骨盆骨折1骨盆骨折多為強大的外力所致。2發生率較低而病死率較高。3發生率大約為20/10萬37/10萬人，約占所有骨折的036。4復雜的骨盆創傷病死率為311。流行病學特點多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。運動時突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折。注意機動車創傷中有骨盆骨折者為25845。骨盆骨折是機動車事故死亡的三大原因之一，僅次于顱腦傷和胸部損傷。主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭與感染等所致。在嚴重的骨盆創傷的救治中，防止危及生命的出血和及時診斷治療合并傷，是降低病死率的關鍵。成因第一節骨盆應用解剖骨盆介于脊柱與雙下肢之間，除承接脊柱所承受的應力及將其分散和傳導至雙下肢外，同時具有保護盆內臟器、血管與神經等重要結構的功能。了解骨盆的應用解剖，有助于對骨盆損傷的診斷與治療。一、骨盆的結構與生物力學特征一骨盆的結構骨盆是一個完整的閉合骨環，由骶、尾骨和兩側的髖骨組成，借助堅強有力的韌帶將諸盆骨連結成為一個整體骨骼韌帶1、解剖特點轉后二骨盆的生物力學特征骨盆是軀干和下肢的橋梁，軀干重力是通過骨性骨盆結構向下肢傳遞。以髖臼為界，可將骨盆環分為前、后兩部分。骨盆后部是承重的主要部分，故稱承重弓或主弓。骨盆承接和向下傳遞軀干重力是通過兩個承重弓來完成的，骨盆傳遞應力部位的骨小梁呈弧形排列，主要集中于骶骨翼、弓狀線、髖臼上部及坐骨結節。立位時，軀干重力是通過兩側骶髂關節、髂骨后部及髖臼至股骨，該承重弓稱為骶股弓。坐位時，重力經髂骨后部及坐骨上支抵坐骨結節，稱為骶坐弓。1副弓的力學作用是穩定和加強主弓。2骨盆骨小梁按應力線排列。主弓骨質粗厚堅實，副弓則較薄弱。3骨盆受損時副弓常先折斷，而主弓骨折時副弓常多同時骨折。二、盆腔一盆腔臟器盆腔是指小骨盆上、下口之間的腔隙，盆腔可分為盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。二盆腔內血管盆內血管主要為髂內動、靜脈及其分支。髂內動脈在骶髂關節部從髂總動脈分出后，在坐骨大孔上緣分支供給盆腔臟器、盆壁及外生殖器。其壁動脈支是貼盆壁而行，主要有髂腰動脈、骶外側動脈、臀上與臀下動脈及陰部內動脈。其臟動脈支較小，分支有膀胱上、下動脈和直腸動脈，在女性另有子宮與陰道動脈。此外，還有直接來自腹主動脈的骶中動脈，以及來自腸系膜下動脈的痔上動脈。貼盆壁而行的血管，在前、后和兩側相互吻合成環，并和腹主動脈、髂外動脈及股動脈的分支相通連，形成豐富的側支循環。血管盆腔內還有和動脈伴行的靜脈及異常豐富的靜脈叢，后者的面積約為動脈的1015倍，且相互通連。由于盆腔內外有密布的血管，而動脈支及靜脈叢又多圍繞盆腔內壁，因此骨盆骨折時極易損傷鄰近的血管引起大量出血，除形成盆腔血腫外，出血量大者還將沿腹膜后間隙向上擴展，形成巨大的腹膜后血腫，引起腹膜刺激癥狀及低血容量性休克。三盆腔內神經盆腹膜下腔的神經非常豐富，主要為骶神經叢和植物神經系統的骶支。骶叢由腰骶干由L4神經下部和L5神經組成與骶13前支和骶4前支的一半構成，貼于骨盆后壁，分支有坐骨神經、陰部神經，臀上、下神經等。坐骨神經由坐骨大孔出盆。陰部神經由梨狀肌下緣出盆，并由坐骨小孔回到盆內進入坐骨直腸窩。上述神經在盆內的移動性小，骨盆骨折移位時可因牽拉致傷，骶骨骨折與骶髂關節損傷合并神經損傷的發生率特別高。盆內臟器由盆內臟神經支配。