,Picc相關知識,1,你每天花多少時間用于靜脈輸液？ 據統計85%的護士每天在靜脈操作上花費全天75%的工作時間，目前，超過80%的病人在住院期間，接受不同形式的靜脈治療，而且往往持續到治療結束。每人每天8瓶水。,中國靜脈治療現狀,2,靜脈治療評估修訂（2015版）,3,常見靜脈通路工具的應用,4,什么是PICC？,5,PICC（外周靜脈置入中心靜脈導管）是指通過外周靜脈血管，置入一根由硅膠材料制成的細長、柔軟可彎曲的導管，到達心臟附近的大血管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法,PICC定義,6,90年代后期（1989年）進入中國市場，最早北京，西安2000年以后使用比較普遍血液科，腫瘤病人化療，普外科腸外營養，新生兒重癥監護,PICC在中國的應用,7,三向瓣膜式PICC 穿刺成功后，據患者個體需要進行剪；三向瓣膜 具有減少血液反流，防止空氣 進入的功能；獨特設計“薄壁大腔”導管，流速快頭端開口式PICC 穿刺前預先根據患者個體需要進行修剪，可進行中心靜脈壓的測定耐高壓注射型PICC,常見種類,8,使用PICC要注意什么？,9,導管材料為硅膠，柔軟、彈性好，對血管刺激性小。該導管留置時間長，可達數月至一年，減少反復靜脈穿刺的痛苦。且不會影響肢體活動，日常生活不受影響。,PICC導管的優點,10,是一條放射顯影的導管。使用時，可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置。導管總長度通常為60cm，可根據個體及治療需要預先進行裁減，導管上有厘米刻度保證導管修剪的準確性。,PICC導管的優點,11,負壓時，閘門向內打開，可抽血正壓時，閘門向外打開，可輸液平衡時，閘門關閉，避免了空氣栓塞，血液反流或凝固的風險,PICC導管的優點,12,為什么要使用PICC？,13,發泡藥： 即外滲后能造成機體組織破壞，疼痛，壞死，感染及皮膚剝脫的藥物。如：多柔比星，表柔比星，柔紅霉素，長春新堿，長春地辛，氮芥刺激藥：外滲后可引起組織灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物。如：卡莫司汀，達卡巴嗪，依托泊苷，米拖胍腙。,化療藥物外滲后組織損傷程度分類,14,非刺激藥：即外滲后不會造成組織炎癥和壞死的藥物。如：MTX,阿糖胞苷，門冬酰胺酶，替加氟。我們科常見發泡劑： 善唯達、艾諾寧、阿柔比星、多柔比星、 西艾克,外滲后組織損傷程度分類,15,注射液滲透壓,16,常見藥物的PH值,17,研究證明 滲透壓600mOsm/L藥物在24小時內可致化學性靜脈炎,滲透壓,18,在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最小，長度最短，管腔最少的導管 持續腐蝕性藥物治療、TPN、PH值5或9的液體或藥物，滲透壓600mOsm/L的液體不適合選用外周靜脈短導管和中長導管實施的靜脈治療。,穿刺導管的選擇,19,1.保護外周靜脈，預防化學性靜脈炎和藥物滲漏性損傷。2.建立中長期安全靜脈通道。3.減少患者反復靜脈穿刺的痛苦。4.危重病人搶救的重要靜脈通路。5.利用B超，病人攜帶方便，提高生活質量。,PICC置管目的,20,1.靜脈治療超過7天者2.需要注射刺激性和損害較大的藥物，如化療藥，甘露醇等3.外周靜脈血管條件差或缺乏外周靜脈通路，難以維持靜脈輸液者4.早產兒或危重患者搶救時5.需要長期靜脈治療或間歇治療者。,PICC置管適應癥,21,絕對禁忌癥：1.上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）2.確診或疑似導管相關性血流感染，菌血癥或膿毒血癥。3.感染性心內膜炎4.確診或疑似患者對器材的材質過敏,PICC置管禁忌癥,22,相對禁忌癥：1.上腔靜脈綜合征（靜脈管腔部分壓迫者）2.嚴重的出凝血功能異常3.乳腺癌患側肢體4.置管部位擬行放療或放療史，血管外科手術史,PICC置管禁忌癥,23,5.血栓栓塞史6.預置管部位不能完成穿刺或固定7.其它：置管部位或全身皮膚感染，血液透析，目前發生血栓性靜脈炎，安裝起搏器，拄拐杖，可能安裝動靜脈內瘺。,PICC置管禁忌癥,24,上治療前（化療方案）：責任護士與患者及其家屬談話,置管步驟,25,上腔靜脈系概況,組成：上腔靜脈及其屬支收納：上半身（頭頸部、上肢、胸部）,頭頸部V血,胸前區、肩胛區、上肢V血,胸部的V血,奇V,鎖骨下V,頸內V,頭臂V,上腔V,右心房,26,外周靜脈血管：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈柔軟，粗直，有彈性皮膚完整有彈性充盈，易觸及易固定無靜脈瓣（防止血液逆流的瓣膜）,靜脈選擇,27,上腔靜脈及上肢主要靜脈血流速度比較,28,1. 