肺亞實性結節影像處理專家共識解讀,河南省桐柏縣人民醫院 韓禮良,概述,支氣管肺癌(簡稱肺癌)是世界上發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數達140萬，占所有惡性腫瘤死亡人數的18。英國著名腫瘤學家Peto教授預言：如果中國不及時控制吸煙和治理空氣污染，到2025年每年新發肺癌患者將超過100萬。,中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯盟專家組.肺部結節診治中國專家共識.中華結核和呼吸雜志，2015，38（4）：249-255.,概述,我國約75的肺癌患者在診斷時已屬晚期，5年生存率約為15.6，這一現狀不但與缺乏篩查有關，更與缺乏科學鑒別肺結節的方法有關。要提高肺癌患者的長期存活率，需要制定切實可行的肺結節診治共識，并且廣泛推廣才能產生事半功倍的效果。,中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯盟專家組.肺部結節診治中國專家共識.中華結核和呼吸雜志，2015，38（4）：249-255.,背景,國際多組織2011年聯合推出了肺腺癌的多學科新分類。2012年底Fleischner學會推出了肺內亞實性結節的推薦處理意見。2013年中華放射學雜志第3期刊載了李瓊翻譯劉士遠審校的Fleischner學會“肺非（亞）實性結節（subsolid nodule）診斷處理指南”。注：根據2015年中華放射學雜志第4期“肺亞實性結節影像處理專家共識”及第5期“低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識”，肺非實性結節(指pGGN)不等于肺亞實性結節（指pGGN與Mggn).,背景,2014：中華結核和呼吸雜志2014年第3期發表了“原發性肺癌早期診斷中國專家共識”。2015：中華放射學雜志2015年第4期刊載了中華醫學會放射學分會心胸學組起草的“肺亞實性結節影像處理專家共識”。2015：中華放射學雜志2015年第5期刊載了中華醫學會放射學分會心胸學組編寫的“低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識”。,背景,2015：中華結核和呼吸雜志2015年第4期發表了“肺部結節診治中國專家共識”。2015：“中國原發性肺癌診療規范(2015年版)” 在中華腫瘤雜志2015年第1期發表。2016:“中國晚期原發性肺癌診治專家共識要點（2016年版）”在中國肺癌雜志2016年第1期發表。,肺癌危險因素,吸煙：環境因素引起的肺癌中吸煙所致的達80以上。環境污染：室內氡污染是誘發肺癌的一個不可忽視的因素，而建筑材料是室內氡的最主要來源。職業暴露：如長期接觸砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油和汽油廢氣及煤焦油等，或大量吸人或接觸放射性物質如鈾和鐳等。,2014：中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯盟專家組.原發性肺癌早期診斷中國專家共識.中華結核和呼吸雜志.2014，37（3）：172-177,肺癌危險因素,惡性腫瘤既往史：肺癌家族史：慢性肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病；肺纖維化：彌漫性肺纖維化患者發生肺癌的風險增加8.25倍；肺結核：肺內存在陳舊性結核病灶的患者肺癌發生風險增大。,2014：中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯盟專家組.原發性肺癌早期診斷中國專家共識.中華結核和呼吸雜志.2014，37（3）：172-177,推薦篩查人群,年齡50-75歲；至少合并以下一項危險因素：吸煙20包/年，其中也包括曾經吸煙，但戒煙時間不足15年者；被動吸煙者；有職業暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；有COPD或彌漫性肺纖維化病史。,中華醫學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,CT掃描方案,基線LDCT（baseline LDCT）：第1次行LDCT篩查肺癌。