.,1,急性腎功能衰竭患者的監護,.,2,概述,急性腎功能衰竭（acute renal failure, ARF）是指由各種病因造成腎功能在短期內（數小時或數天內）急驟地進行性減退，導致機體水潴留、氮質血癥、電解質和酸堿平衡紊亂等急性綜合征是人體各臟器衰竭中經治療后能完全恢復功能的一種病癥發病率在綜合性醫院新入院患者中約占1%，在住院病例中占25 ，而體外循環手術后可高達4 15。急性腎小管壞死占內科和外科住院者的5。,.,3,第一節、急性腎功能衰竭患者的監護,臨床表現為尿毒癥群，常伴有少尿（400ml/d）或無尿（1。腎功能衰竭指數（RFI): RFI=尿鈉（尿肌酐血肌酐），急性腎小管壞死時腎功能衰竭指數1。,.,23,五、實驗室檢查,腎小球濾過功能檢查血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）濃度及每日上升幅度了解腎功能損害程度及有無高分解代謝存在急性腎功能衰竭時血清肌酐、尿素氮血氣分析和電解質檢查血pH、HCO3-濃度 代謝性酸中毒。少尿期與多尿期均應嚴密隨訪血電解質濃度的測定:少尿期高鉀血癥，多尿期高鉀或低鉀血癥等。,.,24,五、實驗室檢查,影像學檢查腹部平片: 可觀察腎影大小、不透光陰影、腎皮質壞死鈣化點等B超: 可發現腎積液等尿路梗阻的原因逆行或下行腎盂造影:為損傷性檢查，應嚴格掌握適應證。臨床高度懷疑尿路梗阻，超聲檢查又不能確診時，可考慮作逆行腎孟造影，以提供尿路梗阻的診斷依據。下行穿刺腎盂造影較逆行腎盂造影并發癥少。,.,25,五、實驗室檢查,腎活檢臨床擬診為急性腎小管壞死，但表現不典時，可行腎穿刺作活組織病理學檢查，這有助于確診或排除急性腎小管壞死、急性及急進性腎小球腎炎、血管炎綜合征、溶血性尿毒癥綜合征和急性間質性腎炎等。,.,26,六、治療,原發病治療:敗血癥、嚴重創傷等為主要死因透析治療:防治腎功能衰竭引起的各種致命性并發癥（如高血鉀、肺水腫、腦水腫等）。透析時機要適當。對癥支持治療并發癥治療：重癥感染是又一重要死因,.,27,（一）少尿期的治療,控制氮質潴留供給適當營養調節水、電解質和酸堿平衡防治并發癥治療原發病。,.,28,（一）少尿期的治療,.臥床休息：減輕腎臟負擔.營養盡量利用胃腸道給予清淡流質或半流質食物為主每天攝入熱量4050kcal/kg較合理一般患者平均每天供給蛋白質2030g；若為高分解代謝者，則需1.01.5g/kg。必需氨基酸與非必需氨基酸之比最好為1:1.5:1，加入支鏈氨基酸對減少分解代謝可能會有幫助。,.,29,（一）少尿期的治療,.嚴格限制液體攝入盡量減少液體過多導致的并發癥原則上量入為出: 每天補充液體量=SL+IW H2OxH2Opf其中SL=顯性失水=尿、糞、失血的總和；IW=不顯性失水=皮膚、肺蒸發的水；H2Ox=氧化水；H2Opf=細胞釋放水。僅是理論上的計算，實際應用中還應考慮其他因素，包括患者分解代謝狀況、組織有否水腫、血壓是否正常、心率的快慢、頸靜脈是否怒張、血鈉和中心靜脈壓監測結果，通過以上結果綜合判斷體液過多還是不足。,.,30,（一）少尿期的治療,.糾正電解質失衡高鉀血癥的處理 高血鉀是少尿期致死的主要原因最有效的方法是血液透析或腹膜透析在透析以前應予以緊急處理,.,31,高鉀血癥的處理,.糾正電解質失衡,10葡萄糖溶液500ml加胰島素10一15u緩慢靜脈滴注，可直接刺激Na一K一ATP酶的活性，促使肌細胞攝入鉀,若患者同時有酸中毒，直接靜脈注射5%碳酸氫鈉100一250ml，不僅能糾正酸中毒，還能促使鉀進入細胞靜脈注射10葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）溶液10ml，增加細胞外液的鈣離子，使細胞膜的興奮性恢復正常，并誘使鉀離子進入細胞，使鉀恢復正常的跨細胞梯度,.,32,.