1、教學查房,重癥醫學科 王宗波,1,腦出血,Intra Cerebral Hemorrhage,2,教學查房目的,1、了解腦出血的概念、病因。 2、掌握腦出血的臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療。 3、注意體格檢查順序，按從上到下，視、觸、叩、聽進行及專科體格檢查。,3,一 進入病房現場教學,1、實習生匯報病史 2、查房老師對病史提問 3、實習生進行體檢 4、指出實習生操作的不足 5、查房老師做體檢示范 退出病房回辦公室,4,二 辦公室教學查房討論,1、概念 2、病因 3、流行病學 4、臨床表現 5、診斷 6、鑒別診斷 7、治療,5,概念和病因,概念：腦出血是指腦實質內和腦室內出血，可由動脈、靜脈或

2、毛細血管破裂引起，其中動脈破裂最為常見。 病因：高血壓伴顱內小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤; 顱內動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。,6,流行病學,占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲） 發病率，致殘率高，6個月死亡率30-50%？ 長期預后差，2002年美國6670例，6月后僅20%生活自理 目前：治療手段有限，療效差 發病情況：6.5萬/年/美國Semin Neurol 25(2005) 總發病率：12-15例/10萬人/Neurol Clin 18(2000),7,流行病學,占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲） 發病率，致殘率高，6個月死亡率30-50%？ 長期預后差，2002年

3、美國6670例，6月后僅20%生活自理 目前：治療手段有限，療效差 發病情況：6.5萬/年/美國Semin Neurol 25(2005) 總發病率：12-15例/10萬人/Neurol Clin 18(2000),8,常見部位,基底節殼核：占50%70% 丘腦出血：20% 腦干出血：占10% 腦葉出血：占15%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發生，以頂顳部多發 小腦出血 ：10左右 腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發性腦室出血,9,常見部位,10,常見部位,11,臨床表現,基底節區 出現典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲。 腦葉 意識障礙少。頂葉出血可出現同側顳頂部痛，對側感覺障礙，

4、手部運用障礙。顳葉出血可出現同側耳痛，偏盲，言語障礙。枕葉出血出現同側眼區頭痛，對側偏盲。額葉出血出現額部頭痛，對側輕癱。 腦室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。,12,臨床表現,橋腦 開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內的出血就引起嚴重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時內死亡。 小腦 以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發癥狀，早期神志清醒，不久即進入昏迷。小腦出血不出現半身不遂。,13,ICH意識分級,14,影像學表現,CT表現： 新鮮血腫呈均勻一致高密度區，CT值5080hu；周圍水腫呈

5、低密度環；46周血腫變為等密度，由周邊向中心發展。 MRI表現：急性早期（24小時內）：T1WI血腫以等信號為主，可略低或略高信號，T2WI呈等或略高信號，周圍無明顯水腫帶。急性期（13天）：T1WI仍為等信號，T2WI略高信號，周圍有水腫帶。亞急性期（3天3周）：T1WI與T2WI均為高信號，周圍伴有水腫。慢性期（3周以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號，血腫周圍含鐵血黃素低信號環明顯。,15,診斷,50歲以上高血壓患者，突發意識障礙、顱內壓增高癥狀及偏癱、失語等腦局灶癥狀，進展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網膜出血。 CT檢查：腦出血部位出現高密度影。 腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高。

6、 昏迷或有腦疝及小腦出血者應禁止腰穿。 MRI DSA適于排除非高血壓腦出血。 血尿常規、血糖、血尿素氮為常規檢查。,16,鑒別診斷,腦梗塞 多休息時發病，可有短暫缺血發作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。 蛛網膜下腔出血 起病急驟，伴有劇烈的頭痛、嘔吐、一過性意識障礙，有明顯的腦膜刺激征，很少出現局限性神經系統體征，腦脊液呈血性。,17,鑒別診斷,顱內腫瘤出血 特別是原發性腫瘤，多因生長速度快而致腫瘤中心部位的缺血、壞死。但腫瘤患者病程長，多在原有癥狀的基礎上突然加重，也可為首發癥狀。 其它原因引

7、起的昏迷 如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒癥等，這些疾病可發生在任何年齡，多有原發病史及特殊體征，無肢體癱瘓，通過等輔助檢查可以診斷。,18,Glasgow昏迷計分法,19,意識狀態的分級與治療方法,20,治療,治療原則 控制腦水腫；防止再出血；降低顱內壓； 維持機體功能；防止并發癥。,21,治療,基本原則 監測生命體征 合理的藥物治療，降低高顱壓、控制腦水腫 積極嚴格的護理措施，預防并發癥 與神經外科保持通暢聯系，必要時手術治療 全面、系統和積極地康復治療,22,一般治療,臥床休息：一般應臥床休息2-4W，避免情緒激動及血壓升高,一項系統回顧和一項最近在中國開展的大樣本多中心研究表明：ICH 發生后12小時內收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關并發癥發生率是對照組的兩倍以上。 保持呼吸道通暢：昏迷者將頭歪向一側，以利口腔分泌物及嘔吐物流出，防止舌后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內分泌物和嘔吐物，必要時氣管切開 吸氧：意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現象(PO250mmHg)者應予吸氧,23,一般治療,鼻飼：昏迷、吞咽困難者發病第23天即應鼻飼 對癥治療：過度