神經第二節第二節骨盆骨折的分類與診斷骨盆骨折的分類與診斷（一）按骨折位置與數量分類1骨盆邊緣撕脫性骨折髂前上棘撕脫縫匠肌收縮髂前下棘撕脫股直肌收縮坐骨結節撕脫腘繩肌收縮2髂骨翼骨折直接暴力所致3骶尾骨骨折4骶骨骨折、區尾骨骨折4骨盆環單處骨折不引起骨盆環的變形5骨盆環雙處骨折多伴有骨盆環的變形（二）按暴力的方向分類1暴力來自側方、型2暴力來自前方、型3暴力來自垂直方向的剪力4暴力來自混合方向表1、TILE骨盆骨折分類法類型表現A穩定A1未涉及骨盆環骨折A2穩定，骨盆環骨折輕度移位B旋轉不穩定，縱向穩定B1“開書”型骨折B2側方壓縮骨折，同側B3側方壓縮骨折，對側桶柄型C旋轉與縱向均不穩定C1單側C2雙側C3伴有髖臼骨折TILEB1開書樣骨盆骨折TILEB2關書樣骨盆骨折TILEB22關書樣骨盆骨折TILEC2YOUNG和BURGESS在TILE的基礎上，按照損傷能量程度和其引起的相關危險度進行了進一步分類。特點對預測骨盆骨折引起的相關出血很有價值，也有利于評價局部血管損傷的可能性。YOUNGANDBURGESS分類YOUNGANDBURGESS分類壓縮型（AP）型恥骨骨折或恥聯合分離25CM，骨盆后側韌帶群及盆骶韌帶完整。型恥骨骨折或恥聯合分離25CM，骶髂前韌帶、盆底韌帶受損，骨盆旋轉不穩定。型骨盆骶髂韌帶前后受損，骨盆旋轉及垂直不穩定。APCAPC前后作用力使骨盆環開放，但骶髂關節后韌帶和盆底韌帶完整APC骨盆環開放，前環損傷，骶髂關節囊受損，盆底韌帶受損，骶髂關節后側韌帶完好，骨盆旋轉不穩定APC包括骶髂關節后韌帶在內的骨盆前后結構及盆底韌帶均受損，骨盆旋轉和垂直均不穩定側方壓縮（LC）型骶髂關節后側壓縮、前環骨折、韌帶完整。型同上損傷且骶骨前側可產生壓縮性損傷。骶髂后韌帶群受損，骨盆旋轉不穩定。型具有型損傷的特點，同時對側骨盆出現AP壓縮性損傷特征。LCLC骶骨撞擊傷、恥骨支骨折LC髂骨翼骨折或骶髂關節骨折脫位，恥骨支骨折LC“狂風掃射式”骨盆側方壓縮型損傷類似LC，對側半骨盆向外旋轉型損傷，前環損傷多種多樣二、骨盆骨折的診斷骨盆骨折多系高能量外力所致，常并發低血容量性休克和臟器傷。臨床檢查首先要對患者全身情況作出判斷，尤其要注意有無威脅生命的出血及呼吸和神智狀態；其次要確定骨盆有無骨折和骨盆環是否穩定，同時必須明確有無合并傷。一骨盆骨折的臨床特點一般認為，根據病史、體格檢查和骨盆正位X線片即可明確有無骨盆骨折。詢問外傷史時應了解外力的性質、方向及外力大小，以便于估計傷勢輕重、判斷骨折部位與骨折類型。骨盆環連續性未受損害的骨盆邊緣骨折的主要表現是局部疼痛與壓痛，骨盆擠壓與分離試驗陰性；而骨盆環單處骨折者的擠壓與分離試驗為陽性。骨盆環前后聯合骨折或骨折脫位時，則骨盆不穩定并多有骨盆變形，疼痛也廣泛。在急診室，初步診斷骨盆骨折的依據是，骨盆部有受暴力沖擊或擠壓的外傷史；有較廣泛的局部疼痛或腫脹，活動下肢時骨盆部疼痛加重，局部壓痛顯著，骨盆擠壓與分離試驗陽性。不穩定型的骨盆骨折患者有下列表現下肢不等長或有明顯的旋轉畸形。兩側的臍髂前上棘間距不等。恥骨聯合間隙顯著變寬或變形。傷側髂后上棘較健側明顯向后凸起。骨盆有明顯可見的變形。對疑有骨盆骨折而血流動力學不穩定的患者，檢查要輕柔，詢問外傷史和視診是最基本的。骨盆分離、擠壓及伸屈髖關節檢查應盡量避免，以免加重出血和疼痛。癥狀患者處于清醒時，盡早追問重要癥狀及損傷時情況。體征注意合并傷的檢查，并應注意是否存在直腸損傷、膀胱、尿道損傷及女性患者陰道損傷的可能性。影像學檢查簡單的AP位片除注意前側損傷外，還應仔細觀察雙側髂骨翼骨折情況。骶髂關節輪廓線的完整。骶骨骨折以及骶孔損傷情況。了解是否存在腰5橫突骨折、骶棘韌帶、骶結節韌帶止點撕脫骨折等。入口位（INLET）向頭側傾斜45角拍攝。對輕度LC損傷或垂直損傷的患者是良好的觀察視角。有利于觀察骨盆環的連續性。出口位（OUTLET向尾側呈45角拍攝。消除了骶骨與骨盆環的夾角，是骶骨的真正正位。能顯示骶髂關節，骶骨孔，以及骨折是否累及骶骨孔或骶管。INLET、AP、OUTLETJUDET位患者體位旋轉45角時拍攝的AP位，有利于觀察髖臼骨折。CT檢查能顯示骶骨骨折、骶髂關節損傷及分離情況。骶髂關節前后增寬表示完全性骶髂關節損傷。前側增寬后側不增寬說明后側結構完整，僅表現為旋轉不穩定。