1、突聾診療新進(jìn)展,突聾的治療方法,藥物治療方法：全身給藥和局部給藥。 非藥物治療方法,藥物治療方法（全身給藥）,糖皮質(zhì)類固醇激素 血液流變學(xué)治療 擴(kuò)張血管藥物 離子治療 降低內(nèi)淋巴體積 抗氧化劑 抑制血栓凝聚,藥物治療方法（全身給藥）,降低纖維蛋白原的藥物治療 高壓氧治療 抗病毒治療 NMDA-受體佶抗劑 其它：抗凝藥、中藥制劑、鎂。,藥物治療方法（局部）,主要是圓窗給藥 皮質(zhì)類固醇激素：甲強(qiáng)龍、地塞米松等,非藥物治療,用體外電泳法降低纖維蛋白原 磁刺激療法 電刺激療法 聲刺激療法 耳鳴的行為醫(yī)學(xué)療法 聽覺訓(xùn)練和音樂療法 手術(shù)治療：窗膜破裂,突聾的治療原則,皮質(zhì)類固醇激素 血液流變學(xué)治療（不同于

2、擴(kuò)張血管治療）； 離子治療； 減輕內(nèi)耳積水； 抗氧化劑； 抑制血小板凝集， 用體外電泳的方法降低纖維蛋白原； 高壓氧倉,突聾方面的研究,多數(shù)是前瞻性隨機(jī)治療比較研究和所謂的“Add-on”研究，安慰劑對照研究很少。研究方法和結(jié)果有很大差異。多數(shù)研究不符合1996年首次提出的“改善隨機(jī)、對照臨床研究的報(bào)告質(zhì)量的聯(lián)合-申明書”以及2001年的補(bǔ)充修正的條件。臨床研究經(jīng)常缺乏比如隨機(jī)前的篩選條件、隨機(jī)方法的選擇、中止研究的情況、以及隨訪率、結(jié)果的置信區(qū)間等。因此很難判斷結(jié)果的說服力和可靠性。,在突聾的研究中，除了高壓氧倉治療外很少采用Cross-Over方法，這種方法多用于慢性疾病的研究。先后采用兩

3、種不同的治療方法進(jìn)行對比。,研究方法,另一種特殊的研究方法是回顧性治療比較研究和“Add-on”研究。從已有的數(shù)據(jù)（如數(shù)據(jù)庫中）進(jìn)行評估。治療結(jié)束后按照不同的治療方法進(jìn)行分組（不知道療效！），由于觀察時(shí)間的不同，常常資料不全，因此這種研究的結(jié)果與前瞻性隨機(jī)研究相比，結(jié)果的可信程度差。,大量臨床對照研究，得出的結(jié)果有時(shí)完全相反。即使是前瞻性、隨機(jī)對照研究的結(jié)果也要辯證地分析，比如病例數(shù)目過少，即失訪率過高，隨訪率過低，或者只根據(jù)記錄進(jìn)行分析等。很多研究采用了不同的入組標(biāo)準(zhǔn)、治療開始時(shí)間、聽力損失的程度、藥物劑量、治療持續(xù)時(shí)間，聽力損失的相對和絕對變化情況，很難對這些臨床研究結(jié)果進(jìn)行比較。,突聾的

4、治療要根據(jù)檢查結(jié)果，推測可能的病理生理機(jī)制，還要注意危險(xiǎn)、副作用、價(jià)格等因素，進(jìn)行個(gè)體化的治療。現(xiàn)在看起來，皮質(zhì)類固醇激素治療突聾的療效最好。已經(jīng)有很多證據(jù)證實(shí)，因此國際上將之稱為“標(biāo)準(zhǔn)的”治療方案。,安慰劑的治療作用,普遍認(rèn)為，許多疾病用安慰劑治療比不治療的效果好。這種觀點(diǎn)現(xiàn)在受到很大的質(zhì)疑。從循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來看，安慰劑的療效與不治療沒有顯著性差異。但是患者主觀感覺的持續(xù)性疾病如疼痛、恐懼等疾病例外。,安慰劑的作用,突聾的研究一般認(rèn)為，安慰劑的治療與不治療是等價(jià)的。有兩個(gè)原因，與疼痛和耳鳴不同的是突聾研究用的是客觀的判定指標(biāo)，因此安慰劑治療的效果是可靠的。另外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，靜脈輸注生理鹽水6

