1、肺炎,三峽大學第三臨床醫學院兒科教研室王銳,教學基本要求,了解小兒肺炎的分類。掌握小兒支氣管肺炎的病因、病理生理、臨床表現、診斷、鑒別診斷與治療。熟悉支氣管肺炎的并發癥。熟悉毛細支氣管炎的臨床特點。,概論,由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥，以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定的中、細濕啰音（考點）為主要臨床表現。重癥可累及循環、神經及消化等系統出現心力衰竭、缺氧中毒性腦病及缺氧中毒性腸麻痹等。是我國住院小兒死亡的第一位原因。,分類,病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現典型與否分類發生肺炎的地點進行分類,肺炎的分類,一、病理分類按解剖部位分：支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質性肺炎。,二、

2、病因分類1.病毒性肺炎：最常見的是呼吸道合胞病毒，其次腺病毒、流感及副流感病毒、巨細胞病毒等。2.細菌性肺炎：肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌等。3.支原體肺炎：由肺炎支原體所致。4.衣原體肺炎5.真菌性肺炎：白色念珠菌、肺孢子菌等6.原蟲性肺炎7.非感染原因引起的肺炎,三、病程分類病程3個月稱為慢性肺炎。四、病情分類1.輕癥呼吸系統癥狀為主，無全身中毒癥狀。2.重癥除呼吸系統受累外，其他系統亦受累，全身中毒癥狀明顯。,五、臨床表現典型與否分類1.典型性肺炎2.非典型性肺炎六、發生肺炎的地點進行分類1.社區獲得性肺炎2.院內獲得性肺炎,支氣管肺炎,支氣管肺炎（bronchop

3、neumonia）是累及支氣管壁和肺泡（考點）的炎癥。為小兒時期最常見的肺炎，全年均可發病，以冬春寒冷季節及氣候驟變時多見，支氣管肺炎又稱小葉肺炎。,【病因】支氣管肺炎最常見的由細菌、病毒感染引起。發展中國家多由細菌所致，發達國家則以病毒為主。近年來支原體、衣原體、流感嗜血桿菌感染有增加趨勢。,【病理改變】,病理變化以肺組織充血、水腫和炎性滲出（考點）為主。病變通過肺泡間通道和細支氣管向周圍鄰近肺組織蔓延，呈小點片狀的炎性病灶，有時小病灶融合起來累及多個肺小葉或更廣。炎性