腹腔鏡在外科的基本應用,一、微創的概念及演變,微創：盡可能地減少對機體的損傷，而絕非“微”乎其微的損傷演變：微創概念誕生于外科學發展初期，伴隨外科學發展而成長，成熟于外科學的現代,“A good surgeon must have an eagles eye, a lionsheart and a ladys hand”,Halsted：gentle surgery (輕柔外科）Wichham：minimally invasive surgery（微創外科）Mouret：laparoscopic cholecystectomy,William Stewart Halsted,微創的條件 微創觀念：外科觀念的更新 微創技術：外科操作及器械的發展操作技術的微創化操作器械的微創化腹腔鏡手術是微創外科的代表微創外科不僅僅指腹腔鏡下手術微創觀念應貫穿任何外科手術操作,腹腔鏡在普外科領域的應用現狀,已被廣泛接受的手術：膽道系統手術胃腸外科疾病手術脾臟手術部分肝臟手術腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術尚未被廣泛接受的手術：腹部閉合傷和急腹癥手術進展期肝癌、胰腺癌等手術,二、腹腔鏡的發展史,1901年Ott首次用窺陰器觀察腹腔1901年Kelling完成氣腹下膀胱鏡檢查1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy”1918年Goetze報道使用氣腹針1924年Zollikofer推薦使用CO2建立氣腹1938年Veress發明帶彈簧穿刺針1960年Karl Storz發明冷光源1963年Semm設計了氣腹機,1966年制造出第一套Hopkins內鏡1986年Muhe報道首例腹腔鏡膽囊切除術1987年Mouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術錄像1991年1月香港鐘尚志醫師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術1991年2月云南荀祖武醫師獨立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術1992年后陸續開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等,腹腔鏡的發展史,三、腹腔鏡設備,攝像監視系統CO2氣腹機系統操作器械系統,攝像監視系統,腹腔鏡攝像系統冷光源,腹腔鏡現在使用的腹腔鏡都是采用柱狀透鏡系統，具有透光性好、分辨力強、成像清晰、視野大、周邊視野圖像不失真的特點。,腹腔鏡的視角： 腹腔鏡鏡頭有0、30、45、70等多種不同視角以供選擇。,0鏡正視前方，如欲顯露深部的視野就要抬高腹腔鏡的尾部，而欲觀察淺部的視野需將腹腔鏡的尾部向下壓，如病人平臥位時，腹腔鏡與腹壁幾乎平行才能看到前腹壁。有時因受病人體位或腹腔內臟器的遮擋，要想抬高或下壓腹腔鏡會受到一定的限制，以至于顯露不滿意，會感到十分不便。選用30或45鏡則可以通過轉動鏡身使其鏡面向不同方向改變，在攝像頭位置保持不變的情況下，腹腔鏡鏡面向下就可以看到深部臟器，旋轉180使鏡面向上就可清楚看到前腹壁。30、45、70等不同視角腹腔鏡的另一個優點是腹腔鏡與手術器械可以不在一個平面，可以減少與腹腔鏡手術器械的相互干擾。但應注意使用不同視角的腹腔鏡觀察到的解剖位置關系會有相應的變化，術者必須適應這種變化，才能對觀察到的解剖位置關系做出正確的判斷。,腹腔鏡的直徑和長度,通常用的腹腔鏡直徑為10mm，而診斷性腹腔鏡時則常用直徑為5mm和7mm。腹腔鏡鏡身長度280330mm不等。