1、第五部分施工監理常用表格目錄A-1-01 施工組織設計報審表A-1-02 動員預備款支付申請表A-1-03 施工技術方案報審表A-1-03-1 施工技術方案報審表A-1-04 進場材料報驗單A-1-04-1 砼（砂漿）配合比申請報批單A-1-04-2 擊實試驗成果申請批復單A-1-04-3 瀝青混合料配合比設計申請批復單A-1-05 進場設備報驗單A-1-05-1 進場人員資質報驗單A-1-06 施工放樣報驗單A-1-07 分包申請報告單A-1-08 單位開工申請單A-1-09 分部工程開工申請批復單A-1-10 分項工程開工申請批復單A-1-11 檢驗申請批復單A-1-12 合同外工程單價申

2、報表A-1-13 復工申請單A-1-14 計量用表（按HCS系統規定）A-1-15 額外工程月計量申報表A-1-16 計日工作月計量申報表A-1-17 年、季、月計劃報表（按HCS系統規定）A-1-18 索賠申報表A-1-19 延長工期申請表A-1-20 竣（交）工報驗單A-1-21 缺陷責任報驗單A-1-22 事故處理報告單A-1-23 承包人申報表（通用）A-1-24 計日工程統計表A-1-25 監理工程師工作指令回復函A-1-26 施工技術交底記錄A-1-27 工程材料試驗檢測委托送樣通知單A-2-01 計日工作通知A-2-02 變更通知A-2-03 中間交工證書A-2-04 竣（交）工

3、證書A-2-05 工程缺陷責任期終止證書A-2-06 索賠時間/金額審批書A-2-07 施工圖會審記錄A-2-08 設計交樁記錄表A-2-09 設計交底記錄A-2-10 工程人員履約檢查表A-2-11 機械設備履約檢查表A-2-12 工程試驗設備履約檢查表B-00 開工令B-01 監理指令單B-02 工程暫時停工令B-03 復工指令B-04 監理工作通用函B-05 工程變更令（按HCS系統規定）監理日志巡視記錄旁站記錄A-1-01 施工組織設計報審表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ： 現上報 工程的實施性總體施工組織設計及附件，請予審查和批準。附件：

4、1、施工進度計劃、CPM網絡圖/橫道圖；2、詳細施工方法、順序、時間；3、材料、設備、人員進場計劃，資金的安排；4、資金流動計劃；5、項目管理組織設置及人員分工；6、施工安排和方法說明；7、現場安全、環保措施及評價；8、質量控制方法，影響工期的重點工程措施等。 承包人： 年 月 日駐地監理工程師意見： 駐地監理工程師： 年 月 日總監辦工程部意見 總監辦工程部： 年 月 日總監理工程師審批意見：總監理工程師： 年 月 日 本表一式四份：經總監理工程師審定后，總監辦、駐地監理工程師、業主各留一份，退承包人一份。A-1-02 動員預備款支付申請表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號

5、： 致（監理工程師） ： 根據合同條款第 條，我已向業主提交了履約保證金和經過認可的預付保函，現根據合同條款（專用條款）第 款，要求支付我在投標書附件中填寫的動員預付款總額 %的動員預付款 元，請予審核和批準。附件： 1、履約保證金；2、開工令；3、施工組織設計報審表；4、機械設備進場一覽表；5、項目管理組織設置及人員分工到位情況一覽表；6、資金流動計劃；承包人： 年 月 日駐地監理工程師意見： 駐地監理工程師： 年 月 日總監辦合同部意見： 總監辦合同部： 年 月 日總監理工程師審批意見：總監理工程師： 年 月 日業主審核意見：業主： 年 月 日 本表一式四份：經總監理工程師審定后，總監辦、

6、駐地監理工程師、業主各留一份，退承包人一份。A-1-03 施工技術方案報審表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ：現報上 工程技術、工藝方案，方案詳細說明和圖表見附件，請予 審查和批準。附件：技術、工藝方案說明和圖表 承包人： 年 月 日駐地監理工程師意見： 駐地監理工程師： 年 月 日總監辦工程部意見： 總監辦工程部： 年 月 日總監理工程師(代表)審定意見： 總監理工程師（代表）： 年 月 日附注：一般由工程部批準，重要或特殊施工技術、工藝方案承包人報四份，經總監(代表)批準后，報業主一份。 由承包人呈報三份，審批后總監辦的工程部和駐地監理工程師各留一

