J登記編號：北京市城市居民購買經(jīng)濟適用住房申請核定表申請人姓名： 身份證件編號：戶籍所在地： 區(qū)（縣） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委會 街（胡 同、小 區(qū)） 號(樓) 單元 室現(xiàn)居住地址： 區(qū)（縣） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委會 街（胡 同、小 區(qū)） 號(樓) 單元 室通訊地址： 郵編： 移動電話： 固定電話： 北京市住房保障辦公室印制填 表 說 明一、核定表封面及表中第1-4頁由申請家庭填寫；第5-9頁由申請家庭成員單位和街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）填寫；第10-13頁由街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、區(qū)（縣）和市住房保障管理部門填寫。申請家庭成員較多，收入情況證明欄不夠，可復印空白表后填寫。二、本表為購買經(jīng)濟適用住房的家庭填寫的專用申請核定表，申請人應具有北京市城鎮(zhèn)常住戶口，家庭人均住房使用面積、家庭收入和資產(chǎn)總額符合北京市經(jīng)濟適用住房準入標準，由申請家庭按要求如實填寫。三、用藍色或黑色鋼筆或簽字筆填寫，字跡工整，不得涂改。表格填寫一式三份。四、封面中登記編號由工作人員統(tǒng)一填寫，不需申請家庭填寫。五、申請人不具備完全民事行為能力，可推舉家庭中一名具有完全民事行為能力的人員作為申請家庭申請人。六、家庭成員住房情況證明由申請家庭成員和其他共居家庭成員的所在工作單位填寫、蓋章。無工作單位的由戶籍所在地街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）通過入戶調(diào)查、鄰里訪問及信函索證等方法進行核定，并簽署意見、蓋章。七、申請家庭成員收入情況應如實填寫，在職人員交申請人所在單位核準蓋章并簽字；離退休人員和失業(yè)人員由退休金和失業(yè)救濟金發(fā)放單位蓋章簽字；無工作單位的由戶籍所在街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）通過入戶調(diào)查、鄰里訪問及信函索證等方法進行核定，并簽署意見、蓋章。申請家庭收入證明中“上年本人收入合計”為家庭成員申請購買經(jīng)濟適用住房當月前12個月的可支配收入，申請時家庭收入已超過規(guī)定的準入標準，管理部門不予受理。八、申請家庭年收入核定意見由街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）負責核定填寫。九、特殊情況家庭認定：被拆遷家庭包括新建經(jīng)濟適用住房建設用地涉及的被拆遷住房困難家庭、重點工程被拆遷住房困難家庭、舊城保護和改造外遷居民住房困難家庭。承租危房的家庭是指申請家庭承租的住房經(jīng)有資質(zhì)的房屋安全鑒定機構鑒定為危險房屋，并發(fā)出危險房屋通知書的住房。老人家庭是指申請家庭成員中至少有1人年滿60周歲以上(含60周歲)。嚴重殘疾人員家庭是指家庭成員中有區(qū)殘聯(lián)鑒定為重度殘疾人員。患有大病人員家庭是指申請家庭成員中有一人以上患有經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生部門確定的特殊病種。優(yōu)撫對象持民政部門頒發(fā)的優(yōu)撫證件，包括：革命烈士證明書、革命軍人因公犧牲證明書、革命軍人病故證明書、革命傷殘軍人證、定期撫恤領取證、定期補助領取證及區(qū)（縣）以上民政部門出具的優(yōu)撫對象身份的相關證明。十、收件日期為申請家庭按要求交齊各種材料的正式受理日期。申 請 承 諾 書 ：申請家庭成員已知曉我市申請購買經(jīng)濟適用住房的政策，本人及全體共同申請人愿意遵守國家和我市經(jīng)濟適用住房管理相關規(guī)定，現(xiàn)申請購買經(jīng)濟適用住房，我們已如實填寫和申報有關材料，保證提供的所有材料真實有效。