1、鎮保人員住院實行劃區定點醫療，住院前需到定點區縣醫保事務中心辦理住院登記手續，出院持卡結算住院費用，無需事后報銷。2、住院醫療費用設起付標準，2008醫保年度內，第一次住院起付標準為1168元；第二次及其以上的起付標準為584元。每次住院所發生的超過起付標準以上部分的醫療費用，由鎮保基金支付70%；其余部分由參保人員自負。鎮?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T的醫療費用，設最高支付限額46735元，超過最高支付限額以上的部分，鎮保基金不予支付，由參保人員個人承擔。可咨詢上海醫保中心，電話962218。 關于印發上海市小城鎮醫療保險實施細則的通知滬醫保2003173號各有關單位： 現將上海市小城鎮醫療保險實施細則印發給你們，請認真按照執行。上海市醫療保險局 二三年十一月十二日 上海市小城鎮醫療保險實施細則 為了保障本市小城鎮從業人員的基本醫療，根據上海市小城鎮社會保險暫行辦法（以下簡稱鎮保辦法），制定本細則。 第一條（適用范圍） 鎮保辦法中有關醫療保險的規定，適用于本市郊區范圍內用人單位及其本市戶籍的從業人員，以及經市人民政府批準的其他人員。 不適用于已與參加本市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城保）的用人單位建立勞動關系，并參加城保的從業人員；用人單位招用原參加城保、經協商繼續參加城保的從業人員。 第二條（管理部門） 上海市醫療保險局（以下簡稱市醫保局）是本市小城鎮醫療保險（以下簡稱鎮保醫療保險）的行政主管部門，負責本市鎮保醫療保險的統一管理。各區、縣醫療保險辦公室（以下簡稱區、縣醫保辦）負責本區、縣鎮保醫療保險的管理工作。 各區、縣衛生、勞動保障、財政、審計、藥品與食品監督、民政、工會等部門按照各自職責，協同做好本區、縣鎮保醫療保險管理工作。 本市社會保險經辦機構負責鎮保醫療保險費的征繳工作。 市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）是本市鎮保醫療保險經辦機構，負責醫療費用的審核結算、撥付等管理工作；各區、縣醫療保險事務中心（以下簡稱區、縣醫保中心）是本區、縣鎮保醫療保險經辦機構，負責醫療費用的初審和其他事務工作。上海市醫療保險監督檢查所（以下簡稱市醫保監督檢查所）是本市醫療保險的執法機構，負責對本市醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）、定點零售藥店、參保單位和個人與基本醫療保險有關的行為進行監督檢查。 第三條（登記手續） 參加鎮保醫療保險的用人單位，應當向指定的社會保險經辦機構辦理鎮保醫療保險登記手續；其中，新設立的用人單位應當在設立之日起30日內辦理鎮保醫療保險登記手續。用人單位的鎮保醫療保險登記事項發生變更或者依法終止時，應當自有關情形發生之日起30日內，向原受理登記的經辦機構辦理變更或者注銷登記手續。 社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市勞動和社會保障局（以下簡稱市勞動保障局）和市醫保局的要求進行審核，并按照規定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫保中心，市醫保中心應當及時將有關情況告知區、縣醫保中心。 第四條（繳費基數和比例） 用人單位應當按月繳納鎮保醫療保險費。繳納鎮保醫療保險費的基數，按上年度全市職工月平均工資的60%乘以本單位應當繳費的人數確定。鎮保醫療保險費的繳費比例為5%。鎮保醫療保險費繳費基數和比例的調整，由市勞動保障局、市醫保局提出，報市人民政府批準后執行。 按規定履行小城鎮社會保險繳費義務的用人單位、從業人員，根據經濟能力及小城鎮社會保險門急診補充保險試行意見（簡稱鎮保門急診補充保險）的有關規定，繳納鎮保門急診補充保險費。 第五條（醫療保險關系的接續和轉移） 從業人員變動工作單位時，醫療保險經辦機構應當按規定為其接續或者轉移醫療保險關系。 