1、創傷急救原則,眉山市人民醫院 外科主任醫師 干堯鳘,1,胸部傷(血氣胸) + 腹部傷（脾破裂） 診斷？,2,多發傷,3,多發傷定義： 同一致傷因素，使兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到嚴重創傷；其中之一是致命的或合并休克。 特點： 應激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高。 胸腹聯合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷 多處傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。,4,交通事故中，常發生沖擊傷和燒傷； 建筑物倒塌和燃燒時，發生的壓榨傷、燒傷。 診斷？,5,復合傷,6,復合傷,定義： 兩種以上不同性質的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復合傷。 特點: 常以一傷為

2、主 傷情可被掩蓋 多有復合效應,7,外科學總論： 創傷、炎癥、腫瘤、畸形、其他,8,生命健康的三大殺手： 創傷、腫瘤、心血管疾病。,9,外科學總論： 創傷、 生命健康的三大殺手： 創傷、,10,一、創傷的定義 二、創傷急救原則 三、傷情評估、判斷和治療原則 顱腦創傷 胸部創傷 腹部創傷 骨關節損傷,11,國際創傷急救基本模式 英美模式: 把傷員送給醫生，注重院前急救 法德模式: 把醫生送給病人，重視現場救治 我國模式,12,我國創傷急救的現狀： 各地建立了創傷急救中心（指揮中心） 模式不統一 、管理不健全 法律保障 裝備相對落后、技術力量不足 大多醫院急診仍是分診形式，如：急診內科、急診外科；

3、急診人員以內科為主，創傷急救仍靠各專科會診。,13,1、急救網絡不健全 國內：救治半徑5公里，救治時間1516分鐘 （國外：救治半徑5公里，救治時間58分鐘） 2、設備老化，救治隊伍不穩定，指揮協調能力 3、第一目擊者多無救治能力，創傷評估標準不統一或不熟悉，輕、重、緩、急難區分，搶救程序不規范,我國創傷急救的現狀：,14,4、以“疾病為中心”的醫療模式現代創傷急救 “首診負責制”、“多科會診”的方式不適應創傷急救（多發傷） 急診科全面開展創傷救治模式只在少數醫院執行，未普及。 各專科只注重本專科疾病，整體觀念不強，造成以“疾病為中心”的弊端。,我國創傷急救的現狀：,15,16,創傷急救各自為

4、政:110119120122999,17,911=110119120122999,18,創傷急救的組成,120 現場急救 傷員運輸 院內救治 創傷救治信息管理系統,19,現場急救,基本條件 現代化通訊設備 專業化急救隊伍 現代化運輸設備 基本要求 專業人員迅速到達現場 現場傷員初步救治 傷員的及時轉運,20,現場急救,基本任務 確定受傷人員數量及特征 迅速確定受傷原因和方式 區分危重和非危重受傷者 迅速確定需緊急救治的危重傷者 是否需要其他資源救助 采取何種傷員轉送方式,21,現場急救,現場急救目的: 修復損傷的組織器官和恢復生理功能 首要原則是搶救生命。 除去致傷因素避免繼續損傷。 優先搶救

5、:心跳驟停、窒息、大出血、開放氣胸、休克、內臟脫出等。 包扎止血:指壓、填塞壓迫、止血帶法。 固定制動:骨折或關節損傷。 止痛:注射或口服止痛劑。 后送:用適當運輸工具迅速送到就近的醫院。,22,特別注意：創傷現場急救要注意的潛在危險,火災余火 帶電電線 有害物質 自然災害 受損汽車 殘余彈藥 受員血液及分泌物 其他難以確定因素,23,創傷救治最關鍵部分 院內,24,創傷的定義,廣義：機（人）體受到外界某些物理的（如機械力、高熱、電擊）、化學性（如強酸、強堿及各種毒氣）或生物性（如蟲、蛇、犬等咬傷）致傷因素作用后引起的組織結構破壞。 狹義：機械力能量傳給人體后，造成機體結構的完整性破壞。,25

6、,創傷的原因：交通的高速化、塌方、地震、暴力、戰爭。 創傷的特點： 突然性、嚴重性、多發性、復雜性、誤（漏）診性。 早期多因大出血、休克而死亡。 后期死亡的主要原因是感染和臟器功能衰竭。,26,早期治療要點,現場包扎止血：指壓、填塞、止血帶。 院內創傷搶救室、手術室。 創傷救治最關鍵部分 院內,27,院內救治,創傷救治最關鍵的部分 硬件必備 搶救室、手術室、ICU、病房及影像檢驗等輔助科室 軟件必須 一支訓練有素的創傷急救專業隊伍：急診科、普外科、骨外科、麻醉科、醫學影像學等專業人員及創傷專業護士。 （從事創傷專業人員的基本要求：經過嚴格的專業訓練、熟練掌握創傷救治的各種技能、隨叫隨到、團隊合