糾正電解質失衡,高鉀血癥的處理,可使用離子交換樹脂如聚苯乙烯磺酸鈉，先予山 梨醇，待患者發生輕度腹瀉后給予口服樹脂，每次15g，每天4次。對不能口服者，可用20山梨 醇200ml加樹脂50g保留灌腸。由于離子交換樹脂作用比較慢，故不能作為緊急降低血鉀的治療措施。限制飲食中含高鉀的食物，不輸庫存血和清除機體內壞死物質，均為防治高血鉀的治療措施。,.,33,低鈉血癥的處理常由液體過多所致，并非真正缺鈉，一般無需處理,.糾正電解質失衡,5.呋塞米和甘露醇,.,34,開展預防性透析以來，死于急性肺水腫和高血鉀癥者顯著減少，而感染則成為少尿期的主要死亡原因。,6.預防和控制感染,所謂預防性，并非是指在急性腎功能衰竭確立之前進行透析以防止本病發生，而是在本病早期即作透析以減少急性腎功能衰竭發生感染、高血鉀、肺水腫、消化道出血、敗血癥等威脅生命的并發癥,.,35,連續性血液凈化,治療時間較長，具有對血流動力學影響較小、治療早期患者的血管情況穩定、血壓和心率不發生明顯變化等優點，適用于治療各種危重患者，包括有嚴重并發癥的急性腎功能衰竭、多系統器官衰竭、心力衰竭、低血壓、嚴重復合傷和高分解代謝。需要持續肝素化，不適于有明顯出血傾向者監護工作比較繁重包括連續性血液透析、連續性血液濾過、連續性血液超濾等。,.,36,（三）恢復期治療,（二）多尿期治療,.,37,監護/護理,腎功能監測常見致死原因的監測與防治高鉀血癥:定期監測血鉀、心電圖代謝性酸中毒:定期評價患者的呼吸和神志變化，觀察有無嗜睡、疲乏及深大呼吸等癥狀，并及時檢查血氣分析。注意加強改善通氣，補堿治療，同時糾正高血鉀和低鉀血癥。心力衰竭:一旦發現，應及時超濾透析，減輕心臟負荷，同時采取強心治療措施。消化道出血:應用抗酸劑、選擇性H2受體拮抗劑和PPI。,.,38,監護/護理,1.一般護理,(1）休息：患者應臥床休息以減輕腎臟負擔，降低代謝率，減少蛋白質分解代謝，從而減輕氮質血癥。一般應臥床休息，至血尿、浮腫消失，血壓恢復正常后方可增加活動量。(2）保證熱量與營養攝入：應給予高熱量、高維生素、低蛋白質、易消化食物，可通過口服、鼻飼、靜脈營養等方法保證攝入。胃腸功能正常的患者盡早開始胃腸營養支持，腸道功能障礙者采用腸外營養。積極營養的同時要盡早開始血液凈化治療，以防氮質血癥加重。,.,39,(3）密切觀察病情：密切觀察血壓、浮腫、尿量變化，每日記錄血壓、尿量，一旦有血壓上升、尿量減少趨勢時，應該警惕嚴重并發癥如心力衰竭、高血壓腦病的發生。嚴密檢測心電圖變化，注意有無高血鉀表現。(4）預防和控制感染：急性腎功能衰竭時，應采取以下措施預防和控制感染：周圍環境要進行紫外線消毒，每天1一2次。做好口腔護理和會陰護理，每天2次。定時翻身、皮膚按摩，避免發生壓瘡和皮膚感染。拍背、指導有效咳嗽，協助排痰，避免上呼吸道感染及肺炎。減少不必要的侵入性操作。合理應用抗生素，避免產生耐藥和合并真菌感染。,1.一般護理,.,40,2.少尿期的護理,(1）保持液體平衡，促進排尿：嚴格控制液體入量，寧少勿多，可應用袢利尿劑、多巴胺、心房利鈉肽（ANP）等促進排尿，加強尿液的監測，包括尿量、顏色、性狀、比重和滲透壓的監測。(2）保持電解質、酸堿平衡：血液多高鉀、鎂、磷，低鈉、鈣，因此要控制鉀、鎂、磷的攝入，并根據低鈉的性質（稀釋性低鈉還是真性低鈉）采取限制液體或補充鈉、鈣的治療措施，注意定期監測電解質的各項指標。(3）積極應用預防和治療腎功能衰竭的有效藥物,.,41,監護/護理,.多尿期護理仍以維持水、電解質與酸堿平衡為治療重點.心理護理患者對自身疾病可能產生恐懼、憂慮等多種不良情緒，疾病、手術給軀體帶來巨大的痛苦，氣管插管等管道給患者造成語言、行為等諸多不便，會加重患者的心理負擔,種種不良心理狀態不利于疾病恢復。護理人員要給患者細心照料、仔細關懷，應結合病情，和家屬一起采用暗示療法、順勢療法、觸摸等各種方法樹立患者戰勝病魔的信心在病情允許的情況下，可按