,感染性心內膜炎的管理2015 ESC IE管理指南,感染性心內膜炎(IE),IE 定義,是病原微生物經血行途徑直接侵襲心內膜、心瓣膜或鄰近大動脈內膜而引起的炎癥性疾病，常伴贅生物形成,受損的心瓣膜內膜上可形成非細菌性血栓性心內膜炎瓣膜內皮損傷處聚集的血小板形成贅生物菌血癥時血液中的細菌黏附于贅生物并在其中繁殖病原菌與瓣膜基質分子蛋白及血小板相互作用,IE流行病學,男女比例2:1女性患者預后差接受瓣膜置換術的概率相對小死亡率居高不下，仍高達16-25%合并心力衰竭、膿腫形成、栓塞或細菌性動脈瘤破裂早期病死率40-75%，晚期為20-25%,年發病率約3-10/10萬人風濕性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性變、經靜脈吸毒、無器質性心臟病患者上升發病年齡有增加趨勢醫源性獲得性IE更為常見因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加,感染性心內膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以上,ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.,金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌牛鏈球菌其他鏈球菌腸球菌其他培養陰性,病原菌學變化葡萄球菌位居首位,鏈球菌已退至第二位,其次為腸球菌,IE流行病學,2015 ESC IE管理指南,Eur Heart J. 2015 Aug 29,強調了多模態成像技術在診斷心內膜炎中的重要作用。首次推薦建設包含多學科團隊（心內科醫生、心臟外科醫生、感染科醫生等）的轉診中心用于IE的管理。 對特定情況下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌癥及消耗性（非細菌性）IE患者的診療建議等情況的管理。強調早診斷、早期應用抗菌藥物及早期手術相結合仍強調只對高危人群進行抗生素預防。對葡萄球菌性心內膜炎給出新的抗菌藥物治療方案。,2015 ESC IE管理指南,highlight,2015 ESC IE管理指南,8,高危人群,必要條件,菌血癥,基礎心臟病,強調口腔、牙齒和皮膚衛生，防止繼發感染,避免有創醫療檢查和操作，嚴格無菌操作,高危人群預防性應用抗生素,IE預防,IE預防,IE預防,1、口腔操作過程中預防性應用抗菌藥物主要針對口腔內的鏈球菌屬推薦術前 30-60 分鐘應用阿莫西林或氨芐西林，成人 2 g / 兒童 50 mg/kg 口服或靜滴頭孢唑啉或頭孢曲松，成人 1 g / 兒童 50 mg/kg 靜滴頭孢氨芐，成人 2 g/ 兒童 50 mg/kgi.v過敏者選用克林霉素，成人 600 mg/ 兒童 20 mg/kg 口服或靜滴不推薦應用喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗菌藥物,抗菌藥物的選擇,IE預防,2. 非口腔的侵入操作僅在感染區域進行時需應用抗菌藥物治療3. 心臟或血管手術：早期(1年）人工瓣膜感染最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌。預防性治療應該在術前立即開始，如果術程延長，應重復應用至術后 48 小時停止4. 不建議高危患者及天然瓣膜疾病患者進行紋身或穿刺。即使進行這些操作，也應在嚴格無菌條件下實施，但不建議預防性應用抗菌藥物5. 醫源性感染性心內膜炎約占所有 IE 病例的 30%無菌原則,抗菌藥物的選擇,IE預防,心內膜炎團隊,1. 需要心內膜炎團隊處理的患者類型復雜性 IE 患者，如心內膜炎伴有心力衰竭、膿腫、栓塞、神經系統并發癥或先天性心臟病非復雜性 IE 患者雖未在治療中心進行初始治療，但其與治療中心有定期溝通并經心內膜炎團隊會診，如有需要可轉入治療中心,ESC 專家組強烈建議組建專業化團隊在治療中心對 IE 患者進行治療,心內膜炎團隊,2. 