年度復查（年度篩查）LDCT（annual repeat LDCT）：基線CT掃描以后，每年1次的LDCT肺癌篩查。隨診LDCT（follow-up LDCT）：檢出的肺內結節需在12個月內進行LDCT復查。,CT掃描方案,掃描范圍：肺尖至肋膈角尖端水平。患者仰臥，雙手上舉，采取吸氣末單次屏氣掃描；螺旋掃描模式，螺距1，機架旋轉時間1.0s，掃描矩陣不低于512X512，并采用大視野（FOV=L）；沒有迭代重建技術的可使用120kVp、3050mAs的掃描參數，有新一代迭代重建技術的可使用100120kVp、低于30mAs作為掃描參數；若重建層厚0.625mm可以無間隔重建，若重建層厚介于0.6251.250mm之間，則重建間隔層厚的80%；采用標準算法，或者肺算法和標準算法同時進行重建。,中華醫學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,LDCT圖像的分析與記錄,閱片：（1）建議在工作站或PACS進行閱片，最好能使用專業顯示器；（2）采用縱隔窗（窗寬350-380HU、窗位25-40HU）及肺窗（窗寬15001600HU，窗位650600HU）分別進行閱片；（3）建議采用多平面重組（MPR）及最大密度投影（MIP）閱片，MPR多方位顯示肺結節的形態學特征。結節分析：結節按照密度分為實性、部分實性及純磨玻璃密度。,中華醫學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,LDCT圖像的分析與記錄,要求標注結節所在圖層編號；完整報告肺結節部位、密度、大小、形態等，并給出隨診建議。有隨診CT 時需要比較結節變化，同時記錄其它異常，如肺氣腫、肺纖維化等肺部其他疾病、冠狀動脈鈣化，掃描范圍內其他異常發現。特別注意：結節的細微變化，應該在軟閱讀條件下，連續閱讀薄層CT 上的圖像，并與前后進行仔細地比較；磨玻璃密度是否增高、實性部分是否增多對于診斷尤為重要。,中華醫學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,中華醫學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,有肺癌危險因素肺結節患者的低劑量CT隨訪流程,基線CT檢出的實性結節隨診方案圖,A.是否抗炎治療，應請呼吸科專家會診后決定，為避免抗生素濫用，如病灶無明顯炎癥征象，建議首選直接觀察，并于1月后復查CT； B.陽性指攝取值高于肺本底，陰性支代謝無增高； C.推薦活檢，但也可根據高年資臨床醫師經驗直接進行臨床干預。,中華醫學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,年度復查CT檢出的實性結節隨診方案圖,中華醫學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,LDCT肺癌篩查的價值,1.檢出更多更早的肺癌，降低肺癌病死率。LDCT 篩查檢出的肺癌多為8mm，如果沒有變化，則采用傳統的隨訪頻率，即3、6、12和24個月各隨訪1次，以后每年隨訪1次。,2014：中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯盟專家組.原發性肺癌早期診斷中國專家共識.中華結核和呼吸雜志.2014，37（3）：172-177,肺結節的影像學評估,惡性可能性小的結節：(1)年齡20 mm； (3)吸煙20包年，有肺癌家族史和慢性肺部疾病史；(4)邊緣毛刺、分葉，實性結節或混雜性結節。,2014：中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯盟專家組.原發性肺癌早期診斷中國專家共識.中華結核和呼吸雜志.2014，37（3）：172-177,2015:中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯盟專家組.肺部結節診治中國專家共識.中華結核和呼吸雜志，2015，38（4）：249-255.,2015:中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯盟專家組.