7、份，退承包人一份。A-1-03-1 施工技術方案報審表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（業主） ： 現報上 ，請予審查和批準。附件： 總監辦： 年 月 日 辦事處審查意見： 經辦人： 年 月 日 辦事處主任： 年 月 日工程部審查意見： 經辦人： 年 月 日 工程部經理： 年 月 日總工程師審定意見： 經辦人： 年 月 日 總工程師： 年 月 日由承包人呈報三份，審批后業主一份、總監辦一份，退承包人一份。A-1-04 進場材料報驗單項目名稱： 施工單位： 合同段：監理單位： 編 號： 致（駐地監理工程師） ：下列進場材料經自檢試驗符合技術規范要求，報請驗證，并準予使用

8、。附件：1.材料出廠質量保證書 2.材料自檢試驗報告 承包人： 年 月 日材料名稱材料來源、產地材料規格用途（使用在何工程部位）本批材料數量承包人的試驗試樣來源取樣地點、日期試驗日期材料進場日期現場監理意見：監理工程師： 年 月 日駐地監理工程師意見： 試驗室主任： 年 月 日由承包人呈報三份，簽發證明后監理中心試驗室存檔一份、駐地辦一份，退承包人一份。A-1-04-1 砼（砂漿）配合比申請報批單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（中心試驗室） ：我單位試驗室已（自行 委托）完成砼（砂漿） 強度等級配合比設計及試拌工作，根據28天強度與水灰比曲線，下列配合比經自檢標準試

9、驗符合技術規范要求，報請驗證，并給予批復。附件：1. 配合比設計計算 2.砼（砂漿）配合比試驗報告 水泥砼配合比試驗水泥試驗分析報告砂試驗報告粗集料試驗報告水質檢驗報告外加劑檢測報告 粉煤灰檢測報告 承包人： 年 月 日承包人試驗室配合比組號水灰比含砂率%坍落度cm1m3各種材料用量（kg）砼（砂漿）密度 kg/ m3強度（Mpa）水泥砂石水外加劑粉煤灰7d28d推選用配合比承包人遞交日期、時間、簽字：試驗監理工程師收到日期、時間、簽字：中心試驗室意見：試驗室主任： 年 月 日由承包人呈報三份，簽發批復后中心試驗室存檔一份、駐地辦一份，退承包人一份A-1-04-2 擊實試驗成果申請批復單項目名

10、稱： 施工單位： 合 同 段： 監理單位： 編 號： 分項工程名稱取土區位置（樁號）取樣部位代表數量使用范圍自檢成果最大干密度（g/cm3）最佳含水量（）附件： 自檢意見： 試驗室主任： 年 月 日中心試驗室意見： 試驗室主任： 年 月 日A-1-04-3 瀝青混合料配合比設計申請批復單項目名稱： 施工單位： 合 同 段： 監理單位： 編 號： 單位工程名稱擬用部位混合料類型最佳油石比（）自檢成果配合比（各種材料比例）附件： 自檢意見： 試驗室主任： 年 月 日中心試驗室意見： 試驗室主任： 年 月 日A-1-05 進 場 設 備 報 驗 單項目名稱：東莞市鎮區聯網路升級改造工程-15號路 施

11、工單位： 云南云橋建設股份有限公司 合同段： 監理單位： 廣東廣信建筑監理有限公司 編 號： 致（駐地監理工程師） ：下列施工設備已按合同規定進場，請查驗簽證，準予使用。承包人： 年 月 日序號設備名稱規格型號數量進場日期技術狀況擬用何處備注現場監理意見： 現場監理： 年 月 日駐地監理工程師意見：駐地監理工程師： 年 月 日 由承包人呈報三份，查驗后駐地監理工程師留一份，總監辦一份，退承包人一份。A-1-05-1 進場人員資質報驗單項目名稱： 東莞市鎮區聯網路升級改造工程-15號路 施工單位： 云南云橋建設股份有限公司 合同段： 監理單位： 廣東廣信建筑工程監理有限公司 編 號： 致（監理工

12、程師） ：現報上 進場人員資質的簡歷和相關證件，請予查驗。附件：主要項目管理人員和技術人員資質匯總表（附個人簡歷、身份證、學歷、職稱、崗位證書）； 承包人： 年 月 日駐地監理工程師意見： 駐地監理工程師： 年 月 日總監辦審核意見： 簽字： 年 月 日附注：特殊工種技術人員附上有關證件上報。由承包人呈報三份，審批后總監辦和駐地監理工程師各留一份，退承包人一份。A-1-06 施 工 放 樣 報 驗 單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（測量監理工程師） ：根據合同要求，業已完成施工放樣工作，清單如下，請予查驗。 承包人： 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱放樣內容備注附