7、作精神好。）,28,院內救治,創傷的分類、 病理、 表現（特點）、 急救原則。,29,創傷分類,1、按致傷因子： 銳器刺傷、切割傷、切傷和砍傷；鈍器挫傷、擠壓傷；切線動力 擦傷、撕裂傷；火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學傷；放射傷等。 2、按受傷部位： 顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、脊柱、肢體傷等。 3、按傷口是否開放性： 開放性損傷擦傷、裂傷、剌傷等； 閉合性損傷挫傷、扭傷、震蕩傷、關節脫位等。 4、按受傷器官的多少分單發傷、多發傷。 5、按與體腔是否相通性：穿透傷和非穿透傷。 6、輕傷、重傷、危重傷。,30,創傷嚴重程度分類,輕傷： 傷員意識清楚，生命體征平穩，無生命危險，現場無須特殊處理，手術

8、可在傷后12小時處理。 重傷： 生命體征穩定，傷后12小時內需手術急救。 危重傷： 創傷嚴重，有生命危險，需緊急手術或立即治療的。,31,創傷的病理,創傷直接造成的組織破壞和功能障礙。 包括局部的創傷性炎癥、全身應激的性反應。 局部的創傷性炎癥： 包括組織變質、滲出和增生。 充血滲出局部腫脹組織內壓增高、緩激肽釋放疼痛 臨床癥狀多在4872h達到高峰 （許多介質參與炎癥反應、炎癥反應有利于創傷修復）。,32,創傷性炎癥反應,創傷性炎癥有利于創傷修復： 滲入傷口間隙內的纖維蛋白原變為纖維蛋白，可充填裂隙和作為細胞增生的網架 WBC、補體、抗體吞噬和殺滅細菌 巨噬細胞清除組織碎片、死菌、異物顆粒

9、局部血流灌注增加，提供細胞增生的營養成分 創傷性炎癥對組織修復的不利作用： 大量血漿滲出血容量縮減 閉合性創傷的嚴重炎癥組織內壓過高，阻礙局部血循環 大量組織細胞的裂解產物損壞其他器官 局部的創傷性炎癥充血、水腫、滲出,33,創傷的病理改變,全身的應激反應： 體溫、內分泌、代謝、免疫等變化,34,損傷反應過程、分期,全身反應 局部炎癥,35,創傷的愈合,創傷的修復過程 1、纖維蛋白充填 2、細胞增生 3、組織塑形 創傷的愈合 1、期愈合（原發愈合）：以細胞修復為主。 2、期愈合（疤痕愈合）：以纖維組織為主。,36,創傷的愈合,影響愈合的因素 1、感染 2、異物存留 3、血流障礙 4、局部制動因

10、素 5、全身因素：營養、免疫力下降、使用激素等,37,創傷的主要并發癥,1、感染 2、休克 3、水、電解質、酸堿失衡 4、脂肪栓塞 5、器官組織功能不全,38,創傷的臨床表現,1、疼痛 2、出血 3、腫脹 4、畸形 5、功能障礙 6、昏迷 7、生命征改變,39,創傷的診斷,1、病史 2、體查（全身、局部） 3、診斷性穿刺(胸、腹等) 4、輔助檢查：實驗室、 B超、 X片、CT、MRI,40,創傷檢診五程序,一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現和初期處理，問目擊者或陪送； 二看:看面色、呼吸、結膜、瞳孔、傷部情況； 三測:測血壓； 四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢

11、有無異常活動； 五穿刺:診斷性胸腹腔穿刺。,41,創傷檢查的注意事項：,1、要求 ： 不能因此而耽誤搶救（如休克、大出血、窒息等）。 2、檢查：要簡捷、準確，勿遺漏！ 3、注意： (1)對隱蔽處, 如肋骨骨折，肝、脾破裂, 骨盆骨折并膀胱、尿道損傷。 (2)對不出聲的“安靜”病人, 如休克、昏迷病人。 4、觀察: 診斷不清時應留觀察，待診處理。,42,搶救診斷治療 再診斷再治療,43,創傷的治療原則,急救（院前和急診室） a、心跳 、呼吸驟停心肺復蘇（CPR）。 b、出血包扎止血。 c、骨折夾板固定、制動。 d、呼吸困難頭偏向一側，托下頜，口咽吸引通氣 e、開放性氣胸閉塞傷口，變開放為閉合。

