卒中危險因素篩查與 腦血流動力學評估,（超聲部分）,前言,腦血管病超聲篩查重點首先是建立在對腦血管病的發病機制的分析，其次是對該發病機制的歸因分析，即危險因素分析；最終分析各種病因，可以是單病因，也可以是多中病因的疊加。例如非瓣膜性房顫腦卒中的病例，房顫是主要病因，腦動脈粥樣硬化也是重要的病因。 腦血管病的發病機制的分析，即重點分析腦動脈結構與腦血流動力學在腦血管病發病機制中的權重。,內容提要,卒中篩查的三個靶向 病因篩查與腦血流動力學評估 危險因素篩查與腦血流動力學評估 發病機制篩查與腦血流動力學評估 腦血流動力學評估的基礎與方法 超聲方法的腦血流動力學評估,卒中篩查的三個靶向,卒中篩查的三個靶向,卒中病因篩查 卒中危險因素篩查 卒中發病機制篩查,卒中病因篩查,缺血性卒中腦梗死 動脈粥樣硬化 大動脈、小動脈、微小動脈 心房纖顫（非瓣膜性房顫） 房間隔缺損（導致的反常性栓塞）,缺血性卒中腦梗死的超聲檢查,顱內外動脈粥樣硬化 頸動脈彩超 TCD 心房纖顫 心臟彩超、頸動脈彩超、TCD PFO 心臟彩超、經食道超聲、TCD,動脈粥樣硬化,顱內外動脈粥樣硬化的超聲檢測 頸動脈彩超 CIMT、斑塊、管腔大小 TCD 一側頸動脈狹窄的頻譜分析 顱內動脈狹窄的程度評估 頸動脈傳遞指數的檢測 側支循環開放的檢測,心房纖顫,心臟彩超 LVEF（快頻段檢測） 頸動脈彩超 心房纖顫病人有30%伴有顱內大動脈狹窄 TCD 心房纖顫病人有30%伴有顱內大動脈狹窄 快頻段監測,卵圓孔未閉 （Patent foramen oval ,PFO）,PFO 患者發生不明原因腦缺血事件的幾率顯著高于無PFO者。美國卒中統計每年缺血性卒中為 70萬人 ，病源不明的卒中占卒中的10%40%，已證明原因不明的卒中是PFO引起，美國每年 3萬10萬 卒中患者是PFO 引起，推算中國每年至少應有15萬50萬卒中患者是PFO引起。,診斷方法： TCD發泡試驗 經胸超聲(TTE) 經食道超聲(TEE),新的學說：動脈血內5-HT溶度異常升高,卒中危險因素篩查,高血壓 糖尿病 膽固醇 吸煙 其他,年齡 性別 種族,不可控因素,可控因素,其中篩查關注頻數最高的是：年齡、 高血壓、糖尿病、心房纖顫、膽固醇代 謝異常。,高血壓病人超聲篩查,頸動脈彩超 65歲，CIMT、頸動脈斑塊 65歲，CIMT、頸動脈斑塊 TCD 顱內動脈狹窄的篩查 頸動脈彈性傳遞指數（CETI）的改變 腦血管灌注儲備（Cerebral circulation reserve，CCR） 栓子檢測 血壓升高的類型與超聲篩查的關聯性,糖尿病病人的超聲篩查,頸動脈彩超 65歲，CIMT、頸動脈斑塊 65歲，CIMT、頸動脈斑塊 TCD 顱內動脈狹窄的篩查 頸動脈彈性傳遞指數（CETI）的改變 CCR 栓子檢測 血糖升高的類型與超聲篩查的關聯性,心房纖顫病人的超聲篩查,心臟彩超 LVEF，快頻段的LVEF 頸動脈彩超 CIMT、頸動脈斑塊 TCD 血管充盈比值（血流灌注比值）檢測 栓子檢測,發病機制篩查,發病機制主要有2個學說： 栓子學說 低灌注學說 超聲篩查無論對栓子或是低灌注學說都是至關重要的 TCD的栓子檢測、血流動力學分析、CCR、 頸動脈彈性傳遞指數（CETI） 頸動脈彩超、心臟彩超對低灌注的評估,1.栓子學說,動脈粥樣硬化導致的血栓栓塞 脈粥樣硬化狹窄：動脈到動脈的栓塞 栓子至低灌注區時的栓子清除障礙 心源性栓子 心源性栓子到動脈的栓塞 PFO,栓子的性質、位置和治療靶點 栓子學說中應注意的問題,固醇類栓子 血栓與栓子 氣體栓子,1.降LDL-C的他汀治療 2.抗血小板聚集治療 3.抗凝治療 4.溶栓治療（急性期）,發病機制: 狹窄遠端低灌注區血栓形成,動脈狹窄處的栓子形成與危害,2.低灌注學說,動脈粥樣硬化導致的低灌注 顱內外大動脈粥樣硬化彈性勢能減低 顱內外大動脈粥樣硬化狹窄 心源性低灌注 心房纖顫 心肌病等 注意低灌注的原位血栓（灌注區內血栓形成）,心肌收縮力不足,腦血流動力學評估 基礎與方法,血流動力學基礎 腦血管的減壓系統,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,腦血流動力學評估,腦動脈血液流動的力學基礎,腦血流的動能與勢能的來源與匹配 支動脈和微小動脈內的血液流動 腦動脈的解剖學基礎相適應的腦血流動力學,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,腦血管的大體標本,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,腦血流動能與勢能的來源與匹配,動脈系統內的血液流動動力源 ： 心臟血流搏出 心臟的收縮力轉化為血流動能 主動脈內儲存并轉化為彈性勢能 在動脈系統內彈性勢能和血流動能相互轉化 推動血流流動。,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,支動脈和微小動脈內的血液流動 彈性勢能、血管內皮細胞和剪力的匹配 腦血流動力學與流變學的匹配,支動脈內的血流動力學特征：彈性勢能、血管內皮細胞和剪力的匹配。 微動脈-微靜脈系統內的血液流動 ：靠靜脈負壓和良好的血液流變學環境維持血管內血液流動。