1、市社區衛生服務管理培訓班,慢性病社區綜合防治,一、冠心病的社區綜合防治,心血管疾病是威脅人類健康的重大疾病，是當今中國和世界人口的第一位死亡原因。2005年全世界死亡的5800萬人中，非傳染病的死亡為3500萬，大多數（80）發生在包括中國在內的中低收入國家，心血管病是主要死亡原因。,1996年美國心臟協會(AHA)曾有統計，每33秒就有1例患者死于冠心病。有報道2000年歐洲每8名男子或17名女子中就有1人在65歲以前死于冠心病。冠心病占全歐洲失能調整壽命年(DALY)損失的22 。 同發達地區相比，我國冠心病的發病率和死亡率屬于較低水平，但近30年來逐步升高。1988年至1996年我國城市

2、冠心病的死亡率增加534 ，年平均增加率59 ；農村的死亡率增加404 ，年平均增加率5。,主要心血管疾病現患人數,700萬腦卒中 200萬心肌梗死 400萬心力衰竭 500萬肺心病 250萬風心病,心血管病危險因素,高血壓 吸煙、飲酒 缺乏體力活動 水果和蔬菜攝入不足 肥胖 高膽固醇 糖尿病,心血管病的危險因素水平,3.5億人 吸煙 3.0億人 超重或肥胖 1.6億人 血脂異常 2000萬人 糖尿病,冠心病的主要危險因素水平,居民營養與健康狀況明顯改善，但城市居民膳食結構不盡合理； 18歲及以上居民高血壓患病率為188 ，冠心病的等危癥糖尿病患病率為26 ，血脂異常患病率為186 ，我國成人

3、超重率為228 ，肥胖率為71 ，此外，煙民33億、被動吸煙9億。,主要心血管疾病醫療費用,2003年中國心血管疾病的直接醫療費用高達130億元人民幣，占同期醫療總費用和衛生總費用的比例為22.65和19.47。,心血管病防治策略,前移戰略危險因素控制 下移戰略社區人群防治,百姓對冠心病知識的知信行現狀,心臟的位置 知曉88.3 準確 11.6 何謂心絞痛 36.2 2.4 何謂急救 21.5 1.8 怎服硝酸甘油 85.4 3.7 怎服擴冠藥 89.2 18.4,患冠心病可怕嗎？,每15秒就有一個中國人被心腦血管病奪取生命 防發病 一級預防。 防事件保持動脈粥樣硬化斑塊穩定；防止血栓形成，預

4、防急性冠脈綜合癥。 防后果如何早期識別，及早干預，挽救心臟，挽救生命。 防復發一、二級預防，亡羊補牢，為時未晚。,得了冠心病去哪兒看？,篩查、監督、管理 確診、治療方案、評估 社區醫生給你全程的管理 ?？漆t生給你專業的治療,冠心病的治療,阿司匹林、血管轉換酶抑制劑 B受體阻滯劑、控制血壓、控制體重 硝酸酯制劑（平時、急救）、調整血脂藥物、戒煙 控制血糖、控制飲食 鍛煉、健康教育 中醫中藥,冠心病運動干預方法,總目標：30分鐘/天，每周3-7天 措施： 對所有患者，通過了解體力活動情況和(或)運動試驗評估風險，以指導治療 對每位患者在干預開始前進行2次運動知識和方法的健康教育（具體內容見下），并

5、在隨訪過程中密切監測 對所有患者，鼓勵每天進行3060分鐘的適當強度有氧運動，盡可能多地進行運動，最好是每天進行，并在日常生活中增加體力活動。 運動量以病人自我感覺身心舒暢、不過度疲勞為宜。 適宜運動：散步、慢跑、慢騎自行車、打太極拳、做保健操等,運動處方,1. 每次鍛煉必須要有三個階段，即準備活動、訓練活動和結束活動。 2. 準備活動（熱身）：其目的是充分活動各個關節、肌肉和韌帶，也使心血管系統得到準備。 方法：以慢走開始，首先隨意漫步510分鐘，再做一些伸展運動。 3.訓練活動（有氧運動）：冠心病病人以更適合間斷訓練，如病人剛開始進行體育鍛煉，有氧運動的時間則不宜過長。 方法：開始時做51

