小兒常見發熱出疹性疾病（麻疹、風疹、幼兒急疹、猩紅熱、水痘）,概 述,發熱出疹性疾病（Rash and Fever Illness，RFIs）：是指以出疹和發熱為主要臨床表現的疾病,學習目的和要求,了解病原特點、致病機制；熟悉傳染源和傳播途徑、病原學診斷；掌握臨床特點、臨床診斷和鑒別診斷、預防和治療、并發癥的處理 重點和難點重點介紹：麻疹,病因分類,感染性: 病毒感染:麻疹、風疹、幼兒急疹、水痘、腸道病毒感染(手足口病) 細菌感染:猩紅熱、敗血癥非感染性: 變態-免疫性疾病 藥物熱 血液病所致皮疹 蚊蟲叮咬等,小兒發熱出疹性疾病診斷要點,皮疹特點流行病學史發熱與皮疹關系,麻疹黏膜斑,水痘皮疹,麻 疹,定義：是小兒時期常見的一種急性呼吸道傳染病，臨床以發熱、上呼吸道炎癥、結膜炎、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹為特征。,WHO估計，2000年全球約有170萬兒童死于疫苗可預防疾病，其中77.7萬（占46%）死于麻疹；2002年全球麻疹發病 3 000萬4 000萬例，死亡87.5萬例；占疫苗可預防疾病的44%；占5歲以下兒童死亡原因的第5位；目前麻疹仍是威脅兒童健康和生命的最主要的傳染病之一。,麻疹流行病學,傳染源：人類為麻疹病毒唯一宿主，急性病患者為最重要傳染源，發病前2天（潛伏期末）至出疹后5天內具有傳染性，前驅期傳染性最強，無癥狀攜帶者及隱性感染者傳染性較低；傳播途徑：麻疹患兒及亞臨床帶病毒者是傳染源，患兒口、鼻、咽、氣管及眼部的分泌物均含有麻疹病毒，通過噴嚏、咳嗽和說話等飛沫傳播。人群易感性：普遍易感，主要易感人群6個月5歲流行特征：本病一年四季均可發病，冬春季節為多見，各地均有流行，,麻疹病毒理化特性,抵抗力弱對熱、紫外線及一般消毒劑敏感56，30min滅活耐寒、耐干燥室溫下存活數日，-70 保存活力5年以上,麻疹病毒,上呼吸道（眼結合膜、鼻咽部）上皮細胞內病毒增殖,第1次病毒血癥（感染后第23天）,病毒進入全身單核-吞噬細胞系統中增殖,第2次病毒血癥（感染后57天）,病毒播散至全身各組織器官，出現典型臨床表現,全身病毒量迅速下降而消失，臨床進入恢復期（感染后第15天）,麻疹的發病過程示意圖,中醫病因病機,麻疹的發病原因是由于感受麻毒時邪所致。麻毒時邪由口鼻而入，主要侵犯肺脾兩臟。麻毒犯肺，肺衛失宣，故見發熱、咳嗽、鼻塞、流涕等，此為疹前期；麻毒由肺及脾，正氣奮起抗爭，驅邪外出，皮疹透發全身，達于四末，此為出疹期；疹透之后，毒隨疹泄，麻疹逐漸收沒，熱去津傷，便進入恢復期。這是麻疹順證的病機演變規律。,麻疹以外透為順，內傳為逆，若正虛不能 托邪外泄，或因邪盛化火內陷，均可導致麻疹 透發不順，形成逆證、險證。若麻毒內歸于肺，或復感外邪侵襲于肺，以致肺氣郁閉，則形成 邪毒內閉證；麻毒循經上攻咽喉，而成麻毒攻 喉證；麻毒內陷厥陰，蒙蔽心包，引動肝風， 則形成邪陷心肝證。,典型麻疹,潛伏期：一般6-18天。在潛伏期末可有精神不振，煩躁不安，或體溫輕度升高癥狀。前驅期：也稱發疹前期，一般為3-4天。主要癥狀為發熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、畏光、流淚，同時可見全身不適、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。發熱后2-3天，于口腔兩頰黏膜近臼齒處出現直徑約0.5-1mm的灰白色斑點，周圍有紅暈，稱為“麻疹黏膜斑”，是早期診斷麻疹的重要依據。,出疹期：在發熱3-4天左右開始出疹，先見于耳后、頸部，24小時內波及面部、軀干及上肢，于第3天皮疹累及下肢及足部。