若有弄虛作假、隱瞞家庭收入、住房和資產(chǎn)狀況及偽造相關證明等情況，同意按照有關的管理規(guī)定取消申請資格，并接受行政乃至刑事的處罰。若已購買經(jīng)濟適用住房，同意退回已購住房或按同地段商品住房價格補足購房款，若構成犯罪，愿意接受刑事處罰。本人及全體共同申請人同意承諾若獲得批準購買經(jīng)濟適用住房，將按規(guī)定退出原住房或降低一個標準購買經(jīng)濟適用住房。本人及全體共同申請人同意并授權，市、區(qū)（縣）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）住房保障管理部門在審查資格條件時，向有關單位（如勞動、工商、稅務、公安、金融等）和個人收集、核對本人及家庭成員的信息資料；同意并授權擁有本人及家庭成員個人信息、資料的單位（部門）或個人，向有關審查管理部門提供本人及家庭成員的相關信息資料。本人及全體共同申請人愿意嚴格遵守以上承諾，并承擔違反承諾的責任和后果。承諾人（申請人、共同申請家庭成員及監(jiān)護人）：申請人簽字：_ 時間：_年_月_日共同申請成員簽字：_ 時間：_年_月_日共同申請成員簽字：_ 時間：_年_月_日共同申請成員簽字：_ 時間：_年_月_日共同申請成員簽字：_ 時間：_年_月_日監(jiān)護人簽字：_ 時間：_年_月_日申請家庭成員情況申請人及共同申請家庭成員與申請人關系姓名性別婚姻狀況身份證件編號戶口所在地工作學習單位本人申請人取得本市城鎮(zhèn)戶籍時間 年 月 日取得本市戶籍 年其他長期共居家庭成員與申請人關系姓名性別婚姻狀況身份證件編號戶口所在地工作學習單位說明：1.“申請人及共同申請家庭成員”申請家庭成員之間應具有法定的贍養(yǎng)、扶養(yǎng)或者撫養(yǎng)關系，包括申請人及其配偶、子女、父母等。2.“其他共居家庭成員”指與申請家庭同戶籍且一年內(nèi)有半年以上實際共同居住的親屬。3.“與申請人關系”欄填寫：之妻、之夫、之子、之女、之父、之母等。4.“婚姻狀況”欄填寫：未婚、已婚、離婚、喪偶等。5.“身份證件編號”欄填寫：經(jīng)公安機關進行升位處理后的18位身份證號（以戶口簿為準）。6.“戶口所在地”欄填寫：居民戶口薄首頁戶口登記住址。7.“工作學習單位”欄填寫：工作學習單位全稱，沒有的填“無”。16申請家庭住房情況第一處房屋坐落使用面積m2產(chǎn)權人（單位）承 租 人房屋類型成套樓房 簡易樓房 平房是否拆遷是 否居住情況直管公房 自管公房 已購公房 城鎮(zhèn)私房商品住房 市場租住房 集體土地住房 其他第二處房屋坐落使用面積m2產(chǎn)權人（單位）承 租 人房屋類型成套樓房 簡易樓房 平房是否拆遷是 否居住情況直管公房 自管公房 已購公房 城鎮(zhèn)私房商品住房 市場租住房 集體土地住房 其他個人產(chǎn)權房屋所有權證編號第一處房房權證 字第 號第二處房房權證 字第 號共居人口人住房使用面積 m2人均住房使用面積 m2有無自建住房無 有間 m2說明：1.申請家庭有多處住房應分別填寫。2.“房屋坐落”欄填寫：有住房的填寫房屋地址，無住房的填寫現(xiàn)居住地址。原住房已拆遷的，請?zhí)顚懕徊疬w住房地址。3.“產(chǎn)權人（單位）”欄填寫：房屋所有權證上標明的產(chǎn)權人或房屋出租單位名稱。4.“房屋類型”“居住情況”“是否拆遷”欄填寫：在屬于該類別前的打“”，不屬于該類別前的打“”。5.“住房使用面積”欄填寫：使用面積按公有住房租賃合同上標明的計租面積為準；私產(chǎn)住房以房屋所有權證上標明的面積1.333計算。申請家庭現(xiàn)有兩處或兩處以上住房的，住房使用面積合并計算。6. “人均住房使用面積”欄填寫：人均住房使用面積申請人戶口所在地現(xiàn)居住住房面積其所在住房同一租賃合同或房屋所有權證下的長期共居戶籍人口（共居人口在它處有住房除外）+申請家庭成員它處住房面積申請家庭人口。7.“共居人口”欄填寫：申請家庭成員與其他長期共居家庭成員數(shù)量之和。