5、0分鐘以上出了輕度稀釋血液外，外淋巴的氧分壓、耳蝸血流、耳蝸的電生理指標(biāo)（微音電位、總和電位和ABR）沒有明顯變化，因此單獨(dú)輸注0.9%的生理鹽水被視為安慰劑治療。,安慰劑對照研究得出的結(jié)論應(yīng)該更為可靠，看看某種治療方法相對于病程的自然過程是否有效，如果沒有標(biāo)準(zhǔn)治療方法的話，安慰劑的治療還是符合倫理的。 國際上已經(jīng)將皮質(zhì)類固醇作為“標(biāo)準(zhǔn)的”治療方案，因此在隨機(jī)研究中現(xiàn)在無法用單純的安慰劑或完全不治療。因此，臨床對照研究必須與之進(jìn)行對照。,突發(fā)性聾診斷依據(jù)和療效分級（1997年上海）,定義：突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失。 診斷依據(jù)： 1、突然發(fā)生的非波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽力損失，常為中或重

6、度。 2、病因不明。 3、可伴耳鳴。 4、可伴眩暈、惡心、嘔吐，但不反復(fù)發(fā)作。 5、除第顱神經(jīng)外，無其它顱神經(jīng)受損癥狀。,療效評定,1、痊愈：0.254kHz各頻率聽閾恢復(fù)正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平。 2、顯效：上述頻率平均聽力提高30dB以上。 3、有效：上述頻率平均聽力提高1530dB。 4、無效：上述頻率平均聽力改善不足15dB。,德國突聾診療指南,Leitlinie: “Hrsturz” HNO Informationen 2004 Dec 4:30208 德國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)（包括德國、瑞士、奧地利等20位教授討論的決議） U. Ganzer教授執(zhí)筆,前言,突聾大多數(shù)

7、臨床研究是按照牛津中心的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)（Oxford Centre for Evidence-based Medicine () ）進(jìn)行的，但是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)相對較低。在Cochrane International Register of Controlled Clinical Trials 中提出的前瞻性隨機(jī)研究，有一部分用安慰劑作對照，一部分是雙盲研究，盡管證據(jù)的可信程度高，但是并不適合普遍用于診斷和/或治療，因?yàn)槊恳豁?xiàng)研究都有不同的結(jié)果。,突聾的定義,沒有明顯的原因突然發(fā)生的聽力下降，一般多為單側(cè)不同程度的感音性聾，可以伴有耳鳴或眩暈。 一般單側(cè)發(fā)病，個(gè)別情況下可以雙側(cè)發(fā)病。,流行病學(xué),沒有特別明確

8、的關(guān)于特發(fā)性突聾的流行病學(xué)報(bào)告。根據(jù)個(gè)別的文獻(xiàn)報(bào)告，日本每年的新增突聾發(fā)病率為813/10萬人；美國大約為11/10萬人，奧地利和德國達(dá)到20/10萬人。從全世界來看發(fā)病率在520/10萬人左右。推算北京每年約有10002000人發(fā)病。 好發(fā)年齡為50歲，50歲以后的發(fā)病率有下降趨勢。男女沒有顯著性差異，兒童罕見。,發(fā)病機(jī)制與病因,供血障礙（血管調(diào)節(jié)功能障礙，如血管痙攣；血管內(nèi)皮腫脹；血液流變學(xué)的障礙等）。 毛細(xì)胞離子通道障礙伴細(xì)胞功能障礙。 神經(jīng)突觸病變引起神經(jīng)介質(zhì)的功能障礙。 傳出調(diào)控失常。 血管紋細(xì)胞的離子通道病變引起內(nèi)淋巴電解質(zhì)異常，有時(shí)出現(xiàn)膜迷路積水。 炎性病變（如內(nèi)淋巴囊炎）。 不

