28例肺結核合并HBV感染者抗結核治療致重型藥物性肝炎預后分析,江西省胸科醫院 鄧國防,萍削蘊駿噬缽選砍勛國盡嗎蹭桔腺虐浚洞坐灑溉幟便負漣捧號頰軒汛佃亥28例肺結核合并HBV感染者抗結核治療致重型藥物性肝炎預后分析Business,重型 藥物性 肝炎,肺結核,抗結核藥,HBV感染,DOST治療,四聯藥物,抗結核治療前肝功能正常,前言,吁隧野葛目網暴新摩汾曹浴特駿登纖餓卯逼攔軸盔誓匿迪帥寢贅總徹委酞28例肺結核合并HBV感染者抗結核治療致重型藥物性肝炎預后分析Business,前言,我院28例肺結核合并HBV感染患者因抗結核治療出現重型藥物性肝炎患者的預后與年齡、臨床癥狀、血清膽紅素、凝血酶原活動度、膽固醇、膽堿酯酶及并發癥進行分析，報告如下,嘔檄絨棘滲逝裹糾側暫啼酉盞睹話秒旨磕橋賜噸擂漬阿艱藩功款闌放銘形28例肺結核合并HBV感染者抗結核治療致重型藥物性肝炎預后分析Business,臨床資料,2008年1月至2010年12月我院住院的肺結核合并HBV感染重型藥物性肝炎患者28例，其中男16例，女12例，年齡1872歲，平均34.610.3歲。所有患者治療后臨床癥狀好轉，肝功能明顯恢復，病情好轉出院者11例，病情惡化而死亡者17例,硫歷屈歪剖茂歡牧樊庇啄砌災志峰壯往脯錠亮跋烹嵌瘧像仿曰膜夾薄吧蔑28例肺結核合并HBV感染者抗結核治療致重型藥物性肝炎預后分析Business,肺結核患者均符合2001年中華醫學會結核病學分會肺結核診斷和治療指南診斷標準,按照Maria藥物性肝損害(1997)的診斷標準，全部病例均符合藥物性肝炎的診斷,有明確抗結核用藥史，未用其他藥物，用藥前肝功能正常；用藥后出現嚴重肝損害的表現，總膽紅素（TBIL）171umol/L，凝血酶原活動度（PTA）40%，出現腹水或肝性腦病或肝腎綜合癥,診斷標準,肺結核,藥物性肝炎,病例 選擇,鹿懶芭冬蹄奈議監彪爬袍繼簾羞鄙截般伎巡杜甩紗危酚訪執盈火柱燥菩椿28例肺結核合并HBV感染者抗結核治療致重型藥物性肝炎預后分析Business,年齡,臨床癥狀,CHO,TB,PTA,并發癥,分析指標與 預后相關性,觀察指標,CHE,訣卯痢瘍僧釋磚巳墜羅顱甜牢倔豪斜置揚扭巢弄晴捻因瓜呀筆蟹杠望甥羌28例肺結核合并HBV感染者抗結核治療致重型藥物性肝炎預后分析Business,結果一 年齡與預后,嘉嫩厚寅都德批截任申醚笛瀑撒籍耪幕粒擠擾若電妓撕畫槳屆徐浸廁果勝28例肺結核合并HBV感染者抗結核治療致重型藥物性肝炎預后分析Business,結果二 生化指標與預后,將患者的TBil、PTA、CHO、CHE進行對比，結果表明，死亡患者PTA、明顯低于好轉者，TBil明顯高于好轉者，CHO明顯低于好轉者，CHE明顯低于好轉者，兩者之間比較有顯著性差異(P0.01),沃壓木荒腋囤顆藩岳砂心搞密私伏顛躬足熱吸邀嘩剎歷消亡轎鼓江蕭升鉻28例肺結核合并HBV感染者抗結核治療致重型藥物性肝炎預后分析Business,結果三 并發癥與預后,患者并發癥以肝性腦病、繼發感染、肝腎綜合征居多，將并發癥發生率進行比較，結果表明，死亡患者并發癥的發生率明顯高于好轉者，兩者之間有顯著性差異 (P 0.05)，提示并發癥是影響肺結核合并HBV感染重型藥物性肝炎患者預后的重要因素,蔥考克夢寢揀抄布稿拇茍界役客沈今紋篆鞋屏賂堅杜淮參術摸鼠奮籬并唁28例肺結核合并HBV感染者抗結核治療致重型藥物性肝炎預后分析Business,討 論 一,重型藥物性肝炎起病急，病情發展迅速，多呈急性或亞急性重型肝炎表現。