黃疸的診斷和治療,內 容,6.黃疸的治療,一、黃疸的基本概念 definition for jaundice,定義：指由于膽紅素代謝障 礙,使血清中膽紅素含量增 高,并伴有皮膚、黏膜和鞏 膜發黃的癥狀和體征,黃 疸 jaundice,膚色,飲食、藥物,病程,體征的影響因素,血清中膽紅素的濃度,正常人： 17.1 mol/l,隱性黃疸: 17.1 - 34.2 mol/l,黃疸: 34.2 mol/l,二、膽紅素的代謝 metabolism for bilirubin,1、膽紅素的來源,衰老紅細胞,網狀內皮系統分解,血紅蛋白(血紅素),膽綠素,膽紅素 bilirubin,血紅素加氧酶,膽綠素還原酶,2、膽紅素在血液中的轉運,血管,與血清中的白蛋白結合,形成膽紅素-白蛋白復合物,膽紅素,白蛋白,膽紅素-,葡萄糖醛酸+,結合膽紅素 conjugated bilirubin,3、膽紅素在肝內的代謝,肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官,4、膽紅素在腸管中的變化,5、兩種膽紅素的比較,三、分類與發生機制 classification and pathogenesis,1、黃疸的分類：依發生部位、性質,2、黃疸分類：依膽紅素類型,（1）主要為非結合膽紅素增高癥 生成過多 - 溶血 - 無效的紅細胞生成的 肝細胞的攝取功能受損 - gilbert綜合征（i型） - 某些藥物（如膽囊造影劑）,膽紅素結合功能受損 葡萄糖醛酸轉移酶活性降低 - gilbert綜合征（型） - crigler-najjar綜合征 葡萄糖醛酸轉移未成熟 - 新生兒及早產兒的生理性黃疸 葡萄糖醛酸轉移酶受抑制 - 暫時性家族性新生兒高膽紅素血癥 - 母乳性黃疸,（2）主要為結合膽紅素增高癥 肝排泄功能受損（肝內缺陷） - 家族性或遺傳性 - 慢性特發性黃疸（dubin、rotor綜合征） - 良性復發性肝內膽汁淤積癥 - 妊娠期膽汁淤積性黃疸 - 獲得性異常 - 病毒性肝內膽汁淤積癥 - 藥物性肝內膽汁淤積癥 肝外膽道阻塞（結石、腫瘤、狹窄等）,（3）非結合膽紅素和結合膽紅素雙相增高 病毒性肝炎,3、黃疸的發生機制,先天性溶血性貧血,獲得性溶血性貧血,(1)溶血性黃疸的發病機制,非結合膽紅素,結合膽紅素,膽素原,糞膽原,炎癥、腫瘤、結石,(2)阻塞性黃疸的發病機制(肝外),尿膽紅素,衰老紅細胞破壞 血紅蛋白,“旁路性”膽紅素 非衰老紅細胞來源,與血漿白 蛋白結合,肝竇與白蛋白分離,小膽管,總膽管,腸道原膽元 正常或減少,體循環,尿膽素 膽紅素陽性,大便色可變淺,z蛋白,y蛋白,高爾基體,微粒體內多種酶,udgt,毛細膽管,酯化膽紅素,腎臟尿膽元 正常或減少 膽紅素增加,尿膽元,光面內質網,非酯型膽紅素增加,酯型膽紅素 排泌障礙,膽汁淤積性黃疸(肝內),逆流入血,黃疸,肝細胞,破損,尿膽原,非結合膽紅素,結合膽紅素,膽素原,糞膽原,尿膽原,各種肝病,(3)肝細胞性黃疸的發病機制,尿膽紅素,四、實驗室檢查 laboratory measurement,1、黃疸實驗室檢查的方法,（1）血清膽紅素的測定,直接膽紅素(cb),總膽紅素(stb),間接膽紅素,膽紅素測定的意義,實驗室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?,（2）血清肝酶譜的檢測,反映肝細胞損害,反映膽汁淤積,肝細胞,膽管上皮細胞,（3）血液常規檢驗（routine blood test）,血液常規檢驗有助于溶血性黃疸的診斷,尿液成份分析 （urinalysis）,尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷,(4)黃疸的實驗室鑒別診斷,項 目 正常 溶血性 肝細胞性 膽汁淤積性,結合膽紅素 非結合膽紅素 丙氨酸轉氨酶 門冬氨酸轉氨酶 堿性磷酸酶 谷氨酰基轉移酶 尿膽紅素 尿膽原 血紅蛋白,2、影像與其他檢查 imaging and other diagnosis,影像學檢查（imaging test）,診斷結石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因,肝穿刺活檢 （liver biopsy）,確診肝內膽汁淤積或肝實質病變,五、黃疸的診斷及鑒別診斷 diagnosis and differential diagnosis,1、黃疸病人的診斷途徑,（1）病 史,年齡 性別 飲食和營養 職業與環境 家庭史 用藥史,輸血及手術史 臨床癥狀 發熱與寒戰 消化道癥狀 腹痛 皮膚瘙癢,（2）體格檢查,灰色或白色糞便 、尿液顏色 黃疸：色調、持續時間、深度 肝脾腫大、膽囊腫大 淋巴結腫大 腹水、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發育 心動過緩（阻塞性黃疸）,（3）實驗室檢查,血清膽紅素、尿膽紅素 