全身癥狀較前明顯加重，常有高熱、咳嗽、氣急、肺部濕羅音、嘔吐、腹瀉、嗜睡、全身淺表淋巴結腫大和脾臟輕度腫大等。恢復期：出疹35天后 按出疹順序消退， 糠麩樣脫屑，褐色色素沉著 全身情況好轉總病程：10-14天,臨床表現-其他類型麻疹,輕型：有部分免疫力者 前驅期短、輕，無麻疹黏膜斑； 皮疹稀疏；無脫屑及色素沉著;無并發癥重型：病毒毒力過強或病人體弱者 中毒癥狀重，持續高熱 神經系統癥狀；心功能不全或循環衰竭 皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而 驟退或呈出血性皮疹伴消化道出血,臨床表現-其他類型麻疹,無皮疹型：免疫力較強或應用免疫抑制劑者 僅有麻疹黏膜斑異型麻疹（疫苗后再感染缺乏F蛋白抗體） 前驅期短，常無柯氏斑 出疹期長， 逆行出疹、多型皮疹 并發癥多（肺炎、肝炎、胸腔積液） 全身中毒癥狀重，高熱 恢復期血凝抑制和補結抗體滴度顯著升高,并發癥 (complications),肺炎：原發性/繼發性（細菌或腺病毒）喉炎：原發性/繼發性（細菌）營養障礙：營養不良性浮腫，VitA缺乏結核病惡化腦炎：病死率10-30%；20-40%后遺癥; 病毒直接損傷/免疫性損傷亞急性硬化性全腦炎（subacute sclerosing panencephalitis, SSPE）： 致死性慢性進行性腦退行性病變,實驗室檢查,血常規多核巨細胞檢查(病人早期鼻咽試子做涂片）血清學檢查（患兒出疹后3天至4周麻疹病毒特異性IgM抗體陽性，或雙份血清IgG抗體效價呈4倍以上升高，有助于診斷）病原學檢查：病毒分離；麻疹病毒抗原檢測；核酸檢測,診 斷 (diagnosis),流行病學資料（接種史；接觸史）各期典型臨床特征前驅期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹順序及形態，疹出熱高特點恢復期：糠麩樣脫屑和色素沉著實驗室檢查：多核巨細胞、血清抗體（特異性IgM或IgG4倍）、病毒分離、 病毒抗原和基因檢測,小兒常見發熱出疹性疾病鑒別要點,治療 (treatment),隔離：發現疑似或診斷病例，應立即進行呼吸道隔離，隔離期直至出疹后5天。并發肺炎者延長隔離期至出疹后10天。 一般治療：臥床休息直至體溫正常或至少出疹后5天；保持室內適當的溫度、濕度與空氣流通，避免強光刺激，保持皮膚、眼、鼻、口腔清潔；多飲水，給予易消化和營養豐富的食物。補充維生素A 2040萬單位，每日1次口服，連服2劑可減少并發癥的發生，有利于疾病的恢復。對癥處理： 退熱；鎮靜；止咳,并發癥治療,肺炎：治療同一般肺炎，及時進行病原學檢查，根據藥敏結果選擇12種適當的抗生素靜脈給藥。喉炎 增加室內濕度，超聲霧化吸入，23次/d，12度喉梗阻者，宜選擇抗生素、糖皮質激素靜脈給藥。缺氧者及時供氧，3度喉梗阻者及時進行氣管插管或氣管切開。心肌炎：使用大劑量維生素C150200mg/kg，5%葡萄糖水稀釋為10%濃度，靜脈滴注，或靜脈滴注果糖二磷酸鈉100250mg/kg,口服輔酶Q10。出現心力衰竭者應盡早使用毛花苷丙10ug/kg.次，46小時可重復1次，第1天可重復23次，同時使用利尿劑，重癥者可用腎上腺皮質激素，有循環衰竭者按休克處理。麻疹腦炎：處理基本同乙型腦炎，主要采用退熱、止痙，降低顱高壓等。,中醫治療,順證1、邪犯肺衛（初熱期）辛涼透表，清宣肺衛宣毒發表湯加減2、邪入肺胃（見形期）清熱解毒，佐以透發清解透表湯加減3、陰津耗傷（收沒期）養陰生津，清解余邪沙參麥冬湯加減,逆證1、邪毒閉肺宣肺開閉，清熱解毒麻杏石甘湯加減2、