肺部結節診治中國專家共識.中華結核和呼吸雜志，2015，38（4）：249-255.,肺結節定義,肺結節：最大徑3.0cm的、局灶性、類圓形、影像學表現密度增高的陰影。可單發或多發，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。,肺結節分類,按密度分：實性，非實性（部分實性，單純磨玻璃灶）。盡管多數惡性腫瘤是實性的，但部分實性結節卻更可能是惡性的。GGO約34是惡性；如果其直徑15mm或呈圓形，則惡性可能性增加。部分實性更可能是肺癌，15mm中40-50是肺癌；隨直徑增加，肺癌可能性增加，尤其其中的實性成分，常常包含了侵襲性腺癌部分。,肺結節分類,根據病理性質： 1.非腫瘤性病變：局灶性炎癥，局灶性水腫、出血等。 2.腫瘤性病變：不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌、浸潤性腺癌等。,Fleischner 肺實性結節處理指南2005,非篩查(偶然)發現的不定性SPN簡單處置方式,分類： 類(10mm以上)進入詳細評價； 類(5-10mm)每3-6個月隨訪； 類(5mm以下)每年隨訪共2年。下述情況不適用上述指南：有或疑診惡性腫瘤的患者。年輕人，35歲以下罕有肺癌(占不到1%) 。這種情況下，單次6-12個月的隨訪可以考慮。發熱不能解釋的患者，可以短期復查。,吸煙者肺結節,研究顯示約71%的吸煙者薄層CT都會顯示有非鈣化肺結節，通常直徑7mm以下，大多數是良性的。資料顯示，不到1%的5mm以下微小結節(無腫瘤病史者)可能顯示惡性表現(如隨訪2年顯示增長或轉移)。 2005年以前的指南提示CT發現的每一個未定性或不確定的非鈣化結節都需要至少2年的系列CT隨訪。,非實性結節的良惡性,毛玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣結節進展很慢，或數年無變化，或僅表現為逐漸密實。這種影像特征在病理上往往對應為原位腺癌或不典型腺樣增生。部分毛玻璃樣結節可伴有空泡征、支氣管充氣征或微結節，其中實性成分往往為浸潤性腺癌。5mm的實性成分以微浸潤腺癌多見，或為預后良好的伏壁生長型。GGN的惡性進展可表現為邊緣由光滑逐漸進展為分葉、毛刺和不規則樣。,GGN的倍增時間,純磨玻璃結節（pGGN）的平均倍增時間為813天；混合性磨玻璃結節（mGGN）的平均倍增時間為457天；實質性肺結節（SD）的平均倍增時間為149天。對于實質性肺結節，若隨訪時間超過2年未見生長，通常考慮良性可能大。但是對于磨玻璃密度結節，因其倍增時間長，故隨訪時間應大于2年。,動態觀察GGN的變化,直徑：用肺窗測量，測最大病灶層面的最大長徑。密度：用縱膈窗測定，應取多點的平均值。體積：最大橫徑*最大矢狀徑*重建層數。質量：結節質量=結節體積*結節密度。注：1.圖像重建層厚和層隔1.0-1.25mm；2.pGGN內實性成分的含量與其CT密度正相關，故通過測量CT值可以反映病灶的生長變化，即pGGN的CT值每增加100HU，則腫瘤體積增大10%。,Zhang L, Yankelevitz D F, Carter D, et al. Internal growth of nonsolid lung nodules: radiologic-pathologic correlationJ. Radiology,2012,263(1):279-286.,2013年Fleischner學會對GGN的隨訪建議,注：病灶的大小應在肺窗圖像上測量，而病灶內的實性成分應在縱膈窗圖像上測量。采用雙坐標測定實性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中CT檢查應使用相同的低劑量標準，尤其對年青患者。每次檢查都應與第一次檢查的資料比較，評估病灶是否生長。,2013年Fleischner學會對GGN的隨訪建議,注：病灶的大小應在肺窗圖像上測量，而病灶內的實性成分應在縱膈窗圖像上測量。采用雙坐標測定實性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中CT檢查應使用相同的低劑量標準，尤其對年青患者。