血清酶、血清膽固醇 血清脂蛋白x（lpx） 凝血酶原時間 血清乙型肝炎病原等 免疫球蛋白和自身抗體、bsp試驗 x線檢查、影像檢查、病理檢查 肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查,2、鑒別診斷,（1）肝細胞性黃疸主要特點 病史： 肝炎接觸史、輸血史、損肝藥物史、酗酒 史乏力、消化道癥狀明顯，黃疸輕重不一 體檢: 肝大壓痛，質地變化 慢肝體征、腹水、可有脾大,實驗室檢查 - 血清膽紅素升高（結合、非結合均高) - 尿膽紅素陽性、尿膽原常增加 - 肝功損害（alt、白蛋白異常） - 凝血酶原時間延長，不能因維生素k的應 用而恢復正常 - 病毒標記物、afp、自身免疫性抗體（+） b超等異常,（2）溶血性黃疸主要特點 （3）梗阻性黃疸的主要特點（肝外）,（4）膽汁淤積性肝病的主要特點（肝內）,病史 厭食、肌痛等病毒感染前驅癥狀，皮膚瘙癢 已知感染接觸史 接受血制品，靜脈吸毒，服用損肝藥 家族性黃疸史、妊娠 體檢 腹水慢肝征象（腹壁靜脈、男子乳腺增大等） 撲翼樣震顫、腦病,實驗室檢查 - 血清結合膽紅素增高為主 - 尿膽紅素陽性 - 其他肝功能正常 - 血液化驗提示特定肝病（溴磺酞鈉試驗 有潴留，dubin-johnson綜合征肝細胞 有褐色顆粒潴留和膽囊造影不顯影）,各種黃疸的常見臨床特征,六、治 療,臥床休息，低脂、低糖、清淡易 消化飲食，補充脂溶性維生素等 瘙癢嚴重者可適當用藥止癢 消膽胺 2 5g，3次/d 撲爾敏 4 8mg，3次/d,1、一般對癥治療,2、退黃藥物 （1）中藥 ,茵梔黃、巖黃連注射液等有一定退黃作用 復方丹參注射液、川芎注射液等通過改善 肝臟微循環起輔助退黃作用 茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對于膽汁淤 積性肝病有一定退黃作用 片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳等,三七、大黃、茵陳、赤芍、蒲公英 保留灌腸 一次/天,誘導肝細胞微粒體葡萄糖醛酸轉移酶和 na-k-atp酶的活性 促進有機陰離子在肝細胞內的轉運和膽 紅素的酯化 常用量為3060mg，3次/d,（2）改善酶活性藥物苯巴比妥,在膽紅素的腸肝循環中取代天然生成的毒性 內源性膽汁酸鹽，使之經回腸吸收減少并與 內源性膽汁酸鹽競爭肝細胞膜上的膽酸受體 使之對肝細胞的損害減少 可穩定肝細胞膜，改善肝細胞的膽紅素排泌 功能，防止膽酸引起肝細胞的溶解和凋亡 治療劑量一般為每日1315mg/kg,（3）保肝利膽藥物：熊去氧膽酸(udca),一種含硫氨基酸衍生物，在肝細胞的轉甲基中起重 要作用。膜磷脂same依賴性甲基化可恢復肝細胞膜 結構的流動性和na-k-atp酶活性 促進膽酸轉運，具有解毒和細胞保護作用 肝病時內源性same合成，導致谷胱甘肽減少或耗 竭。故補充外源性same對肝內膽汁淤積有防治作用 常用劑量：1 1.5g/d，靜滴或分次肌注,（4）s-腺苷蛋氨酸(same),與其它退黃藥對比tb(mol/l)的變化,組 別 例數 治療前 治療2周 治療4周 (每日降幅) (每日降幅),瑞 甘 組 36 239.1118.4 166.9115.8 118.341.5 (5.28.1)# (4.35.1)# 思美泰組 36 243.2126.6 160.9112.6 123.546.9 (5.98.8)# (4.35.6)# 門 冬 組 36 231.4131.5 205.2161.5 172.0106.5 (1.910.2) (2.18.3),#與門冬氨酸鉀鎂組相比較，相差非常顯著，p0.01。,去氫膽酸 利膽醇(苯丙醇) 利膽酚(柳胺酚) 膽通(羥甲香豆素) 膽維他,（5）促進膽汁分泌藥物,具有抑制免疫、消炎、利膽作用 常用劑量為強的松30mg/d,以后逐漸減量 或地塞米松510mg，加入糖水中靜點 3-5天后遞減,（6）免疫抑制、消炎利膽藥物：皮質激素,激素的適應證,自身免疫性肝炎 急性酒精中毒 淤膽型肝炎 急性重型肝炎,使用激素的缺點,促進病毒復制 誘發出血 誘發感染,激素治療無效的原因,激素促進非結合膽紅素的攝入，而不能促進膽紅素的結合，大量的非結合膽紅素進入肝細胞，則加重肝細胞的變性水腫乃至壞死 激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉移，使atp合成減少，導致膽汁酸代謝、分泌和排泄障礙而加重淤膽 激素影響肝臟單核/巨噬細胞系統功能，不能清除腸道的內毒素，內毒素增加后反而使膽汁排泌減少，膽汁流量減少，na+，k+-atpase活力下降而加重淤膽,甲氨喋呤：具有免疫抑制和消炎作用對于自身 免疫性疾病引起的肝內膽汁淤積有一定療效 環孢素：用于免疫反應引起的膽汁淤積性肝病,（7）其他免疫抑制、消炎利膽藥物,對穩定肝細胞膜和溶酶體膜、改善肝臟代謝及促進肝功能恢復等都有重要作用 改善肝臟微循環，