申請家庭收入及資產(chǎn)情況與申請人關系姓名年可支配收入（元）家庭資產(chǎn)情況（萬元）房產(chǎn)價值（含拆遷所得）汽車價值有價證劵投資（含股份）存款(含現(xiàn)金和借出款)其他資產(chǎn)資產(chǎn)小計本人家庭合計汽車車牌號品牌型號購置時間申請家庭人口 人家庭年收入 元家庭總資產(chǎn)凈值萬元說明：1.“年可支配收入”欄填寫：家庭年總收入扣除交納的所得稅和個人交納的社會保障費后的實際年收入，包括工資、獎金、津貼、補貼、各類保險金及其他勞動收入、儲蓄存款利息等。2.家庭資產(chǎn)情況為申請人及共同申請家庭成員名下的資產(chǎn)，應如實填寫，具體數(shù)額按估算的市值數(shù)額填寫，如沒有應填寫“0”，房產(chǎn)拆遷所得按照北京市住宅房屋拆遷貨幣補償協(xié)議中規(guī)定的拆遷補償款與拆遷補助費之和填寫。3.“汽車車牌號”欄填寫：申請人和共同申請家庭成員名下有汽車的填寫，沒有的請?zhí)睢盁o”。4.“申請家庭人口”欄填寫：申請人及共同申請家庭成員之和。5.“申請家庭年收入”、“家庭總資產(chǎn)凈值”欄填寫：申請人與共同申請家庭成員個人年可支配收入、資產(chǎn)凈值總和。申請家庭承租（擁有）原住房處置意見原住房是否騰退不騰退 騰退是否含自建是 否騰退住房地址產(chǎn)權人（單位）承 租 人申請人與私房產(chǎn)權人或房屋承租人關系本人 配偶 父母 子女申請人簽字產(chǎn)權人（單位）簽字蓋章承租人簽字家庭成員住房情況證明 同志，已(未)由本單位解決住房，或通過拆遷等解決住房。住房使用面積： m 2，住房地址：負責人：聯(lián)系電話：單位（街鄉(xiāng)）蓋章 年 月 日 同志，已(未)由本單位解決住房，或通過拆遷等解決住房。住房使用面積： m 2，住房地址：負責人：聯(lián)系電話：單位（街鄉(xiāng)）蓋章 年 月 日 同志，已(未)由本單位解決住房，或通過拆遷等解決住房。住房使用面積： m 2，住房地址：負責人：聯(lián)系電話：單位（街鄉(xiāng)）蓋章 年 月 日 同志，已(未)由本單位解決住房，或通過拆遷等解決住房。住房使用面積： m 2，住房地址：負責人：聯(lián)系電話：單位（街鄉(xiāng)）蓋章 年 月 日 同志，已(未)由本單位解決住房，或通過拆遷等解決住房。住房使用面積： m 2，住房地址：負責人：聯(lián)系電話：單位（街鄉(xiāng)）蓋章 年 月 日 同志，已(未)由本單位解決住房，或通過拆遷等解決住房。住房使用面積： m 2，住房地址：負責人：聯(lián)系電話：單位（街鄉(xiāng)）蓋章 年 月 日 同志，已(未)由本單位解決住房，或通過拆遷等解決住房。住房使用面積： m 2，住房地址：負責人：聯(lián)系電話： 單位（街鄉(xiāng)）蓋章 年 月 日 同志，已(未)由本單位解決住房，或通過拆遷等解決住房。住房使用面積： m 2，住房地址：負責人：聯(lián)系電話： 單位（街鄉(xiāng)）蓋章 年 月 日 同志，已(未)由本單位解決住房，或通過拆遷等解決住房。住房使用面積： m 2，住房地址：負責人：聯(lián)系電話：單位（街鄉(xiāng)）蓋章 年 月 日申請家庭成員收入情況證明姓 名身份證件編號就業(yè)情況工作單位單位性質(zhì)本人上一年工薪收入元年社保養(yǎng)老金、失業(yè)救濟金領取元個人公積金年支取元年個人所得稅交納元上年本人可支配收入合計 元 （大寫： 元）其他需說明的情況單位聲明我單位為申請人出具的收入證明真實有效。若我單位為申請人出具虛假證明，愿意接受上級主管部門或監(jiān)察部門依法追究我單位主要領導和相關人員的責任，構成犯罪的提請司法機關依法追究刑事責任。單位意見負責人簽字： 勞資（人事）部門蓋章 聯(lián)系電話： 年 月 日個人公積金登記號住房公積金所屬單位登記號個人社會養(yǎng)老保險帳戶說明：1“就業(yè)情況”欄填寫：在職、退休、失業(yè)、其他等。2“單位性質(zhì)”欄填寫：行政機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體及其他。