每次檢查都應與第一次檢查的資料比較，評估病灶是否生長。,內容,一、GGN定義；二、GGN影像檢查方法；三、GGN的影像學診斷與鑒別診斷；四、GGN的臨床處理。,一、GGO定義,磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）：指CT上邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影，但病變密度又不足以掩蓋其中走形的血管和支氣管影。如果病變局限，則稱為局灶性磨玻璃影（focal ground-glass opacity, fGGO）。GGO根據內部密度分為兩類，如果病灶內不含有實性成分，成為純磨玻璃影（pure ground-glass opacity, pGGO）；如果含有實性成分，則稱為混雜性磨玻璃影（mixed ground-glass opacity, mGGO）。,一、GGN定義,磨玻璃結節（ground-glass nodule, GGN）：如果磨玻璃影（GGO）邊界清楚，呈圓形或類圓形，表現為結節狀，則成為磨玻璃結節（GGN），又稱亞實性肺結節（subsolid nodule，SSN）。GGN根據有無實性成分分為純GGN (pure ground-glass nodule, pGGN) 和混雜性GGN (mixed ground-glass nodule, mGGN) 。 pGGN又稱非實性結節（nonsolid nodule）， mGGN又稱部分實性結節 (part solid nodule) 。,肺癌？,線樣或二維顯示紙片樣陰影不是結節，也無需隨訪，即便8mm以上。,男，42歲。外地CT橫斷面顯示混合密度小結節，超高分辨率掃描橫斷面顯示結節分葉狀、多結節狀、混合密度。,MPR矢狀面和冠狀面顯示病變呈線樣，VR顯示呈盤狀。排除肺癌。,一、GGN分類,大片狀GGO,大片狀GGO,GGO與GGN,4549：zfq，女，76歲。雙肺多發GGN。與20天前對比變化不明顯。2015-12-03,二、 GGN影像檢查方法,1.X線：不是GGN病變的有效檢查方法。2.CT：顯示GGN的首選方法。強調HRCT、靶掃描、靶重建。3.MRI:目前不推薦使用MRI檢查診斷GGN。4.PET-CT：對GGN病變的診斷價值有限。標準攝取值（standard uptake value,SUV)診斷良惡性的特異度較低。但最大SUV(SUVmax）對腫瘤預后有一定預測價值，高攝取的提示預后較差。,影像檢查方法：PET-CT,.不推薦： pGGN；實性成分5mm的mGGN.可推薦： 實性成分5mm，且直徑10mm的mGGN；實性成分5mm，高度懷疑惡性的mGGN，行術前分期。.建議： 伴有肺內其它實性結節的GGN；有肺外惡性腫瘤病史的GGN.,影像檢查方法：CT,1.CT掃描劑量控制；2.掃描方法；3.后處理；4.病灶數量及分類；5.病灶的量化方法；6.病灶隨訪；7.mGGN實性成分比例的測量。,1.CT掃描劑量控制,劑量：推薦采用低劑量胸部CT掃描，沒有迭代重建技術的可用120kV及30-50mAs的掃描劑量；有新一代迭代重建技術的可使用100kV及30mAs以下作為最低掃描劑量。根據不同個體質量指數（body mass index, BMI）還需要做一定的調整，尤其為定性診斷，需要顯示GGN的細微征象時，應提高掃描劑量以保證圖像質量。,2.CT掃描方法,掃描方法：靶掃描的FOV可縮小至180mm180mm，建議1mm薄層重建。掃描厚層1mm者，可以無間隔連續重建；如掃描層厚1mm者，重建間隔選擇準直層厚的50%80%。濾過函數采用肺算法和標準算法分別進行重建，圖像矩陣512512，有條件的醫院可以選擇10241024。連續薄層CT（1mm層厚）掃描以確認病灶是否為真實的GGN，盡可能避免僅在厚圖像（通常是5mm以上）上讀片，以免漏診較小的GGN，或將實性結節（solid nodule）誤判為亞實性結節。,技術條件：薄層1mm,1mm層厚上的GGO才能保證是真正的GGO,厚層與薄層掃描：A：5mm層厚示左肺上葉胸膜下pure GGN；B/C:同層面1mm層厚肺窗及縱膈窗顯示結節呈實性，似鈣化性肉芽腫。,5mm層厚,1mm層厚,技術條件：薄層1mm,靶成像,靶掃描：小視野，最小層厚。靶重建：更小視野，低通濾過，最小層厚，重疊。