帶和腸系膜帶之間成排出現。,典型的憩室病的病理包括受累乙狀結腸部位狹窄，環肌層增厚，腸管呈“手風琴”樣