其中企業(yè)包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責任公司、股份有限公司、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、其他企業(yè)等； 3在職（退休）人員上一年收入包括工資、獎金（含年終一次性獎金）、補貼、住房補貼、津貼和其他等。4無業(yè)（失業(yè)）人員上一年收入包括非固定勞動收入、贍養(yǎng)撫養(yǎng)費、補貼和其他等。5“個人公積金年支取”欄填寫：個人住房公積金年支取數(shù)額。6上一年總收入合計+-申請家庭成員收入情況證明姓 名身份證件編號就業(yè)情況工作單位單位性質(zhì)本人上一年工薪收入元年社保養(yǎng)老金、失業(yè)救濟金領取元個人公積金年支取元年個人所得稅交納元上年本人可支配收入合計 元 （大寫： 元）其他需說明的情況單位聲明我單位為申請人出具的收入證明真實有效。若我單位為申請人出具虛假證明，愿意接受上級主管部門或監(jiān)察部門依法追究我單位主要領導和相關人員的責任，構成犯罪的提請司法機關依法追究刑事責任。單位意見負責人簽字： 勞資（人事）部門蓋章 聯(lián)系電話： 年 月 日個人公積金登記號住房公積金所屬單位登記號個人社會養(yǎng)老保險帳戶說明：1“就業(yè)情況”欄填寫：在職、退休、失業(yè)、其他等。2“單位性質(zhì)”欄填寫：行政機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體及其他。其中企業(yè)包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責任公司、股份有限公司、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、其他企業(yè)等； 3在職（退休）人員上一年收入包括工資、獎金（含年終一次性獎金）、補貼、住房補貼、津貼和其他等。4無業(yè)（失業(yè)）人員上一年收入包括非固定勞動收入、贍養(yǎng)撫養(yǎng)費、補貼和其他等。5“個人公積金年支取”欄填寫：個人住房公積金年支取數(shù)額。6上一年總收入合計+-申請家庭成員收入情況證明姓 名身份證件編號就業(yè)情況工作單位單位性質(zhì)本人上一年工薪收入元年社保養(yǎng)老金、失業(yè)救濟金領取元個人公積金年支取元年個人所得稅交納元上年本人可支配收入合計 元 （大寫： 元）其他需說明的情況單位聲明我單位為申請人出具的收入證明真實有效。若我單位為申請人出具虛假證明，愿意接受上級主管部門或監(jiān)察部門依法追究我單位主要領導和相關人員的責任，構成犯罪的提請司法機關依法追究刑事責任。單位意見負責人簽字： 勞資（人事）部門蓋章 聯(lián)系電話： 年 月 日個人公積金登記號住房公積金所屬單位登記號個人社會養(yǎng)老保險帳戶說明：1“就業(yè)情況”欄填寫：在職、退休、失業(yè)、其他等。2“單位性質(zhì)”欄填寫：行政機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體及其他。其中企業(yè)包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責任公司、股份有限公司、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、其他企業(yè)等； 3在職（退休）人員上一年收入包括工資、獎金（含年終一次性獎金）、補貼、住房補貼、津貼和其他等。4無業(yè)（失業(yè)）人員上一年收入包括非固定勞動收入、贍養(yǎng)撫養(yǎng)費、補貼和其他等。5“個人公積金年支取”欄填寫：個人住房公積金年支取數(shù)額。6上一年總收入合計+-申請家庭年收入核定意見申請人和共同申請人姓名身份證件編號工作單位及職務年可支配收入元元元元元經(jīng)我單位審核，該家庭成員所報收入情況屬實。申請家庭成員上年家庭可支配收入為： 元；（大寫）： 元。