6、0分鐘，然后逐漸延長有氧運動時間。最終達到每次做滿2030分鐘有氧運動的目標。切記，當感到不適時，應放慢運動頻率。 4.結束活動（放松期）：既使非常疲勞，也不要突然地停止運動，如漫步或原地踏步，不要過度彎腰而使頭部低于心臟位置。,運動種類,冠心病病人一般只適宜輕度（如步行、廣播操，自行車、太極拳、氣功）與中度（如上樓、登山、慢跑、快步行走等）的體育鍛煉，不宜參加劇烈的運動（游泳、長跑、跳繩等）。根據個人興趣且易掌握程度加以選擇。,運動量的控制,運動時間：運動時間可自10min開始，逐步延長至3040 min，其中穿插必要的間歇時間，但最好不要超過10分鐘，達到靶心率的累計時間一般以15-20

7、min為佳。 運動頻率：每周進行3-7次。 運動強度：運動強度因人而異，可通過觀察脈率來控制運動強度，一般不要超過最大脈率（220年齡），以達到60最大耗氧量的心率（靶心率=170-年齡）為宜。運動時不同年齡段適宜的脈率如下表，具體情況因人而異，切不可強求達到靶心率。,冠心病病人運動中的注意事項,運動前后避免情緒激動。 運動前不宜飽餐。 運動要循序漸進，持之以恒，平時不運動者不要突然從事劇烈運動。 運動時避免穿得太厚，影響散熱，增加心率。 運動后避免馬上洗熱水澡。 運動時攜帶冠心病急救藥物，或事先服用麝香保心丸 在運動中一旦出現胸悶、胸痛、極度疲乏或其它癥狀，應立即停止運動，并求助于醫生。 合

8、并糖尿病的患者， 如注射胰島素的病人，在吸收高峰和飯前，應避免體育活動，以防止發生低血糖，運動宜在早飯、午飯后1小時開始。,冠心病飲食干預方法,干預目標和原則 目標：恢復和維持正常血壓，達到和維持理想體重，控制病情防治并發癥 干預的基本原則 合理控制總熱能的攝入 控制脂肪與膽固醇攝入，采用復合碳水化合物，多吃蔬菜、水果 少量多餐，限制鈉鹽的攝入,飲食控制的具體內容,飲食控制的具體原則 （）控制總熱量，維持熱能平衡，防止肥胖，使體重達到并維持在理想范圍內?？筛鶕颊叩捏w型、勞動量及年齡等情況適當調整攝入的能量。 理想體重(kg)=身高（cm）-105 體型的判斷：體質指數（BMI）=體重（kg）

9、/身高2（m2） 消瘦 BMI 28,（2）控制脂肪與膽固醇攝入。使脂肪攝入總量占總熱量20-25以下，其中動物脂肪以不超過/為宜，膽固醇攝入量應控制在每日300毫克以下。 （）蛋白質的質和量適宜。其適宜比例為：蛋白質占總熱能的12左右，其中優質蛋白（奶、蛋、魚、肉、禽、豆類）占40-50，優質蛋白中，動物性蛋白和植物性蛋白（豆類）各占一半。豆類中所含的蛋白質尤其適合人體的需要，還有降低血液膽固醇的作用。,（）采用復合碳水化合物，控制單糖和雙糖的攝入。碳水化合物主要來源應以米、面、雜糧等含淀粉類食物為主。 （）多吃蔬菜、水果。每天推薦攝入量400-500（）少量多餐，避免吃得過多、過飽，不吃過

10、油膩和過咸的食物，每日食鹽攝入應控制在6g以內（高血壓病人控制在5g以內）。（）忌吸煙、酗酒、飲濃茶及用一切辛辣調味品。,冠心病病人的食物選擇,（1）可以隨意進食的食物。谷類，尤其是粗糧；蔬菜如扁豆、大蒜、黃瓜、綠豆芽、洋蔥等；豆類制品如綠豆、黃豆等；菌藻類如香菇、蘑菇、木耳、紫菜、海帶；瓜果等。 （2）適當進食的食物。瘦肉，包括瘦豬肉、牛肉和家禽肉（去皮）；魚類，包括多種河魚和海魚，尤其是海魚；植物油包括豆油、橄欖油、紅花油、玉米油、花生油、香油；奶類，牛奶、羊奶等，包括去脂乳及其制品；蛋類。 （3）少食或忌食的食物。動物脂肪如豬油、黃油、羊油；肥肉及貝殼類動物；骨髓、內臟、蛋黃、魚子；糖、

11、酒、巧克力。,每日的食物選擇可為：,牛奶或酸奶300克；魚或瘦肉100克；豆制品100克；綠色蔬菜300克；水果100克；糧食300克；植物油15克；雞蛋每周23個。少量多餐，每日45餐為宜，避免飽食。飯菜應盡量清淡、少油膩、易消化。制作時多采用蒸、煮、拌、炒、燉等少油的烹飪方法，盡量不吃油炸食品。,干預要求,社區醫生為每個病人制定個體化“飲食方案”，并監督和指導病人進行飲食控制。 定期監測病人的體重，第一個月每二周一次，以后每月一次，根據病人體重變化來調整飲食方案。 對于冠心病合并糖尿病的患者，在飲食控制中需預防低血糖的出現。 督促和鼓勵患者記錄飲食日記，第1-2周需每周記錄至少記錄三次，以