另外還有直徑2mm或3mm、長度280mm的微型腹腔鏡，因管徑細小，也稱為針式腹腔鏡。,放大倍數 不同直徑的內鏡和監視器會產生不同倍數的放大作用，放大倍數與內鏡同目的物的間距成反比，相距越近則放大越大。一般最多可放大46倍；反之鏡身距觀察物越遠，則圖像不僅不放大反而縮小。,攝像系統,由攝像頭、光電信號轉換器和電視監視器組成。攝像頭通過光電轉換器將光學圖像轉換成電信號，光電信號轉換器則將電信號轉換為彩色視頻信號輸出給電視監視器還原為彩色圖像，或輸出到錄像機、視頻打印機等。,單晶片攝像頭,攝像頭最重要的組件是光電耦合器（charged coupled device，CCD）晶片，它是由許多能把光能轉換成電信號并產生最小圖像單位的光敏元件組合而成，這些光敏元件也稱像素（pixel）。CCD的分辨率取決于單位面積內像素的數量，其所攝取的圖像分辨率越高，圖像就越清晰。一般的攝像頭可達到450線以上的解像度，已可基本滿足電視腹腔鏡手術的需要。,三晶片攝像頭（3-chip camera）,是由單一CCD改變成能分別接受紅綠藍三原色的三個CCD。目前最先進的三晶片數碼攝像頭，解像度可達1000線，48萬像素，不僅提高了分辨力且圖像色彩還原更真實、自然，使得術者能夠更清楚的分辨組織的細微變化。,電子腹腔鏡(目前最常用),為消除腹腔鏡對影像吸收的減弱效應，現在又有一種產品將超微攝像頭連接在一棒狀的傳導束上，不必再連接腹腔鏡而是直接放入腹腔內。攝像機頭與棒狀傳導束連接的頸部還可以360轉動而觀察到來自各個方向的影像，稱之為chip on tip。也有鏡頭前段可上下左右彎曲的電子腹腔鏡。,三維圖像腹腔鏡,通過雙管腹腔鏡連接雙攝像機即可在不同的距離與角度形成兩幀圖像，同時顯示在監視器上即構成一副重影，然后再利用立體眼鏡（shutterglasses）把重影撮合在一起，就構成了一幅具有景深感的立體圖像，以克服二維平面圖像帶來的腦眼不協調的缺點。立體成像攝像機又稱三維攝像機（3-dimensions camera，3-D camera），這種立體成像攝像機曾一度引起人們關注，但其并未在臨床得到應用。主要是因為它價格昂貴，更為不便的是凡參加手術人員均需戴上立體眼鏡觀看電視監視圖像，而觀看實物又需摘下眼鏡，甚為不便。二維圖像雖然有其缺點，但通過訓練很快可以適應。但現在3-D攝像頭已被機器人腹腔鏡手術系統所采用。,電子快門與增益,當腹腔鏡移近觀察物時，往往因反光過強而呈一片白色而什麼也看不清，為了解決腹腔鏡手術中反光過強的問題，攝像系統還設置有一電子快門（shutter），電子快門具有自動光圈作用，當移近觀察物、反光過強時可自動縮小光圈以調節到適度光線進入，對光線的極度敏感使低照度下尚可形成清晰圖像，三晶片攝像系統的最低光敏度1LUX 快速自動白平衡功能和快速電子快門（1/50秒1/200萬秒）使內窺鏡在體腔內移動時，仍可提供清晰的連續畫面和清晰的攝像。另有一種情況是手術視野有出血或已有血凝塊，由于光被吸收而致反光不足，使得視野太暗，還要求攝像系統具備增益（gain）功能，自動增加光的強度來解決反光不足的問題，對看清出血部位以及時止血有很大幫助。,光源（light soure）,腹腔鏡手術用光源要求為冷光源，分類：氙燈：功率300w600w光質好，壽命1000小時，價格貴 鹵素燈、金屬鹵素燈：光質稍差 弧燈光度好、亮度強，熱度最低，壽命500小時，價格更貴注意： 避免灼傷（冷光源亦產熱） 應有備用燈泡（止血時更重要）功率250w400w能自動調節光線強弱。,光纜分二種纖維光纜：折扭易斷液晶光纜：不易折斷長度 1.8m 3m 3.6m直徑 0.5 1 1.5 直徑越大導光越強注意： 光導纖維保養時可彎不可折 使用前檢查光纜質量，將光纜端對著一個光源，則另一端會發亮。