治療中心的要求可為患者隨時進行檢查，TTE、TOE、CT、MRI、核素顯像可在患者的疾病早期隨時進行心臟外科手術，尤其是復雜性 IE 患者治療中心擁有多學科的專家，至少包括心內、心外、麻醉、感染及微生物領域專家，如有可能，還應包括瓣膜疾病、先天性心臟病、起搏器、超聲心動圖、神經科專家以及神經外科手術及介入設備,心內膜炎團隊,3. 心內膜炎團隊的任務應定期進行病例討論、術前討論，并制定相應隨訪計劃根據當前指南和標準的治療流程，選擇抗菌藥物治療的類型、療程及隨訪方式參加國際國內學術交流，公布中心的發病情況及死亡情況，并參與醫療質量改進及患者教育定期進行門診隨訪,心內膜炎團隊,診斷,1. 臨床特點千差萬別，復雜多樣90 的發熱病人伴寒戰、食欲不振、體重減輕的全身性癥狀85 的患者存在心臟雜音 25 的患者診斷時合并有栓塞存在發熱和栓塞的任何患者均應考慮 IE 的可能老年人或免疫功能低下患者其癥狀常不典型。這部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）應高度懷疑，以排除 IE 或避免延誤診斷,診斷,2. 實驗室檢查可反映敗血癥的嚴重程度但并不能診斷 IE用于 IE 患者手術評分系統的相關的危險分層包括膽紅素，肌酐，血小板計數等,診斷,3. 影像學檢查TTE在 IE 的診斷、治療中均起著關鍵作用TOE在術前和術中均起重要作用IE檢查還應包括諸如多層螺旋CT，MRI，18F- 氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發射斷層掃描（PET/計算機斷層掃描（CT或其他成像技術,Bruun NE, Habib G, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis.Eur Heart J 2014;35:624632.,18F-FDGPET/CT 在 IE 診斷中有前景，可以用于監測抗微生物治療的反應,診斷,診斷,4. 微生物診斷血培養陽性IE血培養陰性IE5. IE組織學診斷病理檢查切除的瓣膜組織或栓塞碎片仍然是 IE 診斷的金標準手術切除的心臟瓣膜樣本必須收集在無菌容器中，不添加固定劑或培養基。整個樣本應在微生物學實驗室進行最佳恢復并鑒定微生物種類,診斷,確診符合2條主要標準符合1條主要標準和3條次要標準符合5條次要標準 疑似診斷符合1條主要標準和1條次要標準符合3條次要標準,預后評估,死亡率高，快速識別死亡高風險患者為扭轉疾病病程提供機會影響IE的預后因素患者特征：高齡、PVE、DM、合并癥并發癥：HF、CKD、卒中、膿毒血癥所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌超聲心動圖檢查結果：瓣周并發癥、嚴重左心瓣膜返流、低左室射血分數、肺動脈高壓、重癥瓣膜功能障礙,抗菌治療：殺菌、早期、大量、長程,抗菌治療,口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療,抗菌治療,口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療,抗菌治療,葡萄球菌IE抗菌治療,抗菌治療,葡萄球菌IE抗菌治療,抗菌治療,葡萄球菌IE抗菌治療,抗菌治療,血培養陰性IE抗菌治療,抗菌治療,急性重癥IE初始經驗性抗菌治療,抗菌治療：補充建議,1. 氨基糖苷類抗菌藥物用藥指征和方式有所改變：目前不推薦用于治療葡萄球菌感染性NVE2. 僅當有植入異物感染時（如PVE）才考慮使用利福平，抗菌藥物有效治療3-5天，菌血癥消失，就可以開始用藥用藥原理：利福平聯合用藥對游離/復制期細菌可能產生拮抗作用，對生物膜內的休眠期細菌具有協同抗菌作用，以及預防利福平耐藥變異株的產生3. 推薦使用達托霉素和磷霉素用于治療葡萄球菌感染性心內膜炎，使用奈替米星治療PG敏感的口腔鏈球菌和消化鏈球菌，若當具備達托霉素用藥指征時，給藥時必須采用高劑量方案（每天1次，藥量10 mg/kg），同時聯合第2種抗菌藥物用藥以增加抗菌活性、避免出現耐藥性4. 