1、急性重癥心肌炎一例,上海遠大心胸醫院 心內二科 趙培欣,簡要病史,24歲女性 ，發熱胸悶伴乏力3天。 3天前受涼后出現一過性高熱（39.2） 胸悶、乏力，氣喘，不伴胸痛。 既往體健，未婚未育。,查體,T 37 P 110bpm R 25 bpm BP 98/70 mmHg 神差，雙肺呼吸音弱，無明顯干濕啰音。 心濁音界無明顯擴大，無心包摩擦音，HR 110 bpm，律齊，無明顯雜音。腹軟，無明顯肝脾腫大。雙下肢無水腫。,物理檢查,心電圖：竇速，113bpm，V1-4 QS型， V1-4 ST1-7mm。 心超：LV舒末前后徑43mm ，EF49%，各室壁厚度正常，運動幅度輕度減低， 心包腔少量

2、液性暗區。 胸片：右側胸腔積液。,實驗室檢查,血WBC及RBC正常，單核細胞比值9.1 心肌酶譜：AST 50u/L CK600u/L CKMB正常 CTnI 2.32ng/L MYO 66 ng/ml ，BNP 300ng/L。 CRP 0.60mg/L 電解質：K+ 3.05mmol/L 肝腎功能在正常范圍內,入院診斷,1 急性重癥心肌炎 2 心包積液 3 胸腔積液 4 低鉀血癥,治療經過, 收住CCU病房，心電血壓監護，吸氧，臥床。 抗病毒：5%GS+利巴韋林500mg/ivgtt，qd； 抗炎：NS50ml+頭孢三嗪2.0/ivgtt，qd； 營養心?。汗?.0g/ivgtt，bid

3、； 5%GS250ml+黃芪30ml/ivgtt，qd Vit C 3.0g/ivgtt，qd 輔酶Q10 10mg/po，tid 曲美他嗪 20mg/po，tid 補鉀：氯化鉀，門冬氨酸鉀美,治療經過,入院次日，精神萎靡，胸悶加重，半臥位亦氣喘。 BP 80-100/60-70mmHg，R28次/分，呼吸音弱，雙肺濕啰音。心率90-130次/分，可聞奔馬律。肝區壓痛，肝肋下2cm。雙下肢輕度水腫。,治療經過,心電圖變化: 1 竇速，HR126bpm，肢導低電壓， V1-4呈QS型，ST2-9mm，V5-6 ST1-2mm。 2 室速，HR85bpm，QRS時限0.14s， 房室分離。,治療經

4、過,復查： 心肌酶譜：AST 125u/L ,CK765.7u/L CKMB31u/ L , CTnI:9.78ng/L MYO 105.4ng/ml ，BNP4000ng/L CRP43.23mg/L 血RT：WBC12.5x10*9/L ，單核細胞10.1x 10*9/L AST125U/L ,ALT130U/L 動脈血氣：PH7.48，PO257mmHg，PCO228mmHg，SO2 92%,治療經過,考慮患者病情進展出現心衰，在營養支持，營養心肌等治療基礎上給予激素沖擊療法，靜脈注射甲強龍160mgX3天，80mgX3天，40mgX3天，每3天半量遞減至口服強的松2.5mg/天后停用。

5、 利尿：雙氫25mg/po，qd；安體舒通20mg/po，qd。 洛汀新10mg/po，qd。,治療經過,使用激素2天，胸悶、氣喘癥狀緩解。 肺部啰音減少，心率100次/分左右，奔馬律消失。 心電圖：竇性心律，ST明顯回落，V1-2呈QS型，V3呈W型，V4呈Rs型。,實驗室檢查變化,心電圖變化,入院時,次日ST 抬高加劇,次日室速,心電圖變化,出院ECG,用激素 3天ECG,治療結果,住院18天，出院時胸悶氣喘癥狀消失。 心電圖基本恢復正常，胸部CT平掃胸水消失，心臟彩超左室舒末內43mm，LVEF76%。 心肌酶及肌鈣蛋白I，CRP,BNP，肝 腎功能均在正常范圍內。,治療結果,院外繼續口

