1、第四章 正常分娩期產婦的護理,平羅縣職業教育中心 張 晶,2,學習目標：,掌握：影響分娩的四個因素、臨產的診斷標準、產程分期、各產程的臨床表現及護理措施。 熟悉：枕先露的分娩機制、先兆臨產的表現。 了解：分娩鎮痛的概念及護理措施。,3,*正常分娩定義與分類,定義： 妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩 分類 早產：28 36周末 足月產：37周 41周末 過期產：滿42周及以上,4,分娩動因,分娩發動原因復雜，公認是多因素綜合作用的結果 機械性理論 內分泌控制理論 孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內皮素 胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上

2、腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內分泌活動 神經介質理論：A受體 B受體,分娩 動因,神經 介質,機械性,內分泌 控制,5,*決定分娩的因素,產力：將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量 產道：胎兒娩出的通道 胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形 精神心理因素：分娩是持續而強烈的應激,決定分娩的因素,產力,精神,產道,胎兒,6,（一）產 力：將胎兒及其附屬物從宮腔逼出的力量*,子宮收縮力（簡稱宮縮） 臨產后的主要產力，貫穿于分娩全過程 腹壁肌及膈肌收縮力（統稱腹壓） 第二產程重要輔助力量，幫助胎兒娩出 第三產程可迫使已剝離的胎盤娩出 肛提肌收縮力 第二產程協助胎頭內旋轉、仰伸及娩出， 第三產程協助胎盤娩出,7,

3、子宮收縮力 : 臨產后的主要產力，貫穿于分娩全過程,*特點 節律性：不隨意、有規律的陣發性收縮伴疼痛 對稱性：兩側宮角（起搏點）-宮底中線-宮體-宮頸 極性：宮底2倍強度于子宮下段 縮復作用：宮腔縮小，宮頸管消失,8,子 宮 收 縮 的 節 律 性,強度,宮縮期,宮縮期,間隙期,衡量宮縮標準,宮縮持續時間由短到長,宮縮間隙時間由長到短,宮縮的強度由弱到強,宮縮的節律性有利于胎血循環,9,對稱性,極 性,子 宮 收 縮 對 稱 性 和 極 性,特點： * 宮底部收縮力最強 * 子宮體收縮力其次 *子宮下段收縮最弱,10,子宮收縮的縮復作用,特征：每當宮縮時肌纖維縮短， 間歇時肌纖維松弛， 但不恢

4、復到原來的長度。,使子宮上部肌壁增厚宮腔變小， 迫使胎先露下降及宮頸管消失。,11,（二）產 道：胎兒娩出的通道,分為 骨產道（真骨盆） 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆軸與骨盆傾斜度 軟產道：子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構成的彎曲通道 子宮下段形成 宮頸的變化 骨盆底、陰道和會陰的變化,12,骨產道-骨盆入口平面,入口前后徑（真結合徑）： 恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離，正常值平均11cm 入口橫徑： 左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm 入口斜徑： 骶髂關節至對側髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm,13,骨產道-中骨盆平面,骨盆最小的平面和最

5、狹窄的部分 中骨盆前后徑： 恥骨聯合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm *中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）： 兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm,圖7-4,14,骨產道-骨盆出口平面,出口前后徑： 恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，正常值平均11.5cm *出口橫徑（坐骨結節間徑）： 兩坐骨結節末端內緣的距離，正常值平均9cm,圖7-5,15,骨產道-骨盆出口平面,*出口前矢狀徑： 恥骨聯合下緣中點至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均6cm *出口后矢狀徑： 骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。 若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和

6、15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區經陰道娩出,16,骨產道-骨盆軸與骨盆傾斜度,骨盆軸： 連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制 骨盆傾斜度： 婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60,17,軟產道-子宮下段形成,*由非孕時長約1cm的子宮峽部伸長而成,孕12周后子宮峽部擴展成宮腔的一部分。孕末期拉長形成子宮下段。可長達710cm,18,軟產道-宮頸的變化,宮頸管消失： 初產婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張 經產婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行 宮口擴張： 臨產前，初產婦的宮頸外口僅容一指尖，經

7、產婦能容一指 宮口開全時達10cm,19,宮 頸 管 的 變 化,宮頸管,縮短,消失,宮頸口擴張 開全,20,宮 頸 管 的 消 失（effacement of cervix）,21,宮 頸 口 的 開擴張（dilatation of cervix）,促使宮口 擴張因素： 子宮收縮力 羊膜囊的壓力 胎先露的壓迫,22,（三）胎兒因素,胎兒大小： 決定分娩難易的重要因素之一 胎頭顱骨： 由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。 顱骨間縫 隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。 顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）,23,胎 兒（fetus）,取決于：,胎兒大小,

8、胎 位,胎頭徑線,胎兒畸形,胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎兒過大致胎頭經線大，顱骨較硬，不易變形，造成難產。,24,胎頭徑線,雙頂徑： 兩側頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約9.3cm 枕額徑： 鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時平均約11.3cm,25,胎頭徑線,枕下前囟徑： 前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時平均約9.5cm 枕頦徑： 頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時平均約12.5cm,26,胎兒因素,縱產式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產道 頭先露 臀先露 橫產式：足月活胎不能通過產道 肩先露 胎兒畸形：腦積水 無腦兒,27,（四）精

9、神心理因素,分娩是生理現象，又是持久而強烈的應激源 產婦情緒改變心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足子宮收縮乏力，產程延長 產婦體力消耗過多，神經內分泌發生變化胎兒窘迫 耐心安慰，鼓勵孕婦進食 教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術和軀體放松技術 開展陪伴分娩（Doula制度）,28,精神心理因素,情緒改變,焦慮和恐懼,29,*第二節 枕先露的分娩機制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動進行的一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程,銜接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 內旋轉 (internal rotation) 仰伸 (extention