如果光纜中有一定數量的玻璃纖維折斷后會看到像太陽黑斑似的斑駁黑點 光纜表面有2030%發黑或中心區域2面積損傷就要更換,CO2氣腹系統：為手術提供空間和視野。由氣腹機、CO2鋼瓶、氣腹針組成。,抓鉗,彎形分離鉗,定鉤 取石鉗,彎形剪,施夾器,操作器械系統,單極電凝,雙極電凝,無損傷鉗,有齒抓鉗,穿刺針,活體組織鉗,操作器械系統,二、腹腔鏡手術在各科的應用,膽道外科,膽囊切除術：LC是我國開展最早、最多、最普遍的腹腔鏡手術。膽總管切開探查，取石術先天性膽總管囊腫切除術膽囊空腸吻合膽管空腸吻合內引流,腹腔鏡膽囊切除術,腹腔鏡膽囊切除術,肝臟外科,肝囊腫開窗術肝膿腫引流肝血管瘤切除肝包蟲囊腫摘除術肝癌、左半肝、右半肝切除術手助腹腔鏡肝癌切除等,腹腔鏡右半肝切除,胰腺外科,急性胰腺炎引流術假性胰腺囊腫引流術胰腺腫瘤切除術胰十二指腸切除術,脾臟外科,脾切除、脾切除+斷流術手助腹腔鏡脾切除+斷流,手助腹腔鏡脾切除術,手助腹腔鏡脾切除術,手助腹腔鏡脾切除術（脾包蟲）,胃腸手術,胃潰瘍穿孔修補術胃大部分切除胃癌根治術肥胖癥減容胃底折疊術左右半結腸切除闌尾切除術左、右半結腸切除,乙狀結腸切除全結腸切除直腸癌全系膜前切除小腸粘連松懈美克爾憩息切除成人疝修補術,男性盆腔分離,結直腸吻合,女性盆腔分離,腸系膜下血管“脈絡化”后高位結扎,腹腔鏡全直腸系膜切除術,小兒外科,疝囊高位結扎、修補先天性膽總管囊腫切除先天性結腸切除等,小兒疝修補術,腹腔鏡治療小兒鞘膜積液,泌尿外科,精索靜脈曲張結扎腎囊腫開窗術隱睪切除腎上腺切除全腎切除,腎盂成型術輸尿管切開取石術全膀胱切除膀胱憩室切除術,腹腔鏡腎切除術,婦科疾病手術,子宮切除術子宮肌瘤剜出術卵巢囊腫切除術宮外孕手術輸卵管手術不育癥探查盆腔清掃術,心胸外科,食道癌切除食管裂孔疝手術肺癌切除肺大泡切除術自發性血胸手術賁門失馳緩癥手術,胸腺瘤切除術縱膈腫瘤切除術心包開窗術動脈導管未閉結扎雙側交感神經切除治療多汗癥、縱隔腫瘤切除、膿胸引流等。,頸部及乳房疾病手術,甲狀腺、甲狀旁腺手術乳房癌腋下淋巴結清掃術乳房腫塊切除術,腹腔鏡在急腹癥應用,急性膽囊炎急性闌尾炎胃穿孔腸粘連松懈,重癥胰腺炎引流肝膿腫引流盆腔炎、盆腔膿腫沖洗引流等腹部外傷探查：肝脾破裂修補等,三、開展腹腔鏡應掌握基本操作1.穿刺2.縫合打結3.分離4.止血5.釘合技術,1.穿刺穿刺的分類,Trocar直接插入法 即先不形成氣腹，將Trocar直接插入，技術要求較高僅適合有經驗的手術醫生。 直視Trocar穿刺法 即在第一Trocar的部位將皮膚切開后，將腹腔鏡插入 Trocar中，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從而保證了手術的安全性。,穿刺的分類,閉合式： 進Veress氣腹針，待氣腹形成后再進第一Trocar，為經典穿刺模式臨床應用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃腸道的損傷。開放式 即切開臍部各層組織進腹腔后，插入鈍性Trocar,再形成氣腹。缺點比較耗時，如果切口過大有漏氣的可能。適合有腹部手術史或疑腹腔有黏連的高危患者，亦可用于妊娠期間腹腔鏡手術。,操作孔第2操作孔：右腋中線稍前方肋緣下2-3cm（相當于膽囊底部）第3操作孔為劍突下4-6cm（相當于右肝下緣）第4操作孔穿刺點一般為鎖骨中線下2-3cm操作孔穿刺點部位的選擇遵循：便于手術操作、美觀、微創傷原則，同時必須避開腹壁相關走形血管。,穿刺點的選擇,Trocar病人水平位旋轉用力插入方向正確，避免損傷相關臟器撤出時先將腹腔內氣體排盡,Trocar的插入,輔助Trocar的插入,于腹腔鏡窺視下插入避開腹壁血管有條件使用可擴張Trocar,穿刺的要領及技巧,握持Trocar的手法：Trocar的基底頂住手的大魚際肌，食指或中指盡可能遠的按在套管頂端，防止穿入過深。