現對于IE大多數抗菌藥物治療方案達成了共識，但是對于葡萄球菌感染性IE的最佳治療方案以及經驗性治療方案仍存爭議,抗菌治療,環脂肽類抗生素，萬古霉素之后第二代糖肽類抗生素作用機制：通過擾亂細胞膜對氨基酸的轉運，從而阻礙細菌細胞壁肽聚糖的生物合成，改變細胞質膜的性質通過破壞細菌的細胞膜，使其內容物外泄而達到殺菌的目的細菌對達托霉素產生耐藥性可能會比較困難,達托霉素,抗菌治療：達托vs萬古,歐洲注冊研究顯示達托霉素治療IE成功率高,未進行手術的左側或右側IE(n=196),總計(n=378),右側IE(n=92),左側IE(n=286),手術后左側或右側IE(n=174),患者比例%,2006年-2010年間的歐洲注冊研究，對3621名IE患者進行回顧性分析，其中378名接受達托霉素治療，研究目的評估達托霉素對心內膜炎患者的療效,Dohmen PM,et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68:936942.,抗菌治療：達托霉素,Levine DP在第10屆國際心內膜炎和心血管感染研討會上發表研究，研究顯示，達托霉素治療人工瓣膜心內膜炎的成功率達88%,Levine DP,et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2009;33(2):33-34.,CoNS:凝固酶陰性金黃色葡萄球菌；其他包括鏈球菌、葡萄球菌、棒狀桿菌；一項多中心觀察性病例回顧研究，對52名人工心臟材料感染患者(可評估病例32例)進行研究，評估達托霉素對人工瓣膜心內膜炎患者的療效,臨床成功率%,抗菌治療：達托霉素,高劑量達托霉素治療CIED相關性感染性心內膜炎的病例匯總報告,患者比例%,結論：高劑量的達托霉素對于治療葡萄球菌CIED相關感染性心內膜炎有著很高的微生物應答以及臨床反應，可能是個的安全可靠的選擇。,Durante-Mangoni et al ，HD Daptomycin in CIED Endocarditis d CID 2012:54 (1 February) d 349,給藥劑量中位數：8.3mg/kg達托霉素療程中位數：20天退熱及細菌清除中位數：4天,抗菌治療：達托霉素,達托霉素腎安全性優于IE標準治療方案1，且為妊娠B類藥物2，在治療瓣膜心內膜炎妊娠患者不會造成胎兒及患者不良后遺癥3,P=0.004,腎功能不全發生率%,對246名金黃色葡萄球菌感染伴或不伴心內膜炎患者進行隨機分組研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg達托霉素；122名患者接受初始低劑量慶大霉素聯合青霉素或萬古霉素，比較兩組患者的療效及安全性；*:開始使用達托霉素,1.Fowler VG Jr,et al. N Engl J Med. 2006 Aug 17;355(7):653-65.2.注射用達托霉素說明書.3.Stroup JS,et al. Ann Pharmacother.2010 Apr;44(4):746-9.,（包括萬古霉素組及半合成青霉素組）,抗菌治療：達托霉素,IDSA:美國感染疾病協會；BSAC:英國抗菌化療協會,1.Liu C,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55.2.Gould FK,et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89.3. Jonathan A. T. Sandoe1* et al,J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325359,合并癥處理：IE手術時機,Kang 研究針對存在較大贅生物IE患者，分early surgery(37) or conventional treatment (39）隨訪中位數749天,Kang DH, Kim YJ, Kim SH, Sun BJ, Kim DH, Yun SC, Song JM, Choo SJ, Chung CH,Song JK, Lee JW, Sohn DW. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2012;366:24662473.,合并癥處理：IE手術時限和指征,合并癥處理：NS并發癥管理,如存在心臟手術的指征，即使已發生TIA或無癥狀血栓，仍建議立即手術（I，B）如顱內感染性動脈瘤巨大、擴張或破裂，建議行神經外科手術或血管內治療（I，C)新發顱內出血，手術一般應推遲至少1月（IIa，B）發生卒中后，存在心衰、未控制的感染、膿腫或持續性高血栓栓塞風險的患者，一旦患者蘇醒或經頭顱 CT 或 MRI 排除存在顱內出血后應立即手術（IIa，B）對于存在神經外科癥狀的IE患者，應考慮到顱內感染性動脈瘤的可能，建議行CT、MRI 血管造影輔助診斷。對于非侵襲性診斷方法結果陰性但仍不能排除顱內動脈瘤者，建議行血管造影（IIa，B）,特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）,1.診斷開始心臟植入設備（CIED）感染的抗菌治療之前建議做3次以上的血培養（I，C）無論 TTE 的結果如何，對于疑似 CDRIE 而血培養結果陽性或陰性的患者，建議行TOE檢查，以評估導管相關的心內膜炎和心瓣膜感染（I，C）建議做 CIED 培養的時候，也做導管尖端培養（I，C）對于疑似 CDRIE 而血培養陽性、TTE 和 TOE 結果陰性的患者，可以考慮做心腔內超聲心動圖（IIb，C）對于疑似 CDRIE 而血培養陽性、TTE 和 TOE 結果陰性的患者，可以考慮放射性同位素白細胞顯影和 18F-FDGPET/CT 掃描（IIb，C）,特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）,2.治療原則對于確診的 CDRIE 患者以及可能為游離囊狀感染的情況，建議延長抗菌藥物治療和完全移出心臟輔助設備（I，C）若沒有其他顯著感染灶，且確定為阻塞性感染，可以考慮做完全硬件移除處理（IIa，C）對于可疑瓣膜感染但無相關證據顯示心內設備感染的情況下，也可以考慮完全移除硬件設備（IIb，C）,特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）,3.設備移除的方式對于大部分 CDRIE 患者，建議皮下抽出設備，即使該設備上的的贅生物大于 10 mm（I，B）若皮下抽離的方式不完全或者難以施行，或者存在相關的重度破壞性三尖瓣感染性心內膜炎，可以考慮行手術抽離（IIa，C）如果設備上的贅生物過大（20 mm），可以考慮手術抽離（IIb，C）,特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）,4. 重新植入建議在設備抽離后重新評估重新植入的必要性（I，C）一旦認定需要重新植入，建議先進行幾天或者數周的抗菌藥物治療（IIa，C）對于起搏器依賴且需先進行合適的抗菌藥物治療的患者，可以考慮行暫時的同側固定策略（IIb，C）不建議常規植入臨時起搏器（III，C）,特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）,5.預防在植入設備之前建議常規抗菌藥物預防（I，B）除非是緊急手術，否則在植入血管內或心臟內異物之前應找出感染的源頭，評估至少 2 周（IIa，C）,特殊IE:右心IE,出現以下幾種情況則考慮手術治療（IIa，C）在合適的抗菌藥物治療之后仍然無法根除微生物，或者菌血癥仍持續，超過 7 天反復出現肺栓塞，瓣膜贅生物20 mm，不管是否合并右心衰繼發于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿劑治療效果較差,主要見于藥物濫用者，金葡菌常見,49,發病率0.006%孕產婦死亡率接近33%，常見并發癥心功能不全、動脈栓塞TEE檢查宜監護胎心狀況治療須考慮抗生素對胎兒的影響藥物治療無法控制病情后才建議對孕婦進行外科瓣膜手術及終止妊娠,特殊IE:妊娠合并IE,特殊IE：ICU中,手術治療后IE患者血流動力學不穩定、嚴重膿毒癥IE重癥患者的死亡率仍很高29%-84%診斷標準同前，然而臨床表現可能不典型葡萄球菌屬最常見真菌性感染,特殊IE：非細菌性血栓性心內膜炎（NBTE）,纖維蛋白、血小板聚集于瓣膜上難診斷附著部位很少炎癥-松散，易栓塞非細菌性心內膜炎是一種與許多疾病相關疾病癌癥、結締組織疾病、自身免疫性疾病，血液高凝狀態、敗血癥、嚴重燒傷、肺結核、尿