9、明原因的病理生化和病理生理改變。,原發(fā)癥狀（按照其出現(xiàn)的頻率）,突然發(fā)生的主觀聽力下降（但是根據(jù)聽力損失的程度以及頻率不同，不是所有的病人都有聽力下降的感覺） 耳鳴 耳悶漲感 眩暈 聽覺過敏或重聽 耳廓周圍異樣感覺，感覺異常,繼發(fā)癥狀,恐懼感 不適當(dāng)?shù)募膊≡u價(jià)控制 其它的心理軀體影響,分型,高頻聽力下降型 低頻聽力下降型 中頻聽力下降型 全頻（平坦型）聽力下降型 全聾以及接近全聾的極重度聾 其它類型,高頻聽力下降型,高頻區(qū)域聽閾斜形或陡降形下降的原因根據(jù)聽力損失的程度不同，可能是外毛細(xì)胞（最多造成約50dB聽力下降）或者內(nèi)毛細(xì)胞（至少60dB聽力下降）。,低頻聽力下降型,臨床以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，

10、低頻聽力下降的原因可能是膜迷路積水。同樣可能出現(xiàn)螺旋韌帶的局部供血障礙，組織缺氧損傷以及電解質(zhì)-內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的障礙。,全頻聽力下降型（平坦型）,所有頻率范圍都出現(xiàn)病變，輕度的聽力下降，病人也會(huì)感覺聽力下降的非常明顯。病因主要是血管紋的功能障礙和/或耳蝸供應(yīng)血管血供障礙以及組織缺氧。 血管痙攣,中頻聽力下降型,這種類型非常少見，病因的研究也幾乎沒有。病因可能是在骨螺旋韌帶局部供血障礙，柯替氏器的缺氧損傷以及基因缺陷（遺傳性聾）等。,全聾/接近全聾的極重度聾,一般涉及所有的頻率，而且程度很重。病因可能是耳蝸總動(dòng)脈或者蝸軸螺旋動(dòng)脈的血管栓塞或者血栓形成。,其它類型,從聽閾曲線來看，這種類型的突聾不屬

11、于上面已經(jīng)介紹的類型。原因不明。這種類型的另外一個(gè)特點(diǎn)是聽閾有明顯的波動(dòng)，而且治療的同時(shí)，耳聾仍然進(jìn)一步加重，這種類型的病因可能與腦脊液壓力變化以及免疫病變有關(guān)。,鑒別診斷,l病毒感染（如腺病毒、帶狀皰疹病毒、流行性腮腺炎病毒、HIV） l彌散性腦炎（多發(fā)性硬化） l自身免疫性脈管炎（如Cogan氏綜合癥） l 中毒（如藥物、毒品、組織毒劑） l腎功能不全造成透析能力下降 l腫瘤（如聽神經(jīng)瘤、腦干、巖骨腫瘤） l外淋巴漏（內(nèi)、外） l壓力傷 l急性聲損傷、外傷,鑒別診斷,l頸椎功能障礙（如外傷、錯(cuò)位） l細(xì)菌性迷路炎（如中耳炎、梅毒、疏螺旋體） l 腦脊液損失綜合癥（如腰穿后） l腦膜炎 l灶