靶重建略改善圖像質量。靶成像。,單純放大及靶掃描、靶重建區別,掃描層厚必須為1mm，薄層靶重建是選擇方法的共識。,技術條件：薄層靶重建,mIP, 1mm,F56，體檢,7mm常規CT平掃顯示右上葉前段小片狀影。,1mm層厚中心層面顯示病灶呈混合磨玻璃密度，邊界清楚，略見分葉。,MIP 3mm,3.圖像后處理,后處理：建議采用多平面重組（multy-planner reformation, MPR）、最大密度投影（maximum intensity-projection, MIP）處理日常胸部CT薄層圖像，能更好的發現結節和顯示病變的形態學特征。聯合使用窗技術的變化來觀察病變邊緣及內部結構特征。,附：MPR顯示MIA血管相關切跡,附：CPR顯示MIA迂曲擴張肺靜脈,附：MIP,附：VR顯示MIA血管集束征,4.病灶數量及分類,病灶數量及分類：首先確認病灶單發還是多發，其次確定病灶大小，第三步確定GGN是pGGN還是mGGN。pGGN以5mm大小為界進行分類觀察；mGGN除病灶大小外，其內部實性成分的大小更加重要，實性成分5mm或5mm要單獨分類觀察和處理。,5.病灶量化的方法,病灶量化的方法：推薦使用平均直徑（選病灶最大層面，取最大徑和垂直徑之和除以2）；有肺結節分析軟件的建議結合手動進行結節容積測量；病變密度也很重要，建議隨訪中觀察病變密度的變化，以測量整個病灶平均CT值或結節質量最為準確。結節質量測量（nodule mass measurement）是用結節體積乘以結節平均密度。結節質量的增長即可代表體積的增大，也可代表密度的增高，比單純測量體積和密度能更早地發現GGN的增長。,附：mGGN直徑測量,附：mGGN面積測量,附：mGGN密度測量,附：mGGN容積測量,6.病灶隨訪,病灶隨訪：隨訪過程中每次檢查使用相近的掃描參數、顯示視野、重建方法，使用平均直徑及結節質量隨訪結節大小、密度的變化。最好是相同的醫師進行閱片評估，從而使誤差控制在盡可能小的范圍。,附：mGGN直徑測量,附：mGGN密度測量,7.mGGN實性成分比例的測量,mGGN實性成分比例的測量：實性成分大小的測量、實性成分和磨玻璃密度含量百分比的測量尤為重要，因為它和結節是否有浸潤性以及結節的預后有關。實性成分的量化主要有兩種方法：徑線法：分別測量實行部分和整個病灶橫斷面的最大長徑、最大短徑以及上下徑，三者成積的二分之一即為所求體積。用求得的實性部分體積除以整個病灶的體積即所得實行部分比例。但這種方法手工測量操作繁瑣，主觀誤差較大。,附：mGGN直徑測量,7.mGGN實性成分比例的測量,容積測量：在容積再現（volume render, VR）圖像重組中，選定CT閾值范圍進行實性成分分離，利用容積測定軟件測量體積。但是ROI的劃定、CT閾值的設置和結節與周圍結構的關系都會影響其測量的可重復性和準確性。因此，還要結合其他處理方法綜合應用。,附：mGGN容積測量,肺結節體積2117.5cub.mm,附：mGGN實性成分容積測量,肺結節體積2117.5cub.mm；實行部分體積168.0cub.mm,三、GGN的影像學診斷,1.結節的大小； 2.形態； 3.邊緣及瘤-肺界面； 4.內部密度特征； 5.內部結構特征； 6.瘤周結構； 7.關于增強； 8.PET的定性價值； 9.病灶隨訪的定性價值。,1.結節的大小,隨著體積的增大GGN的惡性或浸潤性概率增加；10mm的pGGN，大多數為非浸潤性病變，但是大小對GGN的定性診斷價值有限，需密切結合形態及密度的改變。,2.形態,大多數惡性GGN整體形態為圓型、類圓形。不規則形、多角形或出現扁平平直的邊緣常常提示病變良性可能性大。但惡性亞實性結節（subsolid nodule，SSN）與惡性實性結節（solid nodule）相比，出現不規則形態的比例更高。,附：MIA呈圓形、類圓形,附：MIA呈圓形、類圓形,3.邊緣及瘤-肺界面,惡性GGN多呈分葉狀，或有棘狀突起征象；良性GGN多數無分葉，邊緣可有尖角、纖維條索等。惡性GGN多邊緣清楚但不整齊，炎性GGN多邊緣模糊，良性非炎性類GGN多邊緣清楚整齊甚至光整。惡性病變瘤-肺界面清晰、毛糙甚至有毛刺。由于表現為GGN的病變即使是惡性，其浸潤性與實性結節相比也比較小，所以毛刺的出現率相對較低。,附：分葉征,附：毛刺征,附：邊界清晰、毛糙,4.