置管后應用彈力繃帶壓迫穿刺點30分鐘后拆除。置管肢體可做抬高及握拳動作。 2. 置管肢體在置管2小時內避免屈伸上舉活動。 3.置管24h后可濕熱敷穿刺點上方皮膚15-30分鐘，每天3-4次。,置管24h內活動指導,29,4. 置管24小時內，減少置管側肢體的活動，以防止穿刺處滲血。 5. 置管24小時后可從事力所能及的活動及生活自理。但不宜做甩手運動及負重。 6. 置管后24小時更換透明貼膜，以后每周更換1次。,置管24h內活動指導,30,靜脈炎,31,1.靜脈炎（機械性，細菌性，化學性，血栓性） 原因：與選擇導管的型號和血管的粗細有關（導管外周形成血栓）與穿刺時損傷血管內膜有關。 處理：熱敷，金黃散和馬鈴薯片外敷、喜遼妥厚涂，75%酒精及50%硫酸鎂濕敷。,PICC置管后并發癥,32,血栓,33,初步懷疑血栓：通知醫生,安慰患者及家屬,34,2.導管阻塞（血栓性，藥物沉淀，機械性） 原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經鹽水沖管就肝素封管，脂肪乳劑沉淀引起或血管內膜損傷，正壓封管不嚴格，貼膜過緊壓迫導管引起。處理：溶栓，正規沖封管。,PICC置管后并發癥,35,滲血,36,3.局部滲血判斷標準 輕度：置管3d內局部無菌防紗外觀可見血漬；中度：置管3d內無菌方紗被血液浸透或血液自透明敷料邊緣流出；重度：滲血不止。,PICC置管后并發癥,37,（1）置管后注意觀察穿刺點是否出血，若出血量較多，應加壓包扎止血，出血停止后換藥，在針眼上面放一塊紗布以吸收滲血 ,（紗布24小時有效）更換敷料時，將貼膜向穿刺點上方撕下，以防導管脫出。,PICC置管后注意事項,38,（2）置管后常規24h內換藥1次，然后換藥每周1次。周圍皮膚的消毒，順到逆時針消毒法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細菌，每周更換肝素帽1次。保持局部干燥，若穿刺點敷料潮濕立即換藥。,PICC置管后注意事項,39,（3）囑患者注意勿使穿刺側過度彎曲。穿衣服時，應先穿置管側上肢衣服，脫衣服時，先脫沒有置管側上肢衣服。（4）PICC導管不主張用于抽血。,PICC置管后注意事項,40,（5）免疫功能低下的病人容易感染，應加強觀察、護理、換藥。（6）普通給藥后用肝素0.4ml+0.9%NS250ml配制的封管液或生理鹽水10-20ml沖洗導管內徑，沖洗時為脈沖式，勿用暴力,如遇有血凝塊時應及時抽出。,PICC置管后注意事項,41,（7）輔助檢查如CT注射顯影劑時切勿從PICC管注入。防止因高壓靜脈注射易導致PICC管斷裂。（8）每日測量雙側上臂周長：將手臂外展90，在肘上10cm處測量，小兒為肘上5cm處測量，以10cm處為尺下方，用專用直尺測量，如周長增加2cm是早期血栓表現，應及時通知醫生。,PICC置管后注意事項,42,1、保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、 松動、貼膜下有汗液時，及時到醫院請護士更換。2、帶管病人可從事一般性的日常工作和家務勞動，但避免置管手臂提過重物體（3公斤以上）或做反復彎曲手臂動作。3、可淋浴，淋浴前用保鮮膜在肘彎處纏繞以保護貼膜不受潮；避免泡浴、游泳。,PICC置管病人的生活護理,43,4、治療間歇期每隔7天到當地醫院請專業護士對導管維護一次，并將維護情況寫在“PICC維護記錄登記本”上。 5、平時病人應注意觀察穿刺點眼周圍有無紅、腫、熱、痛或液體滲出現象，并按指導測量上臂圍，記錄每次數值。6、保護好管道外露部分，以免損傷導管或將導管拉脫出體外。,PICC置管病人的生活護理,44,如出院后出現以下情況，請及時回原插管醫院或就近在當地醫院尋求幫助：1、穿刺點滲血持續，反復按壓無效 2、敷料受污染、或因潮濕而卷邊、松脫等 3、沖洗導管時有阻力、輸液時伴上肢的疼痛或輸液不 通暢，時斷時續等 4、穿刺點處有滲液、膿性分泌物，局部出現紅、腫、熱、痛甚至活動障礙 5、導管外移、脫出 6、有寒戰、發熱現象 7、置管側上臂圍增加超過2cm. （體重增加）,帶管回家,45,臨床常見肝素配置,46,標準導管維護解讀A-C-L：導管維護金標準A（access）評估：護士在給予藥物和溶