12、性（遺傳性）感音神經(jīng)性聾、內(nèi)耳畸形 l遺傳綜合癥（如Usher-綜合癥, Pendred-綜合癥） l血液動(dòng)力學(xué)方面的疾病（如紅細(xì)胞增多癥、白血病、脫水癥、鐮狀細(xì)胞貧血） l心臟-血液循環(huán)疾病 l精神心理性聽力障礙 l其他原因,必須進(jìn)行的檢查,耳鼻喉科一般情況 耳顯微鏡檢查 聽力檢查（音叉、純音測聽） 聲導(dǎo)抗 TEOAE或2種重振檢查 ABR 前庭功能檢查 血壓 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、紅細(xì)胞數(shù)量、紅細(xì)胞壓積等,根據(jù)情況需要補(bǔ)充進(jìn)行的檢查,言語分辨率檢查、重振檢查、鐙骨肌反射 頸椎的功能檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP、血像鑒別、肌酸酐、纖維蛋白原水平、脂蛋白（如LDL、膽固醇） 血清學(xué)檢查：支原體、梅毒

13、、1型皰疹病毒、水痘皰疹病毒、HIV等。 頸椎病診斷 MRI：除外聽神經(jīng)瘤 CT檢查：顱腦、顳骨、頸椎,根據(jù)情況需要補(bǔ)充進(jìn)行的檢查,甘油試驗(yàn)：除外膜迷路積水 耳蝸電圖1：蝸性病變，除外膜迷路積水 CERA1：除外精神性聾 眼震電圖或VNG B超：頸部血管和椎動(dòng)脈 鼓室鏡檢查：除外外淋巴漏 全身檢查（如神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、基因、整形科） 注1：由于這些檢查都有噪聲，因此至少要在急性聽力下降1周后進(jìn)行。,突聾的一般治療原則,血液流變學(xué)治療（如血液稀釋、擴(kuò)管、加快血液流動(dòng)、降低血漿粘稠度等） 抗水腫治療（使用皮質(zhì)類固醇激素） 離子治療（改變離子通道） 減輕膜迷路積水（如改變滲透壓治療，脫水治療） 抗氧化

14、劑 抑制血栓形成 降低纖維蛋白原 高壓氧艙治療（所有治療方法無效，發(fā)病1月后可以嘗試治療）,過時(shí)的治療突聾的方法,常壓下吸氧 臭氧 紫外線 各種類型的激光 心理治療 單純的針灸 自體血治療 血管擴(kuò)張劑 使用只擴(kuò)張血管的藥物可能引起血管的盜血效應(yīng)，可能減少內(nèi)耳的動(dòng)脈血供。,1、 血液流變學(xué)治療,(如血液稀釋、擴(kuò)管、加快血液流動(dòng)、降低血漿粘稠度等）。使用的藥物有羥乙基淀粉（HES）和/或己酮柯柯鹼。HES在使用期間有搔癢的副作用，要仔細(xì)評估使用HES的危險(xiǎn)，總劑量不要超過300g。 國內(nèi)：低分子右旋糖苷、金納多、阿斯匹林等。,植物中提取的金納多也作為Nootropika類的藥物屬于最常使用的用于治

15、療突聾和耳鳴的藥物。很多研究證實(shí)伴有癡呆病的患者使用后能夠改善認(rèn)知能力。Birks等人（2002）進(jìn)行了報(bào)道。其主要的作用機(jī)制是改善血液流變和抗氧化作用。但是具體的作用機(jī)制不明。由于其副作用小，應(yīng)作為治療突聾和急性耳鳴的同類藥物中的首選。,2、 抗水腫治療（皮質(zhì)類固醇激素）,是目前國際公認(rèn)的治療突聾的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 建議根據(jù)個(gè)體差異用糖皮質(zhì)激素治療突聾。糖皮質(zhì)激素的治療方案是3天之內(nèi)，至少使用250mg強(qiáng)的松或者相同劑量的其他藥物。然后逐漸減量。如果有效繼續(xù)用藥，同時(shí)注意觀察全身情況。,3、 離子治療（改變離子通道）,從實(shí)驗(yàn)研究中知道，靜脈內(nèi)給與大劑量局部麻醉藥如利多卡因或普魯卡因可以影響感覺