13、件：測量及放樣資料 現場監理意見：簽字： 年 月 日監理工程師意見：監理工程師： 年 月 日A-1-07 分 包 申 請 報 告 單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（總監理工程師） ：工程內容：分包理由：附件：分包人資質、經驗、能力、質量、信譽、財務、設備、主要人員經歷等資料納入填表說明，另附分包合同協議書承包人： 年 月 日分包單位名稱：分包單位負責人：項目號分包工程名稱單位數量單價分包金額占合同總金額的比例（%）合 計分包工程開工日期：分包工程完工日期：總監理工程師審批意見：總監理工程師： 年 月 日業主意見： 業主： 年 月 日A-1-08 單位工程開工申請批復

14、單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（總監理工程師） ： 根據合同要求，我標段已經做好 工程開工前的一切準備工作，現要求該項工程正式開工，請予審查和批準。 計劃開工日期： 年 月 日，計劃完工日期： 年 月 日。附件：1、施工組織設計報審表；2、重要施工技術方案報審表；3、導線、水準點復測成果；4、進場材料、設備報驗單；5、進場人員資質報驗單； 承包人： 年 月 日 駐地監理工程師意見：駐地監理工程師： 年 月 日總監理工程師（代表）審批意見：總監理工程師（代表）： 年 月 日本表一式四份：經總監理工程師審定后，總監理工程師、駐地監理工程師、業主各留一份，退承包人一份。

15、A-1-09 分部工程開工申請批復單項目名稱： 施工單位： 合 同 段： 監理單位： 編 號： 工程名稱區域（樁號）計劃開工日期計劃完工日期人員情況技術負責人安全負責人質量負責人環保負責人材料供應情況機械設備情況現場準備情況附件：施工組織設計測量資料相關試驗資料承包人意見： 承包人： 年 月 日現場監理意見： 現場監理： 年 月 日監理工程師意見： 監理工程師： 年 月 日 A-1-10 分項工程開工申請批復單項目名稱： 施工單位： 合 同 段： 監理單位： 編 號： 工程名稱樁號計劃開工日期計劃完工日期人員情況技術負責人安全負責人質量負責人環保負責人材料供應情況機械設備情況現場準備情況附件：

16、施工方案人員、機械、材料準備情況施工測量及放樣資料相關試驗資料承包人意見： 承包人： 年 月 日現場監理意見： 現場監理： 年 月 日監理工程師意見： 監理工程師： 年 月 日 A-1-11 檢驗申請批復單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 工程項目：工程地點及樁號：具體部位：檢驗內容：要求到現場檢驗時間：承包人遞交日期、時間和簽字：監理員收件日期、時間和簽字：監理員評述和簽字：監理員： 年 月 日本項目可以繼續進行：下道 工序施工。監理工程師： 年 月 日質量證明附件：承包人收到日期、時間和簽字：承包人： 年 月 日A-1-12 合同外工程單價申報表項目名稱： 施工單位：

17、 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ：根據第 號變更指令增加的合同外工程，除標書中已有單價的項目參照標書執行外，對下列項目內容采用申報的單價，請審查核準。附件：工程單價計算表、計算依據及說明。承包人： 年 月 日項目號項目工程名稱內容單位申報單價合同管理監理工程師審定單價總監（代表）核準總監辦合同部審核意見：總監辦合同部： 年 月 日總監理工程師（代表）意見：總監理工程師（代表）： 年 月 日業主審核意見： 業主： 年 月 日附注：當合同監理工程師與承包人意見不一致時，由總監理工程師（代表）作出決定，最終由業主核定。由承包人呈報三份，審定核準后，業主一份，總監辦一份，另一份退還

18、承包人。A-1-13 復 工 申 請 單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ：鑒于 工程的停工因素已經消除，特報請批準復工。（工程名稱）附件：具備復工條件的情況說明承包人： 年 月 日駐地監理工程師意見：駐地監理工程師： 年 月 日總監辦意見：總監理工程師： 年 月 日由承包人呈報三份，經核定后，總監辦、駐地辦各留一份，另一份退承包人。71 / 71文檔可自由編輯A-1-15 額外工程月計量申報表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ：茲報上本期（ 年 月份）完成之額外工程如下表，請予核查確認。這將作為我本期申請付款的依

