1、,作者 : 曾小峰,單位 : 中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院,第四章,系統性紅斑狼瘡,第一節 概述,第二節 病因、發病機制及病理特征,第三節 臨床表現,第四節 實驗室檢查,第五節 診斷與病情評估,第六節 治療與預后,重點難點,系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）的臨床表現、診斷標準、鑒別診斷和治療要點,SLE的自身抗體檢查,SLE的病因、發病機制和病理特點,SLE的定義 是一種以致病性自身抗體和免疫復合物形成并介導器官、組織損傷的自身免疫病 臨床上常存在多系統受累表現 血清中存在以抗核抗體為代表的多種自身抗體 SLE的流行病學特征 患病率

2、因人群而異 全球1239/10萬，北歐40/10萬，黑人100/10萬 我國患病率為30.1370.41/10萬，漢族人SLE發病率位居全球第二 女：男=1：9 2040歲的育齡女性高發,內科學（第9版）,一、SLE的概述,遺傳因素 流行病學及家系調查：SLE患者第1代親屬中患SLE者8倍于無SLE患者家庭；單卵雙胞胎患SLE者510倍于異卵雙胞胎 易感基因：已證明SLE是多基因相關疾病。有HLA-類的C2或C4的缺損失，HLA-類的DR2、DR3頻率異常。 環境因素 陽光：紫外線使皮膚上皮細胞出現凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。 藥物、化學試劑：一些藥物可以使得DNA甲基化程度降低，從而誘發

3、藥物相關的狼瘡。 微生物病原體 雌激素 女性患病明顯高于男性 在更年期前階段為91 兒童及老人為31,內科學（第9版）,二、病因及發病機制,致病性自身抗體 以IgG型為主，與自身抗原有很高的親和力，如抗DNA抗體可與腎組織直接結合導致腎小球損傷 抗血小板抗體及抗紅細胞抗體導致血小板和紅細胞破壞，臨床出現血小板減少和溶血性貧血 抗SSA抗體經胎盤進入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導阻滯 抗磷脂抗體引起抗磷脂綜合征（血栓形成、血小板減少、習慣性自發性流產） 抗核糖體抗體又與神經精神狼瘡相關易感基因 致病性免疫復合物（IC） 機體清除IC的機制異常 IC形成過多（抗體量多） 因IC的大小不當而不能被吞噬或

4、排出 T細胞和NK細胞功能失調,內科學（第9版）,二、病因及發病機制,主要病理改變為炎癥反應和血管異常，可以出現在身體任何器官 中小血管因IC沉積或抗體直接侵襲而出現管壁的炎癥和壞死，繼發血栓使管腔變窄，導致局部組織缺血和功能障礙 受損器官的特征性改變： 蘇木紫小體（細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊） “洋蔥皮樣病變”，即小動脈周圍有顯著向心性纖維增生，明顯表現于脾中央動脈,內科學（第9版）,二、病因及發病機制,全身表現 發熱、疲倦、乏力、納差、肌痛、體重下降等 皮膚與黏膜表現 急性、亞急性、慢性皮膚型紅斑狼瘡：顴部蝶形紅斑、丘疹鱗屑性紅斑、環形紅斑、盤狀紅斑 血管炎：指掌部和甲周紅斑、指端缺

5、血 口腔及鼻黏膜無痛性潰瘍 脫發（彌漫性或斑禿） 漿膜炎 肌肉關節表現 關節：對稱性多關節炎、Jaccoud關節病 肌炎,內科學（第9版）,三、臨床表現,顴部蝶形紅斑,指端缺血壞疽,腎臟表現 腎小球腎炎：狼瘡性腎炎（LN）I-VI型 腎間質小管病變 腎血管病變 腎后性梗阻性腎病 終末期腎病（ESRD） 血液系統表現 貧血：慢性病貧血、自身免疫性溶血性貧血、微血管病性溶血 白細胞減少：淋巴細胞減少 血小板減少：ITP、TTP、CAPS（災難性抗磷脂綜合征） 凝血功能異常：抗磷脂綜合征、獲得性血友病,內科學（第9版）,三、臨床表現,狼瘡性腎炎的病理分型（國際腎臟病學會和腎臟病理學會2003年標準）