從業人員在城保、本市城鎮從事自由職業人員和個體經濟組織業主及其從業人員基本醫療保險（以下簡稱個保）及鎮保醫療保險之間轉移的具體銜接辦法，由市勞動保障局、市醫保局另行規定。 第六條（鎮保醫療保險基金） 用人單位繳納的鎮保醫療保險費，建立鎮保醫療保險基金（以下簡稱鎮?；穑?。鎮?；鹩墒嗅t保局統一管理，專款專用，任何單位和個人不得擅自動用。 第七條（享受鎮保醫療保險待遇的條件） 用人單位按規定足額繳納鎮保醫療保險費的，自繳費的次月起，從業人員可以享受鎮保醫療保險待遇。 用人單位應當繳納而未繳納或未足額繳納鎮保醫療保險費的，自未繳費或未足額繳費的次月起，從業人員停止享受鎮保醫療保險待遇；用人單位足額補繳鎮保醫療保險費，并繼續連續繳費的，從業人員自補繳費次月起恢復享受鎮保醫療保險待遇；從業人員停止享受鎮保醫療保險待遇期間所發生的醫療費用，鎮?；鸩挥柚Ц?。 同時具備下列條件的從業人員，按月領取養老金后可以享受鎮保醫療保險待遇： (一) 男性年滿60周歲，女性年滿55周歲； (二) 鎮保醫療保險繳費年限（含視作繳費年限）不低于15年，其中參加基本社會保險后按月繳費年限不低于5年。 視作繳費年限為按國家和本市規定認定的1992年底前的連續工齡以及1993年1月至鎮保辦法實施前個人繳納基本社會保險費的年限。 第八條（享受鎮保醫療保險的范圍） 從業人員和符合享受鎮保醫療保險待遇的按月領取養老金人員（以下統稱參保人員）發生住院、急診觀察室留院觀察（以下簡稱急觀）以及在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療、精神病治療（以下統稱門診大病醫療）時，可以享受鎮保醫療保險待遇。 門診大病醫療中的精神病治療病種，限于精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病。 第九條（醫療費用的支付辦法） 鎮?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T住院、急觀所發生的醫療費用，設起付標準。在一個醫療保險年度（以下簡稱醫保年度）內，第一次住院或者急觀的起付標準為上一年度全市職工年平均工資60%的10%；第二次及其以上的起付標準為上一年度全市職工年平均工資60%的5%。參保人員在急觀后直接住院的，以及在住院期間發生轉院住院的，作一次住院。參保人員在一個醫保年度內，連續住院超過6個月后，另作一次住院。 從業人員每次住院、急觀所發生的超過起付標準以上部分的醫療費用，由鎮?；鹬Ц?0%；按月領取養老金人員每次住院、急觀所發生的超過起付標準以上部分的醫療費用，由鎮?；鹬Ц?0%；其余部分由參保人員自負。 從業人員進行門診大病醫療所發生的醫療費用，由鎮保基金支付70%；按月領取養老金人員進行門診大病醫療所發生的醫療費用，由鎮?；鹬Ц?0%；其余部分由參保人員自負。 鎮?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T的醫療費用，設最高支付限額。在一個醫保年度內，最高支付限額為上一年度全市職工年平均工資60%的4倍。參保人員在一個醫保年度內住院、急觀所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病醫療費用，累計超過最高支付限額以上的部分，鎮?；鸩挥柚Ц叮蓞⒈Ｈ藛T自負。 第十條（部分特殊病種的支付辦法） 參保人員因甲類傳染病住院或者急觀所發生的醫療費用，全部由鎮保基金支付。 參保人員因工傷、職業病住院或者急觀所發生的醫療費用，超過鎮保基金起付標準的，超過部分由鎮保基金支付50%，其余部分根據國家和本市的有關規定由用人單位負擔。 參保人員因計劃生育手術及其后遺癥所發生的醫療費用按國家和本市的有關規定執行。 第十一條（定點醫療制度） 鎮保醫療保險參保人員實行定點醫療： (一) 參保人員住院，應當至單位所在區、縣范圍內的一級、二級定點醫療機構就醫。參保人員因病情治療需要，在按規定辦理轉院登記手續后，可至三級定點醫療機構或者單位所在區、縣范圍外的其他定點醫療機構就醫。 參保人員因病情治療需要急診住院或者急觀的，可至三級定點醫療機構或者單位所在區、縣范圍外的其他定點醫療機構就醫。 (二) 參保人員進行門診大病醫療，應當至單位所在區、縣范圍內的一級、二級門診大病定點醫療機構就醫。同一治療項目限于在同一所定點醫療機構就醫。 參保人員因病情治療需要，或者單位所在區、縣范圍內沒有一級、二級門診大病定點醫療機構的，在按規定辦理轉院登記手續后，可至三級定點醫療機構或者單位所在區、縣范圍外的其他定點醫療機構進行門診大病醫療。 第十二條（就醫憑證） 記帳憑證、轉院憑證（以下統稱就醫憑證）是參保人員享受醫療保險待遇的證明，由市醫保局統一印制。 參保人員發生住院、急觀、轉院、門診大病醫療時，應當憑有效身份證明按規定至單位所在區、縣醫保中心辦理就醫憑證： (一) 參保人員在單位所在區、縣范圍內的定點醫療機構住院、急觀、轉院、門診大病醫療時，應當辦理記帳憑證。其中，住院的應當提交醫療機構的診斷及入院通知書；轉院住院的，應當同時提交轉出醫療機構開具的相關轉診證明及轉入醫療機構的入院通知書；門診大病醫療的，應當提交就診定點醫療機構開具的有關醫療證明，其中轉院進行門診大病醫療的，還應當同時提交轉出醫療機構開具的相關轉診證明。 參保人員因急診在單位所在區、縣范圍內定點醫療機構住院或者急觀的，必須在住院或者急觀之日起的3日內（節假日順延）辦理記帳憑證。 (二) 參保人員轉院至單位所在區、縣范圍外的其他定點醫療機構住院或者進行門診大病醫療的，應當辦理轉院憑證。其中，轉院住院的，應當同時提交轉出醫療機構開具的相關轉診證明及轉入醫療機構的入院通知書；轉院進行門診大病醫療的，應當同時提交就診定點醫療機構開具的有關醫療證明及轉出醫療機構開具的相關轉診證明。 就醫憑證自開具之日起6個月內有效，超過6個月后需繼續治療的，應按規定重新辦理。參保人員遺失就醫憑證的，應當向原辦理的區、縣醫保中心辦理注銷手續，同時經區、縣醫保中心審核后，補發就醫憑證。 第十三條（就醫憑證的核驗） 參保人員在辦理住院、轉院、門診大病醫療時，應當向定點醫療機構提供根據前條辦理的就醫憑證，定點醫療機構應當對參保人員提供的就醫憑證進行核驗： (一) 對記帳憑證核驗無誤后留存，并據以向區、縣醫保中心申報規定范圍內的醫療費用。 (二) 對轉院憑證核驗無誤后，應當按規定為轉院參保人員提供基本醫療服務以及詳細的費用清單，并在轉院憑證上加蓋醫療機構審核專用章。 第十四條（醫療費用的支付） 定點醫療機構對參保人員使用記帳憑證發生的符合醫療保險規定的醫療費用，應當根據記帳憑證上的有關信息，按規定予以記帳。 參保人員在下列情形下發生的符合醫療保險規定的醫療費用，先由個人現金支付，事后進行零星報銷： (一) 因急診至單位所在區、縣范圍內定點醫療機構住院或者急觀并在3日內出院，同時又沒有向醫療機構提供記帳憑證的，以及因急診至單位所在區、縣范圍外的其他定點醫療機構住院或者急觀的； (二) 轉院至單位所在區、縣范圍外的其他定點醫療機構住院或者門診大病醫療的。 第十五條（定點醫療機構費用的結算與撥付） 定點醫療機構對記帳的醫療費用，每月按規定向指定的區、縣醫保中心申請結算。 區、縣醫保中心對申請結算的醫療費用，應當在收到申請結算之日起10個工作日內進行初審，并將初審意見報市醫保中心。市醫保中心應當在接到區、縣醫保中心的初審意見之日起10個工作日內進行審核，并經市醫保局同意后，作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的決定。在作出暫緩支付決定后，應當在90日內作出準予支付或者不予支付的決定并告知相關單位。 市醫保中心對核準支付的醫療費用，應當在核準之日起7個工作日內從鎮?；鹬С鰬糁杏枰該芨?；市醫保中心核準不予支付的醫療費用，由約定醫療機構自行負擔。 第十六條（醫療費用的零星報銷） 參保人員應當在醫療機構開具收據之日起的3個月內，憑有效身份證明、醫療費用收據、費用清單、出院小結或者病史資料等，至單位所在地的區、縣醫保中心申請零星報銷。轉院住院或者轉院進行門診大病醫療的，應當同時出示加蓋醫療機構審核專用章的轉院憑證。 參保人員如遇特殊情況需要委托他人辦理醫療費用報銷的，被委托人必須同時出示本人有效的身份證明。 