1、,TIPS治療肝硬化門脈高壓,秦建平 全軍肝病診治中心 四川省醫學甲級重點學科 成都軍區總醫院消化內科,肝硬化失代償（HVPG 12mmHG）,門靜脈高壓并發癥,內科治療：藥物治療 內鏡治療：套扎/硬化/組織膠 外科治療：門體分流及肝移植 TIPS：經頸靜脈肝內門體分流術,門靜脈高壓并發癥的處理,它是經頸靜脈途徑在肝靜脈與門靜脈分支之間建立分流通道，降低門脈壓力的微創介入手術。,Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS),門靜脈系統血流動力學變化,TIPS術前后門脈系統血流動力學比較,Qin J, Jiang M, et al. W

2、orld J Gastroenterol. 2013,TIPS臨床應用,Rsch J, et al. Radiology 1987;162(2):481-485. 張金山等. J. 中國醫學影像學雜志, 1993:33-36. 蔣明德, 秦建平 等. J. 西南軍醫, 2002(3):11-13.,TIPS適應證-美國指南,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,隨機對照試驗確定,難治性急性曲張靜脈破裂出血 難治性門脈高壓性胃病出血 胃底靜脈破裂出血 胃竇血管擴張癥 難治性肝性胸水 肝腎綜合征 布加綜合征 肝小靜脈閉塞病 肝肺綜合征,非隨機對照試驗確定,二級預防

3、曲張靜脈破裂出血 難治性肝性腹水,TIPS禁忌證-美國指南,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,與2005年版最大不同點,與國內最新共識意見異同點,急診靜脈曲張破裂出血的處理,復蘇和藥物治療: 補充血容量、PPI（耐信）、生長抑素及其類似物、血管活性藥物 內鏡治療：明確出血部位、止血（套扎/硬化） 三腔二囊管壓迫止血 介入治療：急診TIPS 手術治療,周光文等. 中國實用外科雜志, 2015(10):1086-1090.,TIPS在急診出血中的應用,歐洲多中心2004.5-2007.3間，TIPS與藥物-內鏡治療肝硬化靜脈曲張破裂急診出血的隨機對照研究。共6

4、3例肝硬化患者，Child B, C。,TIPS 藥物-內鏡套扎 病例數 32 31 再出血發生率 1/32 14/31 P=0.001 1年生存率 86% 61% P0.001,Garca-Pag n J C, et al. J. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(10):5-13.,TIPS在急診出血中的應用,一項75例肝硬化患者的回顧性研究，TIPS與標準療法治療肝硬化靜脈曲張破裂急診出血和高風險患者的對比研究。,TIPS 標準療法 病例數 45 30 再出血發生率 3/45 15/30 P0.001 1年死亡率 14% 30% P=0.056

5、,Koulia K, et al.J. Journal of Hepatology, 2013, 58(1):45-50.,低危：HVPG20 mm Hg 高危：HVPG20 mm Hg。隨機分為TIPS和標準治療組，相比于標準治療，TIPS控制急性出血成功率高且可提高患者生存率。,Monescillo A,et al.Hepatology,2004,TIPS在急診出血中的應用,HVPG與PVP在急診TIPS與非急診TIPS組間均無差異 大部分患者HVPG、PVP20mmHg,急診組：HVPG：24.1 3.1 mmHg；PVP：28.73.1 mmHg 非急診組：HVPG：23.5 4.1m

6、mHg；PVP：31.44.9 mmHg,湯善宏，秦建平，等. 中華肝臟病雜志，2015,TIPS在急診出血中的應用,對肝硬化急診靜脈曲張出血，肝功為Child-Pugh C 級(13分)，或Child-Pugh B級合并內鏡下活動性出血， HVPG20 mm Hg的患者， 早期行TIPS，使用覆膜支架，可明顯減少控制出血的失敗和再出血及死亡率，并不增加肝性腦病發生。TIPS可考慮作為一線治療。,Garca-Pag n J C, et al. J. Annals of Internal Medicine, 2010, 153(10):5-13. Koulia K, et al.J. Journ

7、al of Hepatology, 2013, 58(1):45-50. Monescillo A,et al.Hepatology,2004,TIPS在急診出血中的應用,TIPS術前準備,知情同意書簽署：充分溝通，尤其術中和術后可能發生的并發癥。 常規實驗室檢查：三大常規，生化學指標，腫瘤標志物，輸血前九項，血型，凝血狀況，胸腹水性質等。 病因檢查：肝炎病源學，免疫學等。 輔助檢查：胃鏡，肝臟增強CT及肝門靜脈血管三維重建，腹部超聲，心電圖，心臟超聲，胸片等。 急性大出血：備血，備三腔二囊管或壓迫止血，急診TIPS。,b 肝動脈造影定位,超聲指導門靜脈穿刺,楔形肝靜脈造影,湯善宏，秦建平，等