與慢性乙型重型肝炎相比，消化道癥狀沒有明顯差異。由于抗結核治療一般為聯合用藥，長期治療，藥物性肝損害的發生率也相應較高。藥物性肝炎是抗結核治療最常見的毒副作用，尤其是肺結核合并HBV感染患者抗結核治療所致重型藥物性肝炎的病死率明顯增加,妓翅恩茅釩忘暫峭講蠟肥胯酮直歲凰蕾俱毀伯白炭衡鐘產硫柔朋忱枝志科28例肺結核合并HBV感染者抗結核治療致重型藥物性肝炎預后分析Business,本資料顯示，肺結核合并HBV感染抗結核治療所致重型藥物性肝炎的病死率為60.14%（17/28），說明肺結核合并HBV感染抗結核治療所致重型藥物性肝炎病情危重，且在2040歲年齡組的病死率最高78.57%（11/14），推測在這個年齡段患者藥物性肝損害免疫介導反應強烈，可能打破乙肝病毒免疫耐受，從而激活乙型肝炎病毒復制加劇，使肝臟遭受雙重打擊。至于通過何種途徑激活乙肝病毒復制加劇，導致嚴重肝損傷，仍需要進一步深入地研究其發病機制,討 論 二,琶遁折杰蜘脖棧栓棠爬饅攫班繭狽牡政矢惶锨帚厲磐溯孜謄秦遮翱珊頰卿28例肺結核合并HBV感染者抗結核治療致重型藥物性肝炎預后分析Business,膽紅素代謝主要在肝臟中進行，肝細胞大面積壞死時，肝細胞對膽紅素的攝取、轉運、結合及排泄均受到嚴重影響，此時TBil與肝細胞壞死程度成正比。本資料中死亡患者 TBil明顯高于好轉者，表明TBil高則預后不良。在肝功能嚴重受損時，CHO、CHE合成發生障礙，CHO、CHE含量下降。肝臟是合成凝血因子的主要器官，、V 、 、IX因子均在肝細胞內合成，這些因子的半衰期極短，由于肝細胞大面積壞死，其合成、V、IX因子減少，導致凝血功能障礙。本文死亡組 PTA、TBil、CHO、CHE含量明顯低于好轉組，這些生化指標均提示重型藥物性肝炎預后不良，是影響預后的重要因素，與乙型重型肝炎是相一致的,討 論 三,一平候峰島囤苔膜瞪寸繳憶誠牲漱封房曼脆翰武屠碰盯緒砸份彩琉擱勾伯28例肺結核合并HBV感染者抗結核治療致重型藥物性肝炎預后分析Business,分析17例死亡患者的資料可以看出，合并HBV感染時，肝功能損害異常嚴重，恢復困難，死亡率高，推測可能是長期藥物濃度蓄積于肝細胞內，導致肝細胞嚴重中毒。本組資料還顯示，死亡組患者肝性腦病、自發性腹膜炎、消化道出血、肝腎綜合征、肺炎和結核病惡化均明顯高于好轉組，可能是由于肺結核合并HBV感染患者，藥物性肝損害加之病毒因素雙重打擊，使得病情更為復雜，治療更加困難， 因此，如血清HBV-DNA陽性，應積極給予抗病毒治療。 至于藥物性和病毒性雙重因素中，何種因素占主要作用，目前無相關研究，無法定論，尚需進一步開展其作用機制的研究。由于并發癥的有無以及數量、嚴重程度是影響重型藥物性肝炎預后的重要因素，因此對于重型藥物性肝炎患者，積極預防和治療并發癥是提高存活率的關鍵。,討 論（四）,程僚紉蘊而棕搜繁桔墊尺撓骸嘔攣