骶髂關節前側間隙增寬，后側間隙不增寬，說明半骨盆為開書樣損傷，僅存在旋轉不穩定骶髂關節前后間隙都增寬，表明骶髂并節前后韌帶均受損，半骨盆存在旋轉和垂直不穩定仔細閱片可能發現一些細微表現骶棘或骶結節韌帶撕脫骨折，表現為旋轉不穩定。L5橫突骨折考慮存在垂直不穩定。半骨盆向后或后上方移位10CM說明后側結構破壞完全。骨盆骨折的并發癥（一）腹膜后血腫出血量可達5000ML腹痛、腹脹失血性休克（二）腹腔臟器損傷（三）膀胱、后尿道損傷恥、坐骨骨折（四）直腸損傷（五）神經損傷骶叢神經，骶骨骨折引大小便障礙合并傷骨盆骨折的合并傷發生率較高，而且常比骨折本身更為重要，應及時進行全面而仔細的檢查和作出正確診斷。常見的合并傷有以下幾種。【中樞神經系統損傷】此種創傷常以顱腦或脊髓傷的癥狀、體征為主要臨床表現。診斷主要是根據不同程度的意識障礙或脊髓損傷的表現，以及放射學檢查包括CT檢查迅速進行診斷。應注意的是，顱腦傷患者常不能詳述受傷史，或因自覺癥狀與骨盆骨折體征不明顯而將骨盆骨折漏診，要注意檢查骨盆部。【腹內臟器傷】造成骨盆骨折的墜落傷、擠壓及交通事故傷常伴有腹內臟器傷及脊柱骨折。腹內臟器損傷出血或消化道內容物外溢，可刺激腹膜，引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部創傷的主要癥狀，但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血腫而出現腹痛、腹脹、壓痛、腸蠕動減弱等腹膜刺激癥狀，有時易與腹內臟器損傷出血相混淆，需仔細鑒別。兩者的主要鑒別點是，腹膜后血腫引起的腹膜刺激征較輕，且多為偏側性；實質性臟器的扣診濁音存在，無移動性濁音；腹腔穿刺陰性或為少量淡紅血水，腹腔灌洗的回流液中紅細胞計數遠小于失血量；腹部X線平片示腰大肌陰影模糊。而腹腔內出血或臟器損傷的臨床表現基本上與上述表現相反。B型超聲檢查對腹腔內出血、實質性臟器破裂的診斷有相當高的準確性，有助于對腹內臟器傷快速作出診斷。【尿道及膀胱傷尿道及膀胱傷】骨盆骨折合并尿道或膀胱傷尤為多見。后尿道損傷膜部時血液和尿液多限于恥骨后及膀胱周圍；會陰部的“騎跨傷”易造成前尿道的球部傷，外滲的尿液及血液主要限于會陰部。根據排尿困難、尿道口有血液、會陰部有血腫及尿外滲現象，不難對尿道損傷作出診斷。膀胱傷可根據膀胱注水試驗明確診斷膀胱是腹膜內或腹膜外破裂。【直腸傷直腸傷】合并直腸損傷的患者，骨盆骨折一般都相當嚴重，且有休克。患者常有里急后重感。肛門流血是直腸肛管傷的重要標志。直腸指診可了解直腸有無壓痛、腫脹或移動骨片。直腸破裂時或可摸到破裂口。通過指套染有血跡可判定有直腸傷的存在；如尿液從肛門排出，則可確診同時合并膀胱傷。伴有軟組織和內臟器官損傷的復雜骨盆骨折，傷情復雜而嚴重，早期病死率可高達31。快速而準確的診斷是有效救治的關鍵。一、一、骨盆骨折的治療原則骨盆骨折的治療原則骨盆骨折的類型和嚴重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環是否穩定和有無內臟合并傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內臟器官損傷，但也要對不穩定的骨盆骨折進行早期復位和持續固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征FATEMBOLUSSYNDROME，FES、彌散性血管內凝血DISSEMINATEDINTRARASCULARCOAGULATION，DIC、急性呼吸窘迫綜合征ACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME，ARDS等嚴重并發癥。骨盆承重結構的恢復，亦有助于獲得盡可能好的功能效果。由于嚴重的骨盆不穩定性骨折常是多發性損傷，因此為保證優先處理危及生命的合并傷及并發癥，MCMURTRY提出了一個AF的處理順序方案，其內容如下AAIRWAY，氣道通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部傷。