8、.介入放射學雜志，2015,TIPS穿刺技術,肝臟增強CT及肝-門靜脈系統血管三維重建,Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015.,確定肝靜脈穿刺位點及門靜脈靶點,確定穿刺旋轉角度/兩點前后距離,肝臟增強CT及肝-門靜脈系統血管三維重建,Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015.,確定穿刺系統金屬導向管彎度及穿刺兩點左右關系,2005-2012年我院行TIPS患者資料，通過分析術前患者CTA影像資料引導術中門靜脈穿刺，取得了理想療效。490例患者中483例成功建立門-體分流，成功

9、率98.6%。穿刺針數：1針穿刺成功294例（60）, 2-3針成功147例（30）,4-6針成功25例（5.1）， 6針成功17例（3.5）。 我院2000年開展TIPS至今累計超過1500病例。多年臨床實踐證實方便、安全、可靠。,秦建平， 湯善宏，等. 中華消化雜志，2014,基于CTA的穿刺方法,肝/門靜脈影像空間關系,a, 右肝靜脈:A-開口，B-椎體，Z-椎間隙; b, C-門靜脈解剖分叉，D-門靜脈影像分叉, P-門靜脈分支靶點，H-肝靜脈穿刺點,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014,肝/門靜脈影像空間關系分析,患者右

10、肝靜脈開口位置與相應門靜脈分叉位置的分布,右肝靜脈開口于T10，其相應門靜脈分叉于 T11患者所占百分比最多 36.71（47/128）,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014,TIPS穿刺安全性判斷,門靜脈造影影像分析門靜脈分支穿刺靶點位置，門靜脈穿刺靶點位于影像分叉遠端 （T為門靜脈穿刺靶點，B為分叉部位）,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014 Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015,通過TIPS患者肝/門

11、靜脈影像空間關系及穿刺靶點安全性分析提示： 多數患者右肝靜脈開口在T10，門靜脈分叉在T11 右肝靜脈開口及門靜脈分叉位置與患者的性別，年齡，Child-pugh評分無關 門靜脈安全穿刺靶點在門靜脈影像分叉及以遠,Qin J, Tang S, et al. Hepatogastroenterology. 2014,Qin J, Tang S, et al. World J Gastroenterol. 2015,TIPS術后處理,常規處理：抗凝，抗生素，利尿，抗過敏等 觀察生命體征：注意出血情況 預防肝性腦病：飲食，腸道清潔,TIPS術后隨訪,隨訪的指標：1、支架狹窄率；2、再出血率；3、肝性

12、腦病發生率；4、生存率；5、食管胃底靜脈曲張程度；6、肝、腎功能及凝血狀況。 隨訪的方法：1、超聲及超聲造影；2、胃鏡；3、直接門脈造影；4、血生化分析；5、臨床觀察。 隨訪的頻次：TIPS術后1周，1月，3月，6月，9月和12月各隨訪1次，12月后每6月隨訪1次。術后1-3月胃鏡檢查；9-12月作直接門脈造影。,TIPS的療效評價,近期有效率90%-97.4% 急癥出血控制率90%-100% 頑固性腹水的有效率50%-92%， 頑固性胸水，結果82%的患者胸水明顯減少，其中71%的胸水完全消失。,Rssle M.et al.Liver 1998;18:73-89. Siegerstetter

13、 V. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:529-534,TIPS術后生存分析,術后1年累計生存率86，2年81%，3年75%，5年45%,Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013,TIPS并發癥,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,TIPS術后主要并發癥,術后近期：肝功能衰竭，敗血癥，腹腔出血，膽道出血，血性腹水，溶血，肝包膜下血腫，高血糖，顏面浮腫。 術后中遠期：主要是支架功能障礙（狹窄）及肝性腦病。,Qin J, Jiang M, et al

14、. World J Gastroenterol. 2013,支架狹窄原因,支架狹窄的判斷,分流道血流速度200 cm/s，或50 cm/s ，或分流道直徑50%； 靜脈血流速度20 cm/s； 門腔壓力梯度（PSG）16 cmH2O； 門脈高壓癥復發，即術后再次出現胃底食道曲張靜脈破裂出血或通過低鹽飲食和常規劑量利尿藥物不能控制的腹水。,Tripathi D. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18 (3):225 - 232. Barrio J. et al. Eur J Radiol 2005;55 ( 1 ):120 124.,TIPS支架狹

15、窄或閉塞的預防和處理,使用覆膜支架能明顯減少TIPS分流道狹窄的發生，提高遠期通暢率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架） 常規的藥物抗血栓治療。 TIPS術后隨訪監測 支架狹窄處理方法：球囊擴張再通、支架再置入、重新建立分流道。,支架功能障礙及修正,支架功能障礙及修正,支架功能障礙及修正,支架功能障礙及修正,裸支架狹窄率：術后1年累計發生率24%，2年34%，3年60%,Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013,隨訪資料,裸支架與覆膜支架,Viatorr-自膨式鎳鈦合金覆膜支架1999年在歐洲市場首次出現，2004年美國FDA通過