10、) 復位(restitution)及外旋轉(external rotation) 胎兒娩出,30,銜 接,內旋轉,下 降,俯 屈,復位及外旋轉,仰 伸,胎身娩出,31,下 降（desent）,胎頭沿骨盆軸前進的動作。,下降的因素有： 宮縮時通過羊水傳導。壓力 經胎軸傳至胎頭。 宮縮時弓底直接壓迫胎臀。 腹肌收縮使腹壓增加。,下降 是判斷產程進展的重要指標,32,枕先露分娩機制,必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。,33,第三節 臨產的診斷及產程分期,一 先兆臨產,出現預示不久將臨產的癥狀 假臨產 (false labor) 宮縮不規律，持續時間短，強

11、度不增加 胎兒下降感（lightening） 見紅（show） 流血超過月經量是注意前置胎盤， 胎盤早剝等,34,二 臨產的診斷,規律且逐漸增強的子宮收縮， 持續30秒或以上，間歇56分鐘 ( 30”/5-6) 同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降,35,三 總產程及產程分期,總產程（total stage of labor）從規律性子宮收縮開始至胎兒、胎盤娩出為止即分娩全過程。 第一產程 (first stage of labor)： 臨產至宮口開全（10cm） 宮頸擴張期。初產婦1112小時，經產婦68小時。 第二產程 (second stage of labor)： 胎兒娩出期

12、。初產婦不超過2小時，經產婦不超過1小時。 第三產程 (third stage of labor)： 胎盤娩出期。5-15分鐘，不超過30分鐘。,36,第四節 分娩期產婦的護理,第一產程（宮頸擴張期） 第二產程（胎兒娩出期） 第三產程（胎盤娩出期）,37,第一產程 臨床表現（臨產至宮口開全10cm）,規律宮縮： 產程開始時，出現伴有疼痛的子宮收縮，習 稱“陣痛”。 ( 30”/5-6) ( 40”/1-3) 宮口擴張： 臨產后規律宮縮的結果 0-10cm 胎頭下降程度： 決定能否經陰道分娩的重要觀察項目 胎膜破裂： 羊膜腔內壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發生在宮口近開全時,38

13、,產程觀察及處理,可采用產程圖（partogram）觀察產程,1.子宮收縮：胎兒監護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標 定時觀察并記錄宮縮規律性、持續時間、間歇時間，強度。 ( 30-40”/2-3) 2.宮口擴張及胎頭下降 3. 胎 心：胎兒監護儀 聽診器 4.其他,39,40,2.*宮口擴張及胎頭下降（產程圖）,宮口擴張曲線（將第一產程分為潛伏期和活躍期）： 潛伏期：出現規律宮縮至宮口擴張3cm。8-16小時 活躍期：宮口擴張3cm10cm。需4-8小時 活躍期又分為3期： 加速期：3cm-4cm，約需1小時30分； 最大加速期：4cm-9cm，約需2小時； 減速期：9cm-10cm，約需

14、30分鐘。 胎頭下降曲線：S0 S-2 S+3 以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明胎頭下降程度,41,4.其他,胎膜破裂： 立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間 精神安慰 血壓： 產程中每隔46小時測量一次 飲食與活動： 鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分 排尿與排便： 鼓勵每24小時排尿一次,42,4.其他,肛門檢查 陰道檢查： 適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經試產4小時產程進展緩慢者,43,第二產程臨床表現（胎兒娩出）,未破膜者人工破膜 產婦有排便感，不自主地向下屏氣 *胎頭撥露 *胎頭著冠 胎兒娩出,44,產程觀察及處理,密切

15、監測胎心： 每510分鐘聽一次胎心，發現胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結束分娩 指導產婦屏氣： 產婦正確反復的屏氣動作，能加速產程進展 接產準備： 初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時，作好接產準備,腹壁肌及膈肌收縮力（統稱腹壓） 第二產程重要輔助力量，幫助胎兒娩出 第三產程可迫使已剝離的胎盤娩出,45,接 產,會陰撕裂誘因： 會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快 接產要領： 保護會陰并協助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口 接產步驟,46,會陰切開,會陰切開指征： 會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結束分娩者 會

16、陰切開術包括： 會陰后-側切開術 會陰正中切開術,47,第三產程臨床表現（胎盤娩出）,*胎盤剝離征象： 宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上 陰道口外露的臍帶自行延長 陰道少量流血 接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮,48,根據剝離開始部位及排出方式分兩種： 胎兒面娩出式：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。胎盤從中央開始剝離,母體面娩出式：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。胎盤從邊緣開始剝離,49,第三產程觀察及處理（新生兒處理 ）,清理呼吸道 處理臍帶：剪斷、消毒、包扎 新生兒阿普加評分（Apgar score）及其意義：

17、（10-10-10） 出生后 1分鐘、 5分鐘、10分鐘時再次評分,50,新生兒阿普加評分（Agapar評分）,810分屬正常新生兒； 47分為輕度窒息（青紫窒息）； 03分為重度窒息（蒼白窒息）,51,新生兒阿普加評分（Agapar評分）,一分鐘評分反映在宮內的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關系密切 新生兒阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標 臨床惡化順序為 皮膚顏色呼吸肌張力反射心率。 復蘇有效順序為 心率反射皮膚顏色呼吸肌張力。 肌張力恢復越快，預后越好,52,第三產程產程觀察及處理（胎盤的處理）,協助胎盤娩出 檢查胎盤胎膜： 有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或大號刮匙清宮 僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排