區、縣醫保中心對申請報銷的醫療費用，應當認真審核，對審核同意報銷的醫療費用，按規定予以支付；對審核中有疑問的，可將申請報銷資料退回參保人員，并說明理由，或者報請市醫保中心進行審核。 第十七條（不予支付的情形） 參保人員有下列情形之一的，鎮?；鸩挥柚Ц叮?一) 參保人員在非定點醫療機構就醫所發生的費用；(二) 參保人員就醫時所發生的不符合本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；(三) 參保人員因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故等所發生的醫療費用；(四) 國家和本市基本醫療保險規定的其他情形。第十八條（被征地人員的參保和繳費） 本市被征用土地人員（以下簡稱被征地人員）中的征地勞動力，應當參加鎮保醫療保險。 被征地人員中，男性年滿55周歲、不滿60周歲，女性年滿45周歲、不滿55周歲的，可以參加鎮保醫療保險。 被征地人員按鎮保辦法參加鎮保醫療保險的，應當一次性繳納不低于15年的鎮保醫療保險費。鎮保辦法實施前的征地勞動力，原未參加社會保險的，應當一次性繳納不低于15年的鎮保醫療保險費；原參加城保或者個保，鎮保醫療保險繳費年限不滿15年的，應當一次性繳足不低于15年的鎮保醫療保險費。 被征地人員一次性繳費的基數和比例，按照辦理繳費手續時本市規定的鎮保醫療保險的繳費基數和比例確定。 第十九條（被征地人員的醫療保險待遇） 被征地人員自一次性繳費次月起，享受相應的鎮保醫療保險待遇： (一) 被征地人員在繳費年限內，未達到辦理按月領取養老金手續年齡的，享受從業人員鎮保醫療保險待遇。 (二) 被征地人員累計享受鎮保醫療保險待遇的年限，達到繳費年限，但未達到辦理按月領取養老金手續年齡，繼續繳費的，可以享受從業人員鎮保醫療保險待遇；不繼續繳費的，不享受鎮保醫療保險待遇。 (三) 被征地人員在一次性繳費后就業，并由用人單位繼續繳納城保或者鎮保醫療保險費的，其在享受相應醫療保險待遇的同時，一次性繳費應當享受的鎮保醫療保險待遇及享受鎮保醫療保險待遇的年限予以中止。 被征地人員就業后失業的，領取失業保險金期滿后，在一次性繳費應當享受鎮保醫療保險待遇的剩余年限內，可繼續享受從業人員鎮保醫療保險待遇。 (四) 被征地人員在一次性繳費后，按規定辦理按月領取養老金手續的，享受按月領取養老金人員鎮保醫療保險待遇。 第二十條（鎮保門急診補充保險個人帳戶） 按月領取養老金人員，鎮保醫療保險繳費年限超過20年的，在其領取養老金后，按年在其鎮保門急診補充保險個人帳戶中計入資金，計入基數按本市上年度職工年平均工資60%，繳費年限滿20年不滿25年的按1%計入；繳費年限滿25年不滿30年的按2%計入；繳費年限滿30年不滿35年的按3%計入；繳費年限35年以上的按4%計入。 鎮保門急診補充保險個人帳戶資金歸個人使用，用于支付按月領取養老金人員在定點醫療機構發生的門診急診醫療費用和定點零售藥店發生的購藥費用，用完為止。 第二十一條（禁止行為） 任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫憑證。 任何定點醫療機構和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段報銷或者結算醫療費用。 對定點醫療機構和個人違規結算或者申請報銷有關醫療費用的，市醫保局應當責令其改正，并追回已經支付的費用。構成犯罪的，依法追究刑事責任。 第二十二條（監督檢查） 市醫保局及區、縣醫保辦和市醫保監督檢查所可以對定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員以及其他單位和個人與鎮保醫療保險有關的行為進行監督檢查，被檢查的定點醫療機構、定點零售藥店、單位和個人應當如實提供相關記錄、處方和病史等有關資料。 第二十三條（醫保年度） 醫保年度為每年的4月1日至次年的3月31日。 每個醫保年度開始前，由市醫保局公布下一醫保年度鎮?；鸬钠鸶稑藴屎妥罡咧Ц断揞~。2003年醫保年度，第一次住院或者急觀的起付標準為1168元，第二次及其以上起付標準為584元；最高支付限額為