6、和臨床表現,神經系統表現（神經精神狼瘡，NPLE） 認知障礙，尤其是記憶、推理異常 癲癇發作 精神、情感障礙：各種幻覺、妄想、躁狂或抑郁狀態 頭痛 橫貫性脊髓炎、視神經脊髓炎譜系疾病 腦血管病變、脫髓鞘綜合征 格林巴利綜合征、自主神經病、單神經病、重癥肌無力、顱神經病變、神經叢病及多發性神經病等 心血管表現 心包炎、心包填塞 心肌炎、心律失常、心力衰竭 Libman-Sacks無菌性疣狀心內膜炎,內科學（第9版）,三、臨床表現,肺部表現 胸膜炎和胸腔積液 肺間質性病變 彌漫性肺泡出血（DAH） 肺動脈高壓 皺縮肺綜合征 消化系統表現 自身免疫性腹膜炎 缺血性壞死性腸病、腸出血、腸穿孔 失蛋白腸

7、病 狼瘡肝炎 眼部表現 眼底變化，如出血、視乳頭水腫、視網膜滲出物等 視網膜中央動脈或靜脈閉塞 視神經炎,常規檢查 血尿便常規、肝腎功能、血沉、C反應蛋白、球蛋白定量、補體 特定受累器官的相關檢查：24小時尿蛋白定量、腰穿、骨髓涂片 自身抗體 抗核抗體譜：出現在SLE的有抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體、抗可提取核抗原（ENA）抗體譜（抗Smith、SSA、SSB、u1RNP、rRNP抗體） 抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗2糖蛋白1抗體 抗組織細胞抗體：如抗紅細胞膜抗體（Coombs試驗）、抗血小板相關抗體、抗神經元抗體 其他，如類風濕因子、抗中性粒細胞胞漿抗體（A

8、NCA）、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體 影像學檢查：頭顱MRI/CT、肺高分辨CT、超聲心動圖、關節MRI、血管造影等 病理活檢：腎活檢,內科學（第9版）,四、實驗室檢查,內科學（第9版）,五、診斷及病情評估,內科學（第9版）,五、診斷及病情評估,內科學（第9版）,五、診斷及病情評估,內科學（第9版）,五、診斷及病情評估,內科學（第9版）,常見自身抗體及臨床意義,一般治療 患者教育及心理治療，使患者加深對疾病規律的認識，樹立樂觀堅強的情緒，提高治療的依從性 急性活動期要臥床休息，病情穩定的慢性患者可適當工作，但注意生活規律，勿過勞 及早發現和治療感染 避免使用可能誘發狼瘡的藥物，如避孕藥等 避免

9、強陽光暴曬和紫外線照射 緩解期才可作疫苗注射，但不用減毒活疫苗 有生育要求的患者，給予妊娠時機、藥物調整的指導，進行孕期密切隨訪并協助產科保證圍產期平穩過渡,內科學（第9版）,六、風濕性疾病的治療,藥物治療 糖皮質激素 誘導緩解期：潑尼松每日0.52mg/kg，至病情出現改善后2周或療程46周 維持鞏固期：激素逐漸減量，盡量以10mg/d以下的小劑量長期維持 激素沖擊：重要器官發生危及生命的急速進展性功能減退，如彌漫性肺泡出血、腦病大發作或嚴重溶血性貧血等時，用甲潑尼龍5001000mg，靜脈滴注每天1次，連用35天為1療程 免疫抑制劑 誘導緩解期：有重要臟器受累者建議首選CTX或MMF，建議

10、至少應用6個月以上 維持鞏固期，可根據病情選擇12種免疫抑制劑長期維持 羥氯喹有助于維持病情穩定，預防病情復發和血栓性事件，安全性較好,內科學（第9版）,六、風濕性疾病的治療,其它治療 靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG） 血漿置換治療 抗B淋巴刺激因子的全人源化抗體貝利單抗（Belimumab） 抗CD20的人鼠嵌合單抗利妥苷單抗（rituximab）,內科學（第9版）,六、風濕性疾病的治療,SLE是一種常見的自身免疫病，好發于育齡女性，我國的患病率約為（3070）/10萬。 SLE的病理生理特點是淋巴細胞異常活化、自身抗體大量產生，并進一步引起各系統和器官的炎癥和組織損傷。 SLE的病程和臨床表現復雜多樣，多系統損害是其突出特征，可累及全身幾乎所有系統，其嚴重程度也差