內部密度特征,GGN密度均勻提示良性；密度較高，密度不均勻提示惡性可能性大；但也有報道微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA）或浸潤性腺癌可表現為pGGN；持續存在的GGN大多數是惡性的，或有向惡性發展的潛能。GGN的平均CT值對診斷有重要參考價值，密度較高惡性概率大，密度低惡性概率降低，當然需結合大小及其他形態變化綜合判斷。Eguchi等以病灶11mm和CT值-680mmHU為閾值判斷病灶惡性的敏感度和特異性分別為91.7%和71.4%。,附：mGGN密度測量,附：mGGN密度測量,5.內部結構特征,pGGN惡性概率低，mGGN惡性概率高；GGN內部空泡征、結節征、支氣管充氣征等征象的出現提示惡性概率大。如果小支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規則，則惡性可能性大。,附：空泡征,附：細支氣管征,附：細支氣管征,6.瘤周結構,瘤周結構：胸膜凹陷征及血管集束征的出現提示惡性可能，周圍出現纖維條索、胸膜增厚等征象提示良性。,附：胸膜凹陷征,附：胸膜凹陷征,附：胸膜凹陷相關切跡,附：血管集束征（肺靜脈）,肺靜脈,附：血管集束征（肺動脈）,肺動脈,附：血管連接相關切跡,附：血管集束征及胸膜凹陷征,附：充氣支氣管,7.關于增強,關于增強：對于mGGN、病灶與肺血管關系密切或者懷疑淋巴結轉移時可以行胸部CT增強掃描。惡性mGGN中的實性成分與實性結節的強化規律相似，GGN中磨玻璃部分強化后同樣會密度升高，部分可見結節狀或網格狀強化；借助MPR可觀察結節與血管的關系：良性病變多不影響鄰近血管，可見血管從病灶邊緣繞過或平滑自然地穿過病灶；惡性腫瘤病灶周圍的血管向病灶聚集或病灶內腫瘤血管異常增多，惡性病變中的血管邊緣常常不規則或呈結節狀。,8.PET的定性價值,以往多以SUV2.5作為判斷良惡性的閾值。由于pGGN的攝取很低或無攝取；mGGN大多數呈低攝取（隨著實性成分比例增加，攝取值會相應升高）。另外，SUVmax受到患者狀態、藥物衰減、機器矯正等多種因素的影響，本身就不穩定。因此，對亞實性結節，PET-CT定性價值有限，更多的用途是進行腫瘤淋巴結轉移（tumor node metastases, TNM）分期。GGN，尤其是含實性成分較少的GGN，如果SUVmax相對較高，往往提示為炎性病變。,9.病灶隨訪的定性價值,不確定結節可以通過隨訪觀察幫助定性，隨訪中注意對結節的直徑、體積、內部實性成分及結節的質量進行量化分析。尤其要注意和保證每一次檢查的掃描方案、掃描條件、圖像顯示、重組方法、測量方法等保持前后一致，同時建議在軟閱讀的條件下觀察。隨訪觀察的內容包括GGN大小、形態、邊緣、內部結構、密度變化等。,9.病灶隨訪的定性價值,有以下變化提示惡性GGN：GGN增大；穩定并密度增高；穩定或增大，并出現實性成分；縮小但病灶內實性成分增大；結節具備其他形態學的惡性征象。有以下變化提示良性GGN：病灶形態短期內變化明顯，無分葉或出現極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；密度均勻，密度變淡；隨訪中病灶縮小（密度沒有增高）或消失；隨訪中病灶迅速變大（倍增時間15d）；,9.病灶隨訪的定性價值,病灶長期穩定，但實性結節2年無變化提示良性并不適用于GGN，因處于原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）和MIA階段的GGN可以長期穩定，所以這里的長期需要更長的時間，但究竟多長時間提示良性，還需要進一步更加深入的研究。,附：一例浸潤性肺腺癌十年的變化,“反暈征”，即局灶性類圓形磨玻璃影，周圍包繞完整的實性組織。來自意大利的vittoria教授等人報道了一例初始影像學表現為反暈征的肺腺癌，文章發表在JTO雜志上。患者女，73歲，有肺類癌病史，術后CT隨訪發現右下肺磨玻璃影（圖A）。隨后10年，CT隨訪發現病灶穩定在23mm，但病灶中央的衰減逐漸增加：由反暈征變為暈征（圖B，C）。最終病理組織學診斷為浸潤性腺癌。,來自丁香園,上圖分別為10年前，4年后和10年后結節的CT影像學表現,一例浸潤性肺腺癌十年的變化,來自丁香園,“反暈征”,“反暈征”，又稱“環礁跡象”，首先在相對特異的隱源性機化性肺炎中描述，后來發現在其它也存在類似現象，其中包括少數肺腺癌。