12、后每周至少記錄一次，由負責醫生定期檢查。（鼓勵病人每日記錄）。,國內外研究現狀分析,1991年至2000年間，在我國北京、上海、長沙3個城市共約30萬人群中開展的社區人群心血管病危險因素綜合性干預研究結果顯示，干預社區冠心病事件年平均發病率明顯低于監測社區；雖10年來干預社區和監測社區冠心病事件發病率均有上升趨勢，但干預社區上升幅度明顯低于監測社區，提示積極開展社區水平的心血管病一級預防，努力提高居民的自我保健意識和能力，是從根本上減少心血管病的有效措施 。,Framingham心力衰竭研究,社區性的前瞻性隊列研究，歷時40年，總結出Framingham危險系數評估表，按性別、年齡、總膽固醇、

13、吸煙、高密度脂蛋白水平及收縮壓預測10年心血管病患病幾率。 Goldberg等 描述了馬薩諸塞州(Massachusetts)伍斯特市(Worcester)居民(2000年人口普查總人口為478 000人)中因冠心病和急性心肌梗死的死亡率在12年間(1990年至2001年)的變化趨勢：男性、女性和所有年齡的患者中均觀察到冠心病死亡率隨時間而降低，他們把社區中因冠心病和急性心肌梗死死亡率隨時間而下降這一令人鼓舞的結果，歸功于冠心病的一級和二級預防 。,2003年歐洲心臟病學會(ESC)公布的培哚普利預防心血管事件歐洲試驗(EUROPA)，證明了血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)對心血管事件高?；?/p>

14、者有保護作用，包括心血管病死亡率、心肌梗死、腦卒中和總死亡率顯著降低 。 歐洲行動(EURO ACTION)的最終結果于2006年9月3日在世界心臟病學術會議上公布。這項大規模臨床試驗證明，由經過培訓的護士起主導作用，包括營養師、理療師、運動醫學醫生、全科醫生和心血管?？漆t師的多學科團隊、無論在醫院還是在社區，都能夠卓有成效地實施ESC 2003年心血管疾病預防指南，顯著控制吸煙、高血壓、膽固醇升高和糖尿病等危險因素。,1999年WHO 糖尿病診斷標準 糖尿病 有糖尿病癥狀，FPG 7.0mmol/L(126mg/dl) 或隨機血糖 11.1 mmol/L (200mg/dl) 或OGTT 2

15、 小時 11.1 mmol/L 糖耐量受損（ IGT ） FPG 7.0mmol/L(126mg/dl) 和 7.8 OGTT 11.1 mmol/L(140-200mg/dl) 空腹血糖受損（ IFG ） OGTT2 小時 7.8 mmol/L(140mg/dl)和 6.1 FPG 7.0 mmol/L(110-125mg/dl),二、糖尿病的社區綜合防治,糖尿病流行情況和趨勢, 目前世界上糖尿病患者一億三千五百萬，我國約有3000萬 預計至2025年，患者人數將超過3億 歐洲糖尿病發病率2%，美國為5%，我國為3.21%,我國糖尿病流行情況和趨勢,1998年國家衛生服務調查糖尿病患病率 部

16、分城市9.8%，部分農村0.8%,* 1995-1997年全國11省市20-74歲人群流行病學調查,1979,1994,1997,2002,1989,我國糖尿病患病率,1.0%,2.9%,3.2%,4.8%,6.0%,30歲,40歲,50歲,60歲,70歲,2%,4%,6%,8%,10%,患病率與年齡的關系,廣東省1997年,圖 部分城市和農村1993和1998年糖尿病患病率比較,糖尿病的防治研究,我國 大慶糖尿病研究（1986-1992） 中國糖尿病1995-2000年的五年 防治計劃（衛生部）,世界 英國2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS） 美國的DDP（Diabetes Preventio

17、n Program) 美國的1型DM并發癥及控制試驗（DCCT）,糖尿病的社區綜合干預研究,研究目標 探索糖尿病社區綜合干預的有效措施及其實施和評價的方法,研究內容 1、流行病學調查 糖尿病患病率、合并癥的發生率、 并發癥的發生率、糖尿病的主要危險因素等 2、社區干預 一般人群 高危人群：IGT、肥胖、家族史、高血壓等 糖尿病患者 3、衛生經濟學評價、效果評價,結論： 1、糖尿病高危人群篩檢和強化行為干預對于降低糖尿病發生率十分必要 2、糖尿病患者的控高、降脂、戒煙等與控制血糖在減少糖尿病慢性并發癥中同樣重要 3、“糖尿病自我管理”（Diabetes Self-Management)有助于病情

