.,下呼吸道細菌感染標本評估、操作方法及結果解讀,.,問題,1、臨床意義大、中等的標本各有哪些？ 2、如何留取痰標本？ 3、痰標本不及時接種使？的分離率顯著下降？,.,下呼吸道細菌感染標本檢測的目的 下呼吸道細菌感染病原學診斷 指導抗菌藥物種類的選擇 監測感染治療效果,.,診斷下呼吸道細菌感染的標本 及其臨床意義 臨床意義大的標本 組織、胸腹水 臨床意義中等的標本 肺泡灌洗液 臨床意義低的標本 痰,.,大量痰培養標本是我國特色,美國Grady Memoria醫院 龍崗區第第二人民醫院 2008年（王云峰） 2013年11月-2014年11月,血 41546 0.36 3605 0.34尿 29956 0.26 697 0.07痰 3434 0.03 3235 0.30革蘭染色 9234 0.08 1364 0.13引流液 3768 0.03 20 0.00咽拭子 4966 0.04 60 0.01便 1826 0.01 350 0.03體液/組織 2090 0.02 260 0.02腦脊液 1878 0.02 133 0.01其他 17322 0.15 954 0.09合計 116020 10678,.,痰培養的診斷價值,痰培養（尤其是定量或半定量培養）陽性及陰性均有臨床指導價值,., 痰培養的局限性送檢率高，合格率低引起下呼吸道感染的病原菌 種類繁多，而能夠在常規培 養基（血平板、麥康凱和巧 克力平板）上生長的僅為部 分需氧或兼性厭氧菌易受上呼吸道正常菌群污 染，難以判斷定植或是感染結果判讀標準不統一,.,痰培養檢測程序及存在問題,.,1. 標本送檢指征,咳嗽、咳痰咯血包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等呼吸困難、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛發熱伴白細胞增高尤其是中性粒細胞或 CRP明顯增高胸部影像學檢查提示有感染可能,非下呼吸道細菌感染特征性指征,.,送檢指征是否合適？,現行的痰標本采集指征可能讓臨床醫師難以理解，送檢較多的不合格的標本 細菌感染的指征：膿性痰 送檢指征應強調： 咳大量膿性痰 有肺部滲出性病變的影像學改變，合并有咳嗽、咳痰等 Reinhard Marre. Community-Acquired Pneumonia 15 . 2007,.,非膿性痰不進行培養,Reinhard Marre. Community-Acquired Pneumonia 15 . 2007,.,2 . 標本采集方法,晨痰是最佳標本使用漱口、清水刷牙（不是用牙膏）用力深咳，咳出胸部痰液，直接將痰吐入 無菌容器，不要在口腔中停留,.,晨痰是不是最佳標本？,痰液在上呼吸道停留的時間長，受污染的機會多。痰液留取后不能及時送檢，降低了苛氧菌的分離率。應該強調： 及時送檢 晨痰如果在兩小時之內不能送檢或接種應考慮 送隨機痰 用力深咳，咳出胸部痰液，直接將痰吐入無菌容器，不要在口腔中停留,.,John G. Bartlett. Diagnostic Tests for Agents of Community-Acquired Pneumonia d CID 2011:52 (Suppl 4) d S297,標本不能及時接種使肺炎鏈球菌的分離率顯著下降,.,3 . 標本前處理,前處理方法 洗痰 漂洗 濾過沖洗 冰凍裂解 現已基本不用 費時 生物安全（潛在分枝桿菌感染）,.,現在以細胞學篩選代替洗痰,簡單的標準：10個鱗狀上皮細胞為不合格抗酸染色標本、軍團菌培養標本、誘導痰標本及來自囊性纖維化患者標本不需要做細胞篩選,.,革蘭染色評估呼吸道標本是否合格,鱗狀上皮細胞10/LPF拒收！,彈性纖維，中性粒細胞多，鱗狀上皮細胞少，有代表性的好標本,.,培養前細胞學篩選可行性？,費時、2h內不能完成，延誤接種時間不能保證涂片和培養挑取標本的部位相同痰涂片對結果判讀非常重要，不可省略建議涂片和培養同時進行標本驗收用肉眼判斷代替細胞學篩選,.,標本性狀標本合格率比較,.,痰液消化有沒有必要？