16、用于臨床，2015年進入中國市場。 該支架1年的首次和再次通暢率分別為76-84%和98-100%。 裸支架1年的通暢率大約50% 裸支架和直徑10mm覆膜支架在肝性腦病的發生上無顯著差 異，發生率約20%-30%，而直徑8mm在肝性腦病的發生率為5%-10%，得出應用直徑8mm的覆膜支架既達到分流，又避免肝性腦病的發生。,Riggio O. et al. Am J Gastroenterol 2008,103(11):2738-2746. Masson S. et al. QJ Med 2008;101(6):493-501 Med 2008;101(6):493-501,TIPS 術后肝性

17、腦病,肝性腦病：術后3月發生率14%， 6月10%，12月19%,Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013,肝性腦病的發生與分流道直徑大小有關，直徑大于10mm，肝性腦病發生率明顯增加，直徑越小肝性腦病發生率越低; 此外與肝功能分級，年齡，與術前有無肝性腦病先兆有關。,TIPS 術后肝性腦病,肝性腦病的防治,嚴格掌握手術適應癥。 控制分流量。 術后處理。 極少數患者可支架內放置限流支架或球囊堵塞支架。,TIPS術后肝功能變化,JALAN R, et al. J. J Hepatol,1995,23(6):697-705.,在一項前瞻性

18、研究中，比較了TIPS與套扎術后患者的肝功能變化。,TIPS（n=29）術后ALT、膽紅素，在2周內恢復基線水平（入組時檢測），白蛋白和凝血酶原時間無明顯變化。 套扎（n=12）術后ALT、膽紅素、白蛋白和凝血酶原時間無明顯變化。,TIPS術后肝功能變化,Crippin J S, et al.J. Journal of Vascular & Interventional Radiology Jvir, 1995, 6(3):461-4.,在另一項前瞻性研究中，分析了TIPS對肝臟生化指標的影響。,在6個月的隨訪中，TIPS對轉氨酶、膽紅素、凝血酶原時間、白蛋白無顯著影響。,TIPS術后肝功能變

19、化,Qin J P,et al. J. Wjg, 2013, 19(44):8085-8092.,對278例行TIPS手術肝硬化患者進行肝功能隨訪。,TIPS前后ALT、總膽紅素和白蛋白沒有明顯變化，PT延長（抗凝）。,基于曲張靜脈供血的個體化療效分析,胃底靜脈輸入與輸出靜脈分支比例,LGV：胃冠狀靜脈 PGV：胃后靜脈 SGV：胃短靜脈,Zhao L, et al. WJG,2010,病例一,唐某，男，44歲 ，主要表現：嘔血。 5年前嘔鮮血1次，外院診斷為“酒精性肝硬化 失代償期，食管胃底靜脈曲張”，藥物治療后好轉出院，未行內鏡下治療。 1月余前再次嘔鮮血，外院藥物治療后出血停止，未進一步

20、治療轉入我院。 治療：TIPS+胃冠狀靜脈栓塞術,側枝循環評估,食管胃底靜脈曲張，主要由胃冠狀靜脈供血；行 TIPS+胃冠狀靜脈栓塞效果好,TIPS術前CT示胃冠供血,TIPS+胃冠狀靜脈栓塞,食管-胃底靜脈曲張（重度）門脈高壓性胃病（重度）,TIPS術前胃鏡檢查,TIPS術后胃鏡隨訪,術后2月,術后半年,食管-胃底曲張靜脈中度,食管曲張靜脈輕度 胃底曲張靜脈完全消失,病例二,劉某，男，45歲，既往有酒精性肝硬化病史。 主要表現：1周前嘔吐鮮血1次，藥物治療后仍有黑便， 外院胃鏡：食管靜脈曲張（重度）伴紅色征，門脈高壓 性胃病。 腹部CT示：肝硬化、脾大、腹水、門脈高壓伴側枝循環形成。 治療：

21、入院后患者再次出現嘔吐大量鮮血，三腔二囊管壓迫后行急診TIPS。,側枝循環評估,胃短/胃后靜脈供血為主，少部分為胃冠狀靜脈供血，TIPS+胃冠靜脈栓塞,TIPS術后，脾門區見多個側枝循環流向胃底,經TIPS后門脈壓下降，曲張靜脈可再現，內鏡下處理效果好,B超：TIPS支架通暢，胃鏡示：食管-胃底靜脈曲張（重度，RC+）；門脈高壓性胃病（中-重度）內鏡下套扎術及胃底曲張靜脈組織膠注射治療,TIPS 術后2年隨訪,內鏡下治療后半年復查胃鏡：曲張靜脈完全消失,食管中段,胃底,有關TIPS應用新的指導意見,TIPS不能作為食管胃靜脈曲張出血的一級預防手段。 急性食管靜脈曲張出血的高危患者（Child C級，評分13或 B級且內鏡下活動性出血