通常，肺部結節尺寸增長與衰減增加有關。該肺腺癌患者在10年隨訪中病灶尺寸無明顯變化，然而，病灶中央衰減緩慢增加，由“反暈征”轉為“暈征”。,來自丁香園,四、GGN的臨床處理,采用何種方法來處理，必須建立在對其惡性概率估算的基礎上，而概率大小因患者年齡、吸煙史、結節體積以及CT征象的差異而有所不同。當惡性可能較小時，應使用低劑量CT對結節隨訪觀察。當惡性可能較大時，應在風險可以接受的前提下行手術切除。1.考慮惡性的GGN的臨床處理；2.考慮良性的GGN的臨床處理；3.對于難以定性的肺結節的臨床處理。,1.考慮惡性的GGN,考慮惡性的GGN，如影像科醫師把握度較大應及早手術切除。如果把握度不大但傾向惡性，可首先隨訪3個月。持續存在的pGGN呈分葉狀、邊緣毛糙、內部密度不均勻或有空泡征等，mGGN隨訪沒有變化或增大增濃，均建議手術切除。,2.考慮良性的GGN,考慮良性的GGN，建議3個月后復查；如患者焦慮嚴重，可在臨床醫師指導下抗炎治療1個月后復查；之后按照Fleischner學會推薦意見的隨訪方案隨訪。,3.難以定性的肺結節的臨床處理,難以定性的肺結節，推薦的臨床處理意見如下：孤立的肺結節：直徑5mm的pGGN；直徑5mm的pGGN；孤立的mGGN；多發的肺結節：多發pGGN，直徑5mm、邊界清楚；多發pGGN，至少1個病變直徑5mm，沒有特別突出的病灶；有突出病灶的多發GGN。,中華醫學會放射學分會心胸學組.肺亞實性結節影像處理專家共識.中華放射學雜志，2015，49（4）：254-258,3.難以定性的肺結節的臨床處理,孤立的、直徑5mm的pGGN：2年后低劑量CT隨訪，沒有變化則4年后隨訪。如患者情緒過于焦慮，可適當縮短隨訪周期（首次6-12個月后復查，以后每2年隨訪1次，病灶變大、變濃則縮短隨訪周期或手術切除；變小、吸收則保持2年隨訪或終止隨訪）。,中華醫學會放射學分會心胸學組.肺亞實性結節影像處理專家共識.中華放射學雜志，2015，49（4）：254-258,附：2013 Fleischner學會肺磨玻璃密度結節處理指南,1、孤立的、直徑5mm的純GGO不需要隨診。尤其是年老者，因為其在病理上可能是AAH，少數為原位腺癌。掃描層厚必須為1mm以確定其是否為真正的GGO。薄層靶重建是選擇方法的共識。純GGNs平均倍增時間超過3-5年，而且常常沒有任何表現。,連續1mm圖像是監測微小無癥狀結節增長的最佳選擇，尤其對純GGNs。避免在層厚圖像（通常是5mm）上將實性結節誤以為非實性結節。任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因為有數據表明，純GGNs罕見轉移灶。,附：2013 Fleischner學會肺磨玻璃密度結節處理指南,技術條件：薄層1mm,1mm層厚上的GGO才能保證是真正的GGO,厚層與薄層掃描：A：5mm層厚示左肺上葉胸膜下pure GGN；B/C:同層面1mm層厚肺窗及縱膈窗顯示結節呈實性，似鈣化性肉芽腫。,5mm層厚,1mm層厚,技術條件：薄層1mm,靶成像,靶掃描：小視野，最小層厚。靶重建：更小視野，最小層厚，重疊。靶重建略改善圖像質量。靶成像。,單純放大及靶掃描、靶重建區別,掃描層厚必須為1mm，薄層靶重建是選擇方法的共識。,技術條件：薄層靶重建,mIP, 1mm,F56，體檢,7mm常規CT平掃顯示右上葉前段小片狀影。,1mm層厚中心層面顯示病灶呈混合磨玻璃密度，邊界清楚，略見分葉。,MIP 3mm,窗寬，窗位對鈣化診斷的影響。,孤立性pGGN(5mm),8號光盤：CT7292:xxz，女，60歲。左肺GGN，9.0mm.,11.77mm,光盤號4：1575：xch，氣道三維，胸膜下磨玻璃結節。2015-07-30,孤立性pGGN(10mm),隨訪病灶消失：非特異性感染,隨訪在良性病變的價值：A/B：分別為5mm及1mm靶重建示右肺上葉局灶性磨玻璃病灶，可見擴張的細支氣管（小泡征）及胸膜牽曳征，這種征象強烈提示周圍型腺癌（但本例例外）。A圖中下箭頭處示正常肺組織。,非特異性感染,C、D：3月后同一水平5mm及1mm層厚CT掃描，示A和B附近的病灶完全消失，有可能代表性非特異性炎癥，C中下箭頭新出現淡淡的磨玻璃密度影，與非特異性炎癥再次一致。