12、f、張力性氣胸胸穿排氣、閉式引流。 g、內臟脫出用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。,44,重癥創傷的急救,45,創傷的急診室處置要點,管理呼吸道、抗休克、控制出血、處理胸、腹、顱傷及骨折的固定 一個中心：以糾正組織氧供、改善微循環灌注為中心。 簡單判定休克:血壓脈率差=收縮壓脈率，正常3050；0為休克臨界點，負數為休克。0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，-50為重度休克。 兩個重點：原發傷的處理原則是救命第一、保肢第二、維護功能第三；注意充分合理的氧供！ 三個環節：各臟器功能監測、營養支持、防感染 。,46,創傷的治療原則,院內治療 1、清創、手術等。 2、防治休克。 3、復位、固定

13、、修復手術（適應于閉合傷）。 4、維持水電解質和酸堿平衡。 5、鎮痛、鎮靜（注意勿亂用嗎啡類藥物）。 6、體位和局部制動原則為有利于呼吸和保持傷處靜脈回流，如平位或頭低足高位等。 7、防治感染。 8、功能鍛煉、加強營養等。,47,關于創傷救治中的幾個概念,48,創傷評分,能評估、判斷創傷嚴重程度、傷員結局和救治質量。 分為: 院前評分 院前指數(PHI) 靈敏度94%，特異度95%。總體評價：目前最好 創傷記分(TS) CRAMS評分法 院內救治及創傷研究評分 損傷嚴重度分級(AIS-ISS) 急性生理學及既往健康評分(APACHE) CRAMS評分法 小兒創傷評分系統(PTS) 創傷的嚴重性

14、特點評分系統(ASCOT),49,院前指數法（Prehospital Index）簡稱PHI具體評分內容（一）,50,院前指數法（Prehospital Index）簡稱PHI具體評分內容（二）,51,急性生理學及既往健康評分(APACHE),52,多發傷,定義： 同一致傷因素，使兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到嚴重創傷，其中之一是致命的或合并休克。 特點： 應激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高。 胸腹聯合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷 多處傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。,53,多發傷的診斷,具以下兩條以上 顱腦外傷:顱骨骨折、顱內血腫、腦挫傷或裂傷

15、、頜面部骨折 頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷 胸部損傷:多發肋骨骨折、血氣胸、心、肺、氣管、縱膈、橫膈和大血管的損傷 腹部損傷:腹腔內臟損傷、出血、后腹膜血腫 脊柱骨折伴有神經損傷 骨盆骨折伴有休克 上肢長骨干、肩胛骨骨折 下肢長骨干骨折 四肢廣泛撕脫傷 泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。,54,病理生理改變,55,多發傷的傷情評估,危及生命的傷情評估： 主要評估氣道、呼吸、循環和中樞 1小時黃金時間：搶救診斷治療 意識不清： 血壓：收縮壓120，R30或10時 （觸及橈動脈：80） 搶救！,56,多發傷的急救,要求：迅速、準確、有效。 VIPCO程序: V(Ventilation

16、)保持呼吸道通暢、通氣和給氧； I(Infusion) 輸血、輸液擴容抗休克； P(Pulsation) 監護心搏，維護心泵及心肺復蘇； C(Control) 控制出血； O(Operation) 手術治療 。,57,多發傷急救護理措施,一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎 一、保持呼吸道通暢，充分給氧:頭面部傷、胸部傷患者，常出現呼吸道阻塞，應保持呼吸道通暢，必要氣管插管或氣管切開，中等流量吸氧或呼吸機輔助呼吸。 二、建立有效的靜脈通道，快速擴容:立即建立兩條以上的靜脈通道，穿刺困難者應進行靜脈切開或深靜脈置管。首選平衡鹽液10002000ml，4060ml/min。 三、配血:立

17、即抽血配血，盡快補充全血。 四、置管:置胃管、尿管，記錄每小時尿量；血氣胸者及時進行胸膜腔閉式引流， 并觀察有無進行性血胸。 五、皮試:青霉素、TAT皮試。 六：包扎:開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎。,58,復合傷,定義： 兩種以上不同性質的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復合傷。 特點: 常以一傷為主 傷情可被掩蓋 多有復合效應 評估病情: 包括呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動情況等。,59,復合傷的急救護理,保持呼吸道通暢: 清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，將病人的頭偏向一邊，以防止誤吸。 對舌后墜者用拉舌鉗拉出并固定。 必要時氣管切開或氣管插管。 維持有效的

