主講人： 王世純,一、肺炎球菌肺炎,大綱要求,1、病因和發病機制 2、臨床表現 3、輔助檢查 4、診斷與鑒別診斷 5、并發癥 6、治療,3,一、肺炎概述,定義: 指由各種病因引起的包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥。,細菌性肺炎是最常見的肺炎,4,（一）解剖分類,（1）大葉性（肺泡性）肺炎 (lobar pneumonia ) （2）小葉性（支氣管性）肺炎 (lobular pneumonia) （3）間質性肺炎 (interstitial pneumonia),5,（二）病因分類,（1）細菌性肺炎：最常見，其中肺炎球菌最常見 （2）病毒性肺炎viral pneumonia（呼吸道合胞病毒易致“喘憋性肺炎”） （3）支原體肺炎mycoplasma pneumonia （4）真菌性肺炎:最常見的深部真菌病。 （5）其他病原體所致肺炎 （6）非感染因素所致肺炎,6,(三）按患病環境分類,是目前應用最多的分類法 1、社區獲得性肺炎（CAP) 常見致病菌： 肺炎鏈球菌（約占90%） 流感嗜血桿菌（最常見陰性菌） 克雷伯桿菌 非典型病原體,7,2、醫院獲得性肺炎(HAP) 定義： 指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫院（包括老年護理院、康復院）內發生的肺炎。,(三）按患病環境分類,8,醫院獲得性肺炎,常見致病菌：以前肺炎克雷白桿菌最常見！ （1）無感染高危因素患者：常見病原體依次是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，金葡菌、大腸桿菌等。 （2）有感染高危因素患者：為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等。,9,二、 肺炎球菌肺炎,10,肺炎球菌肺炎概念,由肺炎球菌（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實變。 臨床以高熱、寒戰、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。,11,病原學,肺炎球菌,肺炎鏈球菌,12,（一）病因和發病機制,1、肺炎球菌為G+球菌，多成雙或短鏈排列。 2、機體免疫功能正常時，寄居在上呼吸道。機體免疫功能受損時，有毒力的肺炎球菌入侵人體而致病。 3、其致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用。 4、肺炎鏈球菌不產生毒素，不引起原發性組織壞死或形成空洞，葉間分界清楚 。 5、肺組織結構可完全恢復正常。,13,（二） 臨床表現,主要易感人群：健康的青壯年，老年、嬰幼兒（病情重） 誘因：常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史 起病急驟 自然病程1-2周,14,1、癥狀 （1）典型癥狀 五聯征 1、寒顫、高熱 （體溫常39，呈稽留熱） 2、咳嗽 胸痛 3、鐵銹色痰或血痰,（二）臨床表現,15,（二）臨床表現,2、體征 典型體征： 肺實變體征 面紅、紫紺、高熱 后出現口唇皰疹,16,視：呼吸動度減弱 觸：語顫增強 叩：濁音 聽：支氣管呼吸音、濕啰音,肺實變體征,（二）臨床表現,17,（三）輔助檢查,1、實驗室檢查 （1）血常規：白細胞升高,多在(1020)109/L,中性粒細胞在80%以上,可能有核左移或中毒顆粒。 （2）痰涂片：革蘭氏染色 革蘭氏染色陽性、帶莢膜的雙球菌 或鏈球菌 （3）痰培養：最有價值 (4) 聚合酶璉反應 PCR提高病原學診斷率,18,（三）輔助檢查,2、X線檢查 早期：肺紋理增多或出現局限于一肺段的均勻、淡薄片影。 實變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。 消散期：密度輕淡，呈散在、不規則的片狀陰影到斑片、點狀影。有“假空洞”征。,19,支氣管充氣征,20,21,22,右上大葉性肺炎（正位、側位）,23,右肺中葉大葉性肺炎（正位、側位）,24,25,（四）診斷與鑒別診斷,癥 狀 高熱、胸痛和 咳鐵銹色痰等,體 征 口唇皰疹 肺實變等,典型肺部X線片,金標準 ： 病原學診斷,年老體弱、繼發于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者， 臨床表現常不典型。,26,常見肺炎的鑒別診斷,27,28,2、肺膿腫 起病急驟，有寒戰、高熱等癥狀，病程1014天患者有大量膿臭痰，線顯示空腔和液平。,29,3、支氣管肺癌： 多發生于歲以上的男性吸煙患者，中毒癥狀不明顯，痰量較少，局部淋巴結可腫大，經X線、纖支鏡、病理學檢查可確診。,30,胸腔積液是本病最常見的并發癥 重癥可并發感染性休克、心肌炎、心包炎、腦膜炎等,（五）并發癥,31,（六）治療,抗菌治療 支持治療 并發癥的處理,32,1、抗菌藥物治療 （1）首選青霉素 （2）耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類 （3）多重耐藥菌株者可選用萬古霉素 （4）青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環內酯類 （5）療程一般5-7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數天。,（六）治療,33,2、 支持療法 （1）臥床休息，補充足夠蛋白、熱量、維生素。 （2）密切監測病情，注意防止休克。 （3）劇烈胸痛，可酌用少量鎮痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮痛藥，避免出汗、脫水及干擾熱型，導致臨床判斷錯誤。 （4）鼓勵飲水1-2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。,（六）治療,34,（5）中等或重癥患者（PaO260mmHg或發紺)應吸氧。 （6）腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。 （7）有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復腸蠕動。 （8）煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮靜藥,（六）治療,35,肺炎穩定標準,1 體溫37.8以下，2 心率100次以下， 3 呼吸頻率24次以下， 4 血壓 收縮壓大于90 5 血氧飽和度大于90或氧分壓大于60 6 能口服進食 7 精神狀態正常,36,肺炎抗生素療程 1 一般3-5天，大多數7-10天或更長 2 體溫正常超過24-48小時， 3 無任何一項肺炎臨床部穩定征象 4 具備以上條件可停用抗生素,37,3.下列哪項對肺炎球菌肺炎的診斷最有價值 A.高熱、咳鐵銹色痰 B.白細胞升高，核左移，胞漿有中毒顆粒 C.胸片大片均勻致密影呈肺葉或肺段分布 D.肺部濕性啰音 E.痰培養肺炎球菌陽性,38,4. 女性，30歲，5天前淋雨后發冷發熱胸痛，咳嗽，氣短，既往有結核病史。查體：左肺下部叩濁，可聞水泡音，痰結核菌集菌陰性，白細胞3210 9L，胸片左肺下葉大片狀致密陰影，考慮診斷為 A.浸潤型肺結核 B.阻塞性肺炎 C.肺膿腫 D.肺炎球菌肺炎 E.病毒性肺炎,39,5.女性，32歲，一周前足部有過癤腫，前天開始發熱，頭痛伴有高熱，寒戰，咳膿痰，痰中帶血絲，胸痛，聽診兩肺呼吸音增強，偶有少量濕羅音，WBC.2110 9L，中性90，胸片兩肺散在密度較淡的圓形病變，其中部分病灶有空洞伴液平，應