16、細(xì)胞（傳送通道）、血管紋細(xì)胞（離子轉(zhuǎn)運(yùn)）以及內(nèi)毛細(xì)胞的傳入神經(jīng)突觸（如NMDA-受體-輔助的離子通道）的離子轉(zhuǎn)運(yùn)。臨床上主要是從耳鳴患者的研究中發(fā)現(xiàn)的。過大的劑量可以引起痙攣、中樞呼吸抑制以及心臟血液循環(huán)障礙，因此離子治療應(yīng)該住院進(jìn)行。,4、 減輕膜迷路積水,(如改變滲透壓治療，脫水治療） 理論根據(jù)是，低、中頻聽力下降可能是膜迷路積水。 副作用是可能出現(xiàn)一過性，有時(shí)是永久性的聽力下降。,5、 抗氧化劑,細(xì)胞毒性反應(yīng)氧-和氮（ROS，RNS），也被稱為所謂的自由基，生理上可以在所有細(xì)胞中產(chǎn)生，通過內(nèi)源性細(xì)胞抗氧化的化學(xué)結(jié)合和酶反應(yīng)被中和。在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，如在噪聲負(fù)荷后或者血供障礙，以及使用耳毒

17、性藥物如Cisplatin，氨基甙類抗生素等情況下，在代謝代償失調(diào)的內(nèi)耳細(xì)胞中，ROS，RNS-產(chǎn)物增加，內(nèi)源性抗氧化劑缺失。在前瞻性研究中使用合成的抗氧化劑，如臨床上批準(zhǔn)使用的-硫辛酸能夠明顯減輕細(xì)胞損傷和聽力下降。現(xiàn)在正在研究這種藥物臨床試用的可能性。,6、 抑制血栓形成,通過抑制血栓形成來治療急性心血管疾病和預(yù)防治療的方法對部分突聾患者有效。但是對照研究沒有觀察到明確的療效。使用大劑量水楊酸能夠觀察到可逆的耳毒性反應(yīng)。,7、 降低纖維蛋白原,通過降低纖維蛋白原來降低血液粘稠度，減少血液細(xì)胞成分凝聚的傾向。但是是否能夠減少終末血管內(nèi)尚未穩(wěn)定的纖維細(xì)胞聚集尚有爭論。現(xiàn)在已經(jīng)有2項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對

18、照研究證明降低纖維蛋白原治療突聾是有效的。由于這種治療副作用少，便于控制，專業(yè)委員會(huì)建議在臨床中可以使用體外電泳治療突聾。這種方法另外一個(gè)好的作用是對血管內(nèi)皮的作用，可以降低LDL-膽固醇和脂蛋白。,8、 高壓氧艙治療,關(guān)于高壓氧艙治療突聾也有很大的爭議。如果藥物治療無效，單獨(dú)進(jìn)行高壓氧艙治療部分患者的聽力也有所改善，但是突聾的時(shí)間不能長于3個(gè)月。,聯(lián)合用藥,可以有針對性地進(jìn)行聯(lián)合用藥。此時(shí)要注意藥物的相容性以及可能出現(xiàn)的相互作用。,高頻下降型治療原則,糖皮質(zhì)類固醇激素 離子治療 血液流變學(xué)治療,低頻下降型,糖皮質(zhì)類固醇激素 滲透壓治療,中頻下降型,糖皮質(zhì)類固醇激素 滲透壓治療,全頻下降型突聾,* 糖皮質(zhì)類固醇激素 血液流變學(xué)治療以及用激素和抗氧化劑進(jìn)行抗水腫治療。 如果發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原水平超過300mg/dl，使用體外電泳法。 如果治療無效，使用改變滲透壓的治療。,全聾或者接近全聾的極重度聾,糖皮質(zhì)類固醇激素 血液流變學(xué)治療以及用激素和抗氧化劑進(jìn)行抗水腫治療。 如果發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原水平超過300mg/dl，使用體外電泳法。,其它類型的突聾,糖皮質(zhì)類固醇激素 所有其他的治療方法,手術(shù)治療,方法：鼓室鏡檢查，封閉瘺口 適應(yīng)征：懷疑外淋巴漏