18、循環血量: 用動、靜脈套管針迅速建立通道23條，必要時可加壓輸液或輸血，專人負責，防止加壓空氣輸入。 控制活動性出血: 閉合性損傷，如腹穿抽出不凝血剖腹探查。 開放性損傷有明顯外出血，應壓迫止血。 嚴密觀察病情并記錄: 意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量等。,60,沖擊傷,沖擊傷又稱爆震傷，為炸彈、氣浪彈、魚雷、核武器等超高能武器產生的沖擊波所致。 沖擊波具有高壓和高速，從中心向四周擴展。聽器、肺、腦、胃腸和膀胱等損傷（體表無傷口）。 人體被推動或被拋擲，可致其他機械性創傷。 防護措施:進入防御工事、山嶺背面、堅固的戰車(坦克等)、堅固地下室等。 暴露人員采取俯臥位、足向爆炸中心并掩耳

19、張口，可減輕超壓所致的損傷程度。,61,顱腦創傷 胸部創傷 腹部創傷 骨關節損傷,傷情評估、判斷和治療原則,62,顱腦創傷,傷情評估: 受傷史、頭痛、神智障礙、肢體運動障礙 頭皮損傷:頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷； 顱骨損傷:顱蓋骨、顱底骨(前、中、后)骨折； 腦損傷:腦震蕩、腦挫裂傷、原發性腦干損傷； 顱內血腫:硬腦膜外、硬腦膜下、腦內血腫； （意識障礙、患側瞳孔散大、對側肢體癱瘓、生命體征紊亂兩慢一高） 傷情判斷： GCS評分:13-15分為輕度傷，9-12為中度傷，5-8為重度傷，3-4分為特重傷。,63,Glasgow昏迷分級(GCS),首先由Glasgow大學Teasdale等于1

20、974年定量評估腦外傷的程度。 采取運動反應、言語反應和睜眼反應分別反映了中樞神經功能、綜合能力和腦干功能(見表)。 入院時GCS9分與死亡率密切相關。 現場搶救時GCS評分常不能正確判斷傷員的預后，因為初步復蘇可明顯改善現場GCS評分。 Ross近期提出單用運動反應一項來判斷腦外傷的嚴重性，與GCS評分一樣正確。,64,Glasgow昏迷分級(GCS),注:三組反應的總和為GCS評分，8分為重度創傷，912分為中度，13 15分為輕度。 近期有以神志狀態取代言語反應的觀點，將正常、混亂、躁動、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。,65,顱腦創傷急救護理,密切監護：GCS評分 手術治療：

21、開放傷力爭6小時內清創，最遲不過72小時，硬膜外可置管引流。 閉合傷嚴重者力爭1小時內開顱血腫清除、去肌瓣減壓或鉆孔引流。 非手術處理 頭位與體位、氣道管理、嚴密觀察病情 顱內壓(ICP)監測: 對抗腦水腫:脫水、激素、過度換氣、對抗高熱、支持治療、預防并發癥。,66,胸部創傷,傷情評估: 受傷史、胸痛、呼吸困難、呼吸運動異常(反常呼吸、縱隔擺動)、咯血、休克。 肋骨骨折、多根多處肋骨骨折、氣胸、血胸、血氣胸、心包填塞、肺裂傷、肺爆震傷等 急救護理: 現場急救:保持呼吸道通暢、變開放為閉合性氣胸、變張力性為非張力性氣胸（粗針頭排氣）、加壓包扎浮動胸壁、胸骨骨折過伸仰臥搬運、擴容抗休克、禁食禁水

22、。 血氣胸救護:胸穿、胸膜腔閉式引流、進行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開胸清除血塊。,67,胸部創傷,急救護理 連枷胸救護:迅速糾正反常呼吸：胸壁加壓包扎固定、牽引固定、切開復位內固定、控制性機械通氣(呼吸機內固定)。保持氣道通暢:超聲霧化、持續給氧。止痛:肋間神經阻滯、藥物等。限制輸液量1000ml/d，多用膠體。 心包填塞救護：心包穿刺（降低靜脈壓）、緊急手術、抗休克、術后監測及對癥。,68,腹部創傷,特點: 多臟器、多休克、多漏診、多誤診、死亡20-30%！ 傷情評估: 受傷史、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、胃腸出血;腹穿、腹腔灌洗;實驗室檢查、X線、B超、CT；腹腔鏡。,69,腹部創傷急救護