,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,從各級血管中壓力的變化 看腦血流動力學與血液流變學的關系,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,引自陶祖萊著：生物流體動力學,腦動脈的解剖學基礎與腦減壓裝置,腦動脈系統的減壓裝置： 頸內動脈系統的減壓裝置. 椎基底動脈系統的減壓裝置. 大動脈到微小動脈內的脈動遞減裝置.,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,1. 頸內動脈系統的減壓裝置,頸內動脈系統顱外與顱內的減壓裝置 其減壓特點是動脈管徑是樹狀分支、從大到小： （1）頸外動脈的分流，減少頸內動脈壓力。 （2）頸內動脈虹吸部的生理曲度的曲曲減壓。 （3）頸內動脈的樹狀分支的分流減壓 頸內動脈系統顱外與顱內脈沖遞減的機制所致的系統減壓,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,頸內動脈系統的顱內動脈減壓裝置,腦穿支動脈管徑=200um左右,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,2.基底動脈系統的顱外至顱內的減壓裝置,基底動脈從顱外到顱內的減壓裝置 其特點動脈管徑是從小到大，即動脈內血流從管徑 小的椎動脈流向動脈管徑粗的基底動脈。 （1）椎動脈被六節橫突孔截為六段，減少了動脈的 脈動性，使得進入基底動脈的流速減慢。 （2）大腦后動脈、小腦上動脈小腦前下動脈為主要 的分流動脈。 （3）基底動脈、大腦后動脈、小腦上動脈小腦前下 動脈發出的穿支動脈與發出動脈成直角關系。,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,限速,分流,成角,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,基底動脈系統的顱外至顱底的減壓裝置,限速,基底動脈系統的顱內減壓裝置,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,分流,成角,顱外動脈到顱內動脈管壁結構的改變： 膠原纖維含量逐漸下降彈力纖維含量逐漸下降平滑肌細胞比例增加。 血管周圍組織的增加所起到的框架作用限制搏動。,限制搏動,順應性下降， 搏動性下降,大動脈到微小動脈內血流的脈動遞減 的減壓裝置,大動脈到微小動脈內 的血流脈動遞減的減壓裝置（圖解）,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,腦動脈內各種減壓調節裝置的分類,結構調節減壓 主干動脈與支動脈的分岔成角 主干動脈與穿支動脈的近垂直關系 皮層支動脈與其穿支動脈的近垂直關系 頸動脈、支動脈內的博動指數的下降與穿支動脈內的穩流形成。 理化調節減壓 阻力動脈的阻力調節 血液流變學的調節,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,主干動脈與支動脈的成角以及主干動脈、皮層支動脈、穿支動脈的近直角關系，可導致成角處因剪力的增大所致的內皮細胞受損，進而脂質沉著引起動脈粥樣硬化。 阻力動脈的阻力調節可以防止腦血流過度灌注，但也可能造成調節過度、調解疲勞等調節損傷，其中如高血壓的小動脈玻璃樣變性，高血壓腦病的調解疲勞。 脈動指數遞減的調節可能導致因血流動力減低所致的血液易凝固現象。 血液流變學中的阻力增加可能導致血液凝固性增加。,腦動脈內各種減壓調節裝置的利弊,福建醫科大學附屬第一醫院神經內科 吳鋼201106,腦血流動力學評估,1. 動脈粥樣硬化程度評估： 1.1 年齡：75歲 1.2 血壓病史7年余，血壓最高170/90mmHg，4年前有冠心病 急性心梗。 1.3 血脂血糖：CHOL：3.36mmol/L,TG:0.85mmol/L,LDL：1.73mmol/L, HDL:1.48mmol/L; 空腹血糖： 5.22mmol/L。 1.4 影像學：頸動脈彩超：CIMT分別0.11cm（左）， 0.11cm（右）， 未見斑塊。 MRA:右MCA狹窄，MRI皮質下前型分水嶺腦梗死。 2. 發病狀態： 2.1 入院前3小時余于乘電梯從1樓上到10樓時突發左側肢體無力。 2.2 血壓：120/70mmHg ；脈搏：57次/分 3. 發病時的腦血流動力學基礎： 3.1 動脈粥樣硬化； RMCA狹窄； 3.2 血壓：120/70mmHg ；脈搏： 57次/分； 3.3 長期ACEI和單硝酸異山梨酯緩釋片 3.4 LVEF值正常范圍、BNP正常。 4. 誘因：乘電梯從1樓上到10樓。,典型病例,1. 動脈粥樣硬化程度評估,2. 發病狀態評估,3. 發病時的腦血流動力學基礎,4.誘因,超聲方法的腦血流動力學評估 （結束語）,頸動脈彩超,頸動脈內中膜厚度（CIMT） 頸動脈內的斑塊 頸動脈狹窄程度 椎動脈內膜、狹窄 鎖骨下動脈狹窄或閉塞，是否有盜血。,動脈粥樣硬化程度,2.導致卒中的機制,3.風險評估,4.治療靶點,心臟彩超,心房纖顫 快頻段的LVEF與頻率 左心室的充盈與收縮 左房和左心耳的血栓探測,經顱多普勒超聲（TCD）,動脈粥樣硬化程度的評估 頸動脈狹窄的腦血流動力學評估 大腦中動脈狹窄的腦血流動力學評估 椎基底動脈狹窄的腦