, 延長標本處理時間影響苛氧菌的生長痰液稀釋影響半定量結果建議： 自動化接種按要求進行消化 手工接種無需對痰液進行消化，可以使用棉簽 旋轉挑取痰液膿性部分，涂布平板第一區，再 在玻片上滾動涂片,.,培養時間,培養24h和48h分別觀察一次 僅培養24h是不夠的（苛氧菌生長不良， 溶血未出現）,.,如何進行培養結果判讀？, 根據痰涂片、細菌種類、生長量綜合判斷,必須結合痰涂片對培養結果進行判讀,.,不同的細菌判讀標準不同,.,痰標本培養結果判讀,.,念珠菌多為定植菌, By comparison, isolation of Candidaalbicans and other Candida species fromendotracheal aspirates is common, butusually represents colonization of theairways, rather than pneumonia inimmunocompetent patients, and rarelyrequires treatment with antifungal therapy,.,痰培養半定量指標,.,痰培養半定量,.,臨床診斷是選擇檢驗的指南針,.,病例1,患者舒，男，40歲，2011-09-27因右耳耳痛天，右耳流水30天，抗炎治療效果不好，來院就診，診斷“右耳慢性中耳炎”入院，擬行手術治療。入院肺部：兩肺可見彌漫性斑點狀及斑片狀稍高密度影，邊界模糊。特請呼吸科會診，同意轉入呼吸科繼續治療，待肺部癥狀改善后，再行耳部手術。,.,組織標本有重要的診斷價值,呼吸科診斷：彌漫性肺實質疾病(DPLD)鑒別診斷：1.肺結核：患者病變位于雙上肺，為結核好發部位，但患者無結核中毒癥狀，病程長，未見空洞、斑片影，不支持，可行痰找抗酸桿菌協助排除。2.外源性過敏性肺泡炎（EAA)：患者既往工作中有接觸過敏物質，且該患者影像學病變主要位于小葉中央，與細支氣管關系密切，部分相對局限伴小葉間隔增厚，需高度懷疑此病。,.,組織標本有重要的診斷價值, 2011.10.7-10,痰涂片抗酸染色，未檢出抗酸桿菌。 2011.10.10 支氣管鏡提示：雙肺彌漫性病變，考慮外源性過敏性肺泡炎，支氣管肺泡灌洗未檢出抗酸桿菌。 2011.10.19在氣管內麻醉下行“VATS右上肺活檢術”，活檢組織找到抗酸桿菌。,.,.,病例2,患者，徐，女，59歲，因明顯消瘦，PET-CT提示：右中肺高代謝活性結節，門診擬診“右中肺占位：肺癌？”，入院。 2012年3月11日在全麻下行VATS右中肺葉切除術。術后病理提示：肉芽腫性炎，淋巴結未見轉移。 3月16日對病理組織進行抗酸染色和革蘭染色檢查。抗酸染色見大量抗酸顆粒，未見典型的結核桿菌；加做瑞氏染色，見大量的分枝狀桿菌有的呈索狀生長，將瑞士染色片脫色，再行抗酸染色，見圓形的抗酸顆粒和桿狀細菌。,.,抗酸染色,.,瑞氏染色,.,根據臨床診斷選擇試驗方法,徐XX，男，25歲住院時間： 1st 2010.7.5-7.27 2nd 2010.11.16-12.13,.,第一次住院腎活體移植,慢性腎功能衰竭腎活體移植術后服用抗排異藥物腎功能輕度異常 PASS,.,第二次住院呼吸困難,呼吸困難經驗性抗生素治療效果不佳病程進展迅速,.,第二次住院呼吸困難,病因診斷 排異反應？ 細菌感染？ 病毒感染？,.,實驗室檢測,實驗室檢測血CRP、LDHT細胞亞群血氣分析 ？痰培養：未分離出致病菌涂片鏡檢：革蘭染色（-），抗酸染色（-）血培養（-）CMV-PCR/TB-PCR（-）,？,.,六胺銀染色卡氏肺孢子菌,.,臨床治療與觀察,停用抗排異藥物哌拉西林/他唑巴坦+CoSMZ 3# TID+更昔洛韋 甲基強的松龍體溫正常，呼吸困難好轉吸氧濃度降低，氧合正常 ESR、CRP、LDH逐漸降低胸部HRCT明顯吸收治療有效,.,隨訪,患者12.13回家目前情況OK,.