審核單位全稱： 。負責人簽字： 街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）（蓋章）聯(lián)系電話： 年 月 日特殊情況家庭認定街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）辦事處意見優(yōu)先配售家庭類別有60歲以上老人 有重殘人員 有患大病人員 優(yōu)撫對象 復員軍人 被拆遷的住房困難家庭 被拆遷住房困難家庭 說明經(jīng)濟適用住房建設用地涉及的 重點工程建設舊城改造和風貌保護涉及的外遷家庭 承租危房姓 名特殊情況及程度證件名稱證件編號發(fā)證日期經(jīng)核實，該家庭困難狀況與上表情況相符。街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）蓋章 經(jīng)辦人： 負責人： 年 月 日入戶調(diào)查及第一次公示情況收件日期年 月 日報送材料（份）收 件 人申請人簽字初調(diào)查評議及第一次公示情況 入戶調(diào)查時間： 年 月 日 入戶調(diào)查情況： 與申報情況相符 與申報情況不相符不符情況說明： 評議時間： 年 月 日 評議意見： 與申報情況相符，同意申請 與申報情況不相符，不同意申請 不符情況說明：公示日期： 年 月 日至 年 月 日公示地點：戶籍登記地 現(xiàn)居住地 工作單位經(jīng)第一次公示，該家庭人口、住房、收入和資產(chǎn)情況：（ ）無異議；（ ）有異議，異議情況： 異議核實情況： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）住房保障部門（蓋章） 經(jīng)辦人： 負責人： 年 月 日初審及配售意見初初審意見經(jīng)初審：家庭收入：申請家庭上一年家庭總收入 元。家庭資產(chǎn)：申請家庭總資產(chǎn)凈值 萬元。家庭住房：使用面積 m2 ，同戶籍下共居人口 人， 人均住房使用面積 m2 。 其他情況： （ ）該家庭收入、資產(chǎn)和住房情況符合經(jīng)濟適用住房申請條件。（ ）該家庭不符合經(jīng)濟適用住房申請條件，已于 年 月 日書面通知該家庭。街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）住房保障部門（蓋章）經(jīng)辦人： 負責人： 年 月 日配售意見根據(jù)初審、公示及該家庭原住房處理意見，經(jīng)我街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）住房保障管理部門聯(lián)合評議，為該家庭確定配售方案：家庭人口 人；姓名： 家庭人口結構：單身1人 夫妻2人 同性單親2人 異性單親2人 三口之家3人 祖孫三代3-4人夫妻及兩單身同性子女4人 夫妻及兩單身異性子女4人老兩口和小兩口4人 祖孫三代（老兩口和小三口）5人配售經(jīng)濟適用住房使用面積 平方米， 戶型。原住房處置： 不騰退 騰退 （是 否 含自建房）騰退房地址： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）住房保障部門（蓋章）經(jīng)辦人： 負責人： 年 月 日第二次公示及復核意見二次公示情況公示日期： 年 月 日至 年 月 日公示地點： 經(jīng)公示，該家庭人口、住房、收入和資產(chǎn)情況：（ ）無異議；（ ）有異議，異議情況： 異議核實情況： 復審意見 （ ）該家庭符合經(jīng)濟適用住房申請購買條件，準予登記。登記編號： 同意街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）配售一套 經(jīng)濟適用住房的方案，配售家庭人口 人，使用面積 平方米。 不同意街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）配售方案，調(diào)整為： （ ）該家庭不符合經(jīng)濟適用住房申請