淺入即止。即使拿著巾鉗使勁往上提，腹壁還是比較貼近其下方的臟器和血管，Trocar進過多，就容易出問題。有的患者腹壁比較韌，很難一次穿過去，可以稍事休息后再穿，切忌魯莽。,正確掌握穿刺的三個“度” 。中線上的角度：與皮膚垂直穿刺，盡量不要成角度左右角度：左右的角度為0，即Trocar不可偏離中軸線，否則會損傷髂總血管力度：力量是穿刺成功的保證，也是造成損傷因素，穿刺的時候要用力適度，保證在任何一個地方都要能收住Trocar，做到淺入即止。,穿刺的要領及技巧,穿刺原則總結：,1.保持氣腹針和Trocar的鋒利，保護針芯工作完好。2.不論是氣腹針穿刺方法還是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛3.增大腹壁與腹膜后距離4.禁忌使用暴力,5.無論氣腹針還是trocar均應該與腹壁呈90，垂直于腹壁穿刺，過了筋膜后到了腹膜層就要調整好角度，改為45，對著盆腔，慢慢地進去腹腔6.直接穿刺者進入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2氣體，待氣腹建立后去除上提腹壁的巾鉗。7.保證足夠的腹內壓（肝膽外科手術常設定腹腔內壓力為12-15mmHg）8.鏡下做腹壁透光檢查，腹腔鏡直視下避開腹壁血管，避免損傷腹壁血管。,穿刺原則總結：,氣腹的形成,叩診左上腹以發現胃擴張檢查氣針完好穿刺針朝向正確,穿透腹膜后僅可再進23mm充氣不能過度，以腹腔內壓力不超過15mmHg為宜,2.縫合打結學習縫合的意義,縫合術是先進腹腔鏡手術的一個基本技術。一旦掌握，能降低中轉開腹率良好的縫合技術可是腔鏡手術達到開腹同樣的效果,鏡下與直視下縫合的區別,腹腔鏡手術時腹壁穿刺點位置固定。手術器械較長，限制了器械的移動縫合時需要手眼協調來完成，很難掌握。,成功的縫合關鍵在于,預先設計縫合器進行的位置，以利于縫合而不應妨礙之。掌握一系列適用于不同情況的特有的腹腔鏡縫合打結技術。大量的培訓和實踐。,腹腔內縫合合格的標準,打外科結，即以單結開始，第一道線以同一方向繞兩次來保證結的強度，然后以相反方向打一單結，最終形成方結。每次要打4個以上結來保證不滑脫。針距1cm，進針距切緣0.5cm，結要起到縫扎止血的作用。,標準結,打結,三種打結方法針持針器打結法繞分離鉗打結法畫圈法 第一個結盡量繞兩圈，打出的結才不容易松，每次要打4個以上結才能保證不滑脫。,打結,繞分離鉗打結,畫圈法,3.分離技術分離的分類 ：“冷”“熱”分離,電刀分離（應用最廣泛，多數情況下是電鉤分離，先薄薄鉤起要分離的組織，確認為非重要結構后再電燒）撕剝分離（常用于分離膽囊管及膽囊動脈）剪刀分離解剖刀分離（應用較少）鈍性分離水射流分離（多用于分離包埋于豐富脂肪組織中的組織結構，如盆腔淋巴結清掃）超聲刀分離（不發生類似電刀的電傳導，不產生煙霧）激光分離（KTP接觸型激光，應用不普遍）,4.止血電凝止血分類：,軟凝：電壓峰值低于220V，組織不碳化，最安全。強力電凝：電壓峰值高于500V，能產生電弧凝結較深在的組織出血（不宜用于腹腔鏡外科手術中）噴射電凝：非接觸式電弧凝血，如氬氣刀，優點為減少組織凝結程度，消除傳統電凝方法中電極上起焦痂的煩擾，凝血中煙霧少。激光凝血、熱敏電極凝血（應用少）,四、開展腹腔鏡還應嚴格把握適應癥、禁忌癥及中轉開腹指征，并了解可能出現的并發癥！,以LC為例，適應證：為適用于無手術禁忌癥的所有膽囊良性疾病。,LC的禁忌證,伴有嚴重并發癥的急性膽囊炎：如膽囊壞疽、穿孔、積膿等伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎膽囊癌或可疑膽囊癌合并肝內外膽管結石合并膽腸內瘺重度萎縮性膽囊炎嚴重肝硬化