18、控制，提高生活質量,1、優化藥物治療方案 2、健康教育（糖尿病知識、治療、預后、預防等） 3、飲食控制 4、體育鍛煉：控制體重，定期測定BMI 5、病人自我管理：定期監測 6、建立患者俱樂部 7、建立家庭管理機制,干預措施,控制血糖 小血管病變有效 大血管病變無效,高血糖高血壓血脂異常共同作用,控糖、控高、降脂同等重要,HDL VLDL TG,代謝綜合征（胰島素抵抗綜合征） 糖尿病+高血壓+高TG/低HDL 一種代謝異常 糖尿病或高血壓或高TG/低HDL 二種代謝異常 糖尿病+高血壓或糖尿病+高TG/低HDL,未診斷的糖尿病患者 國外報道 占人群中糖尿病總數的40-50% 我國1994年調查約

19、為70.3%,篩選,糖尿病篩選方案 1、靜脈血糖及OGTT（75g葡萄糖）-小樣本 診斷標準以WHO為準 2、饅頭餐試驗（100g面粉或大米做的主食） 餐后2hr指尖血糖 110mg/dl 正常 110mg/dl 作OGTT試驗 3、尿糖試驗 如陽性 ，再做OGTT試驗,糖耐量異常（IGT） IGT率高于糖尿病患病率 IGT人群是最重要的糖尿病危險人群 國外 每年5%-10%轉變為DM 大慶 肥胖者每年17.2%轉變為DM 非肥胖者每年13.3%轉變為DM 干預效果佳,大慶 6年研究：干預治療IGT年發病率減少30%-50%,控制血糖 控制血脂 控制血壓 維持正常體重 預防疾病的發生，提高生活

20、質量,飲食治療的目的,飲食的“量”和“質”兩者都要抓 首先控制飲食的“量” 控制飲食攝入的總熱量 飲食的“質”同樣很關鍵 飲食結構要合理，也就是 各類食物比例要平衡,飲食治療的核心,下列是身體所必需的營養素 碳水化合物 脂肪 產生熱量的“三大素”， 蛋白質 它們的比例必須恰當 維生素、礦物質、膳食纖維 要充足,飲食的“量”和“質”,碳水化合物,最主要的供應熱量的營養素（占總熱量5565），食物來源如下： 1)主要來自谷物。鼓勵吃粗制米、面和一定量的雜糧； 2) 水果、薯類和蔬菜等?？蛇m當補充 3）單糖類食物，如白糖、糖果、甜點、果醬、冰淇淋、含糖飲料等。盡量少吃，且同時必須吃高纖維素食物，不使

21、餐后血糖迅速上升。 返回,脂肪,占總熱量2025為宜，不超過30 食物來源： 1、動物性食物：肉類食品，包括畜肉（牛羊豬肉）、禽肉（雞鴨鵝等）、蛋類、水產品（魚蝦蟹等）。 首先水產品，因脂肪含量豬肉牛羊肉蛋禽水產品。少吃蛋黃、內臟，因膽固醇含量高。盡可能吃脫脂奶；避免吃動物油。 2、植物性食物：植物油；少吃花生、瓜子、核桃等堅果和果仁，因其脂肪含量高。 返回,蛋白質,占總熱量1220 食物主要來源： 肉類：畜、禽、蛋、水產品等 大豆及豆制品，也屬優質蛋白 奶及奶制品 返回,以往的誤區：,饑餓療法嚴格控制主食（高脂肪、低糖）主食固定、副食隨意等都帶來了不良結果。 在對糖尿病更深入了解后，提出食品交換份法，取得良好效果。,食物交換份法,預防糖尿病 做“苦行僧” 在飲食控制的同時，充分享受吃的樂趣。 是根據各種食物所含的主要營養素、產生的總熱量和食物重量三者內在聯系，計算出產生相同熱量的不同食物的重量，營養素相似的同類食物之間可互換，從而調整食譜。,第一要素是營養素,根據營養素知識，將食物分為6大類 第1類：谷物類（25克）以碳水化合物為主要營養素，包括谷類、薯類等。 第2類：水果類（200克）也以碳水化合物為主要營養素，含豐富的維生素、礦物質和纖維素。 第3類：肉類（50克）以蛋白質為主要營養素，包括禽、畜、蛋和水產品,第一要素是營養素,第4類：豆