,隨訪病灶消失,體檢CT發現左肺下葉mGGN，3個月后復查CT病灶吸收消散（未經抗炎治療）。,隨訪病灶擴大：AIS,CT連續1mm圖像掃描： 3年的隨訪病灶逐漸增大。,2004年,2005年,2006年,2007年,A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;B:20個月后復查示病灶略有增大。術后病理“侵襲性腺癌”。,隨訪病灶擴大：侵襲性腺癌,隨訪純GGNpsGGN：混合型腺癌,一年后隨訪結果，盡管病灶范圍無增大，內見實性結節,隨訪病灶擴大：粘液性腺癌,通過右下葉同一解剖水平間隔3月1mm層厚連續CT掃描顯示病灶由pGGN進展為部分實性結節（psGGN).隨后病理證實為粘液性腺癌。,炎性假瘤,F45，手術：炎性假瘤,手術：BAC,2005年上海長征醫院。現在病理分類已無此類型,3.難以定性的肺結節的臨床處理,孤立的mGGN：3個月后復查，病變變淡、變小，則2個月后復查至病變消失；病變沒有變化或增大時，考慮為惡性可能，建議手術切除。對于直徑10mm以上，實行部分5mm的mGGN，可考慮F-FDG PET-CT進一步檢查，有利于更準確地定性、預后評估以及優化術前分期和治療方案的選擇。,中華醫學會放射學分會心胸學組.肺亞實性結節影像處理專家共識.中華放射學雜志，2015，49（4）：254-258,3、孤立的部分實性GGNs，特別是實性成分5mm的病變，3個月后復查。發現病變增大或沒有變化時，應該考慮其為惡性可能。雖然GGNs病變內實性成分的增多強烈提示病變為浸潤性腺癌，但內部實性成分5mm的病變常被證實是AIS或MIA，提示保守處理。如果根治性切除，其生存率100%。大量研究證明，不管結節大小，部分實性GGNs較純GGNs及實性結節惡性可能性大，因而需要更加積極的診斷。,附：2013 Fleischner學會肺磨玻璃密度結節處理指南,隨訪中體積縮小、密度增加的病變也可能是惡性。不推薦CT引導穿刺。對于直徑8-10mm的部分實性GGNs，建議F-FDG PET-CT進一步分析，有利于更準確地評估預后以及優化術前分期。術式推薦胸腔鏡楔形手術或肺段切除，不推薦肺葉切除。此類結節強調采用連續薄層低劑量CT掃描。,附：2013 Fleischner學會肺磨玻璃密度結節處理指南,三月后復查,隨訪病灶體積減小,隨訪病灶體積減小（同上例）,連續1mm層厚CT掃描，顯示右上葉部分實性密度結節psGGN（或混合密度結節mGGN），實性部分小于5mm，影像學提示MIA，隨訪兩年無變化。,mGGN隨訪兩年無變化：MIA,6個月后復查，GGN中實性結節增大。,隨訪psGGN實性成分增多：MIA,3.難以定性的肺結節的臨床處理,多發的、直徑5mm、邊界清楚的pGGN：應采取比較保守的方案。建議首先6個月復查，病灶持續存在則1年后復查，如1年后依然存在且沒有變化則2年后隨訪，之后每2年隨訪1次。病灶增多、增大、增濃則縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性的對變化明顯的病灶局部切除；病灶減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。,中華醫學會放射學分會心胸學組.肺亞實性結節影像處理專家共識.中華放射學雜志，2015，49（4）：254-258,4、多發散在小于5mm的邊緣清晰的GGO，盡管其中任何一個病灶都可能進展為侵襲性腺癌，但其總的可能性不及一個孤立的病灶。應采取比較保守的方案，建議2年及4年后隨診。補充說明：多發微小的GGO病變還應考慮到其他病變的可能，如吸煙者的呼吸性細支氣管炎。,附：2013 Fleischner學會肺磨玻璃密度結節處理指南,多發GGN（5mm）,4713：czx，男，53歲。兩年前胃癌手術，胸部復查示右上肺多發GGN.,最大直徑小于5mm的多發散在的GGNs，推薦2年和4年CT復查。,3.難以定性的肺結節的臨床處理,多發pGGN，至少1個病變直徑5mm，但沒有特別突出的病灶：推薦首次檢查后3個月CT隨訪，如無變化，之后每年1次CT檢查，至少3年。之后仍應長期隨訪，間隔期可以適當放寬。發現病灶變化調整隨訪周期（增多、增大、增濃則縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