19、據。附件：1.工程檢驗認可書 2.工程量測量、計算數據和必要的說明 承包人： 年 月 日額外工程名稱：變更指令號：項目號工程項目內容單 位數 量批準單位合 價核 定數 量總 價合 計經核查，我確認上述申報，核定本期額外工程計量總價為 元，請據此提出本期付款申請。監理工程師： 年 月 日 由承包人呈報五份，經核定后，總監辦留存一份，其余退承包人。A-1-16 計日工作計量申報表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ：茲報上本期（ 年 月份）完成之計日工程如下表，請予核實并確認，這將作為我本期申請付款的依據。附件：計日工程統計報表、工程檢驗認可書承包人： 年 月

20、 日計日工程名稱：人工、材料、機械名稱單 位用 量批準單價合 價核 定用 量總 價合 計經核查，我確認上述申報，核定本期計日工程計量總價為 元，請據此提出本期付款申請。監理工程師： 年 月 日由承包人呈報五份，經核定后，總監辦留存一份，其余退承包人。A-1-18 索 賠 申 報 表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 索賠項目：申請依據：證明文件：索賠金額和工期：承包人遞日期：承包人： 年 月 日監理工程師意見： 監理工程師： 年 月 日業主：業主： 年 月 日由承包人呈報三份，經核定后業主、總監辦各存一份，其余退承包人。A-1-19 延 長 工 期 申 請 表項目名稱： 施

21、工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ：根據合同條款 的規定，由于下述原因，我要求延長工期 日 歷天，使竣工 年 月 日（包括已指令變更延長的工期在內）從原來的 年 月 日延長到 年 月 日，請予批準。承包人： 年 月 日要求延期的原因或理由：延長工期的計算：駐地監理工程師意見：駐地監理工程師： 年 月 日總監辦意見：總監理工程師（代表）： 年 月 日業主意見：業主（代表）： 年 月 日附注：結算將由總監理辦書面通知承包人。 承包人呈報三份，業主、總監辦各一份，承包人留存一份。A-1-20 竣（交）工 報 驗 單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（

22、監理工程師） ： 現 （工程項目名稱）已按合同要求基本完成/完成（下述未完成工程及缺陷修補除外），并已通過自檢合格，特報請進行初步驗收/正式最終驗收。 在通過初步驗收/正式最終驗收后，我們將在責任期內/責任期后繼續按合同要求，履行缺陷修補、完成未完工程/最終完善工程的責任，直到監理工程師根據合同認為滿意為止。 上述工程中的缺陷及未完項目：項目名稱責任內容完成時間備注附件：竣工報告、竣工圖、自檢資料承包人： 年 月 日駐地監理工程師查驗意見： 駐地監理工程師： 年 月 日 總監辦查驗意見：監理工程師： 年 月 日總監理工程師（代表）意見：總監理工程師（代表）： 年 月 日業主意見：業主： 年 月

23、 日 單項工程報三份，總監辦查驗后留兩份，退承包人一份。 全部工程竣工報三份，驗收后，總監辦、業主各留一份，退承包人一份。A-1-21 缺 陷 責 任 報 驗 單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（總監理工程師） ：根據 年 月 日的工程竣工查驗意見（竣工證書第 號），現已按合同要求完成了 在缺陷責任期內的養 （工程項目名稱）護、維修工作，特此報驗。 附件：自檢資料承包人： 年 月 日 養護和修補缺陷情況簡要說明： 駐地監理工程師查驗意見：駐地監理工程師： 年 月 日 總監辦意見： 總監辦： 年 月 日 由承包人呈報二份，查驗后，總監辦留檔一份，退承包人一份。A-1-2

24、2 事 故 報 告 單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 工程名稱： 時間： 樁號： 原因：性質：造成損失： 應急措施： 處理意見： 承包人： 年 月 日監理工程師： 年 月 日按事故等級劃分要求逐級上報。A-1-23 承 包 人 申 報 表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ：事由：申請內容：附件： 承包人： 年 月 日 監理意見： 監理工程師： 年 月 日附注：本表適用于沒有專業表格，根據合同規定和監理要求又必須書面向監理工程師提出的申請、報審、報批、申請和報告等。由承包人向監理工程師呈報一份，自留一份。A-1-24 計 日 工 程 統 計 表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 人工、材料、機械名稱單位用量定額核定用量承包人： 年 月 日現場監理： 年 月 日 監理工程師： 年 月 日 A-1-25 監理工作指令回復函項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號：