23、理:,術前準備: 維持呼吸循環、抗休克、半臥位、密觀病情、胃腸減壓、留置導尿、抗生素。 剖腹探查: 適用于腹痛和腹膜刺激征進行性加重、凝內出血或穿孔、腹穿或灌洗陽性。原則是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修補，先重后輕”。 術后護理: 半臥位；觀察T P R BP、引流管出血情況、腸蠕動恢復情況；靜脈輸液；鎮靜止痛；預防感染。,70,骨關節損傷,傷情評估: 受傷史；疼痛與壓痛；腫脹與瘀斑、特有的畸形、反常活動、骨擦音或骨擦感、彈性固定、功能障礙、骨端移位、關節空虛、患肢長度異常；輔助檢查：X線、CT。 傷情特點: 傷情危重，死亡率高。 并發癥多：休克、截癱、感染、血管損傷、周圍神經損傷、AR

24、DS、缺血肌攣縮、創傷性關節炎。,71,骨關節損傷急救護理,傷情觀察: 立即觀察生命體征、全身情況及意識。 觀察傷部及遠端血運、感覺、肌力。 現場救護: 創口處理：加壓包扎、止血帶、開放骨折骨端外露應包蓋傷口、清創復位、TAT、抗生素。 妥善固定:臨時固定是急救的重要措施之一。目的是止痛、避免加重損傷。 傷員的轉送: 脊柱骨折正確的搬運是手托法、滾動法（不排除頸椎骨折的病人須固定和牽引頸部）。,72,骨關節損傷急救護理,開放性骨關節傷清創術: 術前準備:備血、抗生素、大出血者備止血帶。 清創術:創緣切除、擴大創口、徹底切除異物和失活組織、反復止血、保護神經肌腱、沖洗創腔(脈沖)、一期或二期縫合

25、。 術后:患肢功能位或持續牽引。 應用抗生素、早期活動、2-3周后功能鍛煉。,73,骨關節損傷急救護理,骨折復位: 手法復位和切開復位。 骨折固定及護理: 外固定: 小夾板固定:抬高患肢、觀察血運 石膏繃帶固定:抬高患肢觀察血運、保持清潔、防止褥瘡、早期鍛煉 骨外支架固定： 內固定:螺絲釘、接骨鋼板、髓內針。,74,骨關節損傷急救護理,持續牽引及護理： 有牽引和復位的雙重作用（用于不穩定骨折）。 牽引方法:皮牽引用于小兒、骨牽引用于成人。 護理： 臥硬板床、患肢置功能位、保持牽引有效。 注意水皰、骨牽針眼感染。 預防褥瘡和呼吸、泌尿感染、預防血栓性靜脈炎 指導功能鍛煉。 功能鍛煉： 講解意義、

26、制定計劃、指導方法。,75,創傷急救院前（現場、 ）院內（急診室、 ） 書寫,76,急診病歷,病歷記錄書寫內容應當包括： 就診時間、科別、 主訴、現病史、既往史； 陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果 診斷及治療意見 醫師簽名 年月日時分,77,急診病歷,一份急診病歷實際上是一份門診病歷，特別之處體現在“急”！ 時間緊：及時完成 任務重：完整、規范、真實、準確,78,急診病歷,病人的姓名、性別、年齡、住址、需要準確填寫。 （以便于資料統計、上級檢查和其他需要） 來診方式往往說明了病人就診的狀態 意識狀態需要特別記錄，無論老幼,79,急診病歷,病人的年齡需要準確填寫： 年齡要寫明“歲”，嬰幼兒

27、應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等 。 病人的地址： 農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到車間、班組；機關寫明科室 。,80,急診病歷,病人的去向必須注明：入院、回家、留觀 檢查未回、去向不明 離開急診室的時間應該到 時 分 離開急診室的方式、陪同人員及其他（主要是外傷病人；回家、檢查未歸、去向不明病人） 接診醫師簽全名,81,急診病歷,急 診 病 歷 需 復 寫 （一份交病人或隨病人入院、急診科必須留一份） 可以使用黑色簽字筆 書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,82,急診病歷,急診病歷書寫就診時間應當具體

28、到分鐘，急診病歷記錄應當由接診醫師完成，記錄時間要注明幾時幾分 。 同一疾病復診記錄：避免用“病情相同”字樣。 留觀記錄：遵照“誰觀察誰記錄”的原則，由急診護士或者醫師書寫并簽名。,83,急診病歷,搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄（包括護理記錄）。 （注意：護理記錄只記錄客觀內容） 記錄患者就診前在其他醫療機構或者本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。,84,急診病歷,初步診斷意見：若診斷難以肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。 治療意見：對患者拒絕的檢查或者治