6、服洛汀新10mg ，qd； 倍他樂克25mg，bid；曲美他嗪 20mg，tid；輔酶Q10 10mg，tid。 一年內電話隨訪過2次，心臟彩超 提示心房、心室無擴大，EF78%， 患者無不適癥狀。,討論一,定義：心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的炎癥病變。 病因分類：分感染性與非感染性。在感染性心肌炎中以病毒性心肌炎最為常見，多數由柯薩奇B組病毒引起。 病理機制：病毒直接損害和觸發自身免疫反應而引起心肌損害，導致心肌細胞的變性或壞死，有時可累及心包或心內膜。,討論一,臨床診斷： 心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。 心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現之一）。 心電圖：以R波為主的兩個或兩個以

7、上主要導聯ST-T改變持續4天以上伴動態變化，異常Q波，各種心律失常。 血清酶學：肌鈣蛋白（I或T），肌酸激 酶（CK-MB)增高，血沉加快，C反應蛋白增加。,討論一,病原學診斷 確診指標：自心內膜，心肌，心包（活檢，病理）或心包穿刺液檢查發現以下之一者可確診。分離到病毒；用病毒核酸探針查到病毒核酸；特異性病毒抗體陽性。 參考依據：有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌炎由病毒引起。從咽拭子，糞便，血液中分離出病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。 病程早期血中特異性IgM抗體陽性。用病毒核酸探針患者血中查到病毒核酸。,討論一,重癥心肌炎： 病理 病變廣泛而嚴重，多呈彌漫性

8、心肌炎，心肌纖維變性壞死。 癥狀 呈爆發型，起病12日內出現心功能不全或突發心源性休克。極度乏力、頭暈、煩躁、嘔吐、心前區痛或壓迫感，有的呼吸困難、大汗淋漓、皮膚濕冷。 體征 面蒼、唇紺、四肢涼、指趾發紺、脈弱或摸不到、血壓低或測不出；心音鈍、心尖部S1幾乎聽不到，可出現SM、奔馬律、心動過速或過緩、或嚴重心律失常；肺部有啰音，肝常迅速增大，可出現急性左心衰、肺水腫 。,討論一,該患者確診依據： 年輕女性，急性發病。 爆發起病，2-3日內出現心功能全，極度乏力。心動過速，室速，奔馬律；肺部有濕啰音，肝迅速增大， 雙下肢水腫。 心電圖有ST-T改變，異常Q波。心肌 酶譜及心肌壞死標志物的升高。,

9、討論一,不足之處： 未做病原學確診，是否病毒性心肌炎難以確定。 未做心肌活檢，行病理診斷。,討論二,本患迅速康復及預后良好 除對患者進行休息，抗病毒，營養心肌及利尿等治療外，及時使用激素可能是該患迅速緩解癥狀的關鍵。 ACEI及-阻滯劑的長期使用是患者心功能恢復及避免了發展成擴張型心肌病的保證。,討論二, 激素在急性病毒性心肌炎患者的使用存在爭議。激素可降低機體免疫反應，減輕心肌水腫，緩解病毒性心肌炎的臨床表現。但使用不當則會加重心肌損害，升高死亡率。 一般主張常規治療無效者適當選用：如心臟移植前、重癥心肌炎時（尤對心源性休克和嚴重心律失常等）可考慮用糖皮質激素進行短療程大劑量沖擊療法，有效后維持一段時間，注意患者撤藥時不能過急過快，應階梯式減量，直至撤完。,討論二,急性危重期可先靜脈滴注氫化可的松或用甲潑尼龍沖擊療法靜脈滴注連用3d后逐漸減量癥狀緩解后改口服潑尼松維持療程24周。 主張用短效激素，早期，足量。不單獨使用激素，應在抗病毒