BBLEEDING，出血控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監測凝血指標。CCNS，中樞神經系統顱腦損傷的處理。DDIGESTIVESYSTEM，消化系統腹內臟器損傷的處理。EEXCRETORY，排泄尿道、膀胱的處理。FFRACTURE，骨折其他部位骨折的處理。此方案的特點是從患者的整體治療出發，首先搶救威脅患者生命的損傷，保持呼吸道通暢和防治大量出血，恢復血流動力學穩定。根據近年來的進展，骨折早期固定可減少FES、DIC、ARDS等嚴重并發癥的發生，因此應在上述的“B”中增加骨盆不穩定骨折復位和固定，包括用外固定器固定骨盆前環，或用GANZ抗休克“C”形骨盆鉗固定。二、各型骨盆骨折的治療一一骨盆環穩定或基本穩定的骨折骨盆環穩定或基本穩定的骨折A型型【骨盆邊緣撕脫骨折】一般不需特殊治療，骨折愈合后功能無影響。治療只需對癥處理、臥床休息，使骨折免受肌肉收縮牽拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脫骨折，保持屈髖位，待疼痛消失后即可下地負重活動；在坐骨結節撕脫骨折，患者臥床休息時應置大腿于伸直、外旋位。【髂骨翼骨折】單純髂骨翼骨折無需復位與固定，只需臥床休息34周，疼痛消失后即可下地活動。如骨折塊大且有嚴重移位，則需切開復位內固定。【單一的恥骨水平支或下支骨折單一的恥骨水平支或下支骨折】由于單一的恥骨支或坐骨支骨折無損于骨盆環的完整與穩定，一般臥床休息23周即可下地活動。臥床時在膝下置一軟枕，保持髖關節于屈曲位以減輕疼痛。【骶椎骶椎23以下的橫斷骨折以下的橫斷骨折】骨折無移位或移位輕微者，只需臥床休息、避免壓碰，疼痛于數周后即可消退。骨折完全錯位者，從肛門用手指向后推壓多難以復位，且有損傷直腸的危險，可考慮切開復位。【單側恥骨上、下支骨折單側恥骨上、下支骨折】對癥治療、臥床休息、保持髖關節適當屈曲，疼痛消失后即可下地活動。【恥骨聯合輕度分離恥骨聯合輕度分離】孤立的恥骨聯合分離少見。輕度分離是指其間隙小于2CM，如分離間隙大于25CM，則應考慮因骨盆外旋而有造成后環部結構損傷的可能性，如骶髂關節前部韌帶損傷，因此要仔細檢查有無骶髂關節損傷，以免因漏診而造成永久性疼痛。治療是用手法擠壓兩側骨盆，使恥骨聯合對合后用骨盆束帶固定，如此可減輕疼痛和使患者感到舒服。臥床休息46周。對合并有尿道或膀胱傷的患者，手術后用骨外固定器行骨盆前環外固定，有利于術后護理和早期下地活動。【骶髂關節半脫位骶髂關節半脫位】傳統療法是手法復位和用雙側石膏褲固定3個月。為減少長期臥床的許多并發癥，有的學者主張手法整復半脫位后經皮穿放加壓螺釘固定骶髂關節。對有持續疼痛的陳舊性半脫位，宜行骶髂關節融合術。【雙側恥骨上、下支骨折雙側恥骨上、下支骨折】治療與單側恥骨上、下支骨折相同，臥床休息即可。臥床期間，在患者膝下墊一軟枕，保持髖關節適當屈曲以減輕疼痛。對未并發尿道或膀胱損傷者，一般不需行骨盆外固定治療。二二骨盆環旋轉不穩定縱向穩定骨折骨盆環旋轉不穩定縱向穩定骨折B型型治療是用手法擠壓兩側骨盆，使恥骨聯合對合后用骨盆束帶固定，如此可減輕疼痛和使患者感到舒服。臥床休息46周。一般來說，即便復位不完全，亦很少遺留永久性功能障礙。對合并有尿道或膀胱傷的患者，手術后用骨外固定器行骨盆前環外固定，有利于術后護理和早期下地活動。【分離型骨折分離型骨折】【壓縮型壓縮型內旋型內旋型骨折骨折】治療首先是穩定血流動力學和處理內臟合并傷，但同時要盡快將骨折復位與固定，因為這是控制出血的必要措施。持續、穩定的固定能防止骨折端活動導致已凝固的血塊脫落和再出血。骨盆旋轉不穩定縱向穩定骨折特別適于用骨外固定器行骨外固定，三骨盆環旋轉與縱向均不穩定的骨折C型治療手術治療骨盆外固定術外固定方式GANZ外固定，JOHNSON固定。髖臼骨折骨折分型的解剖學基礎髖臼由兩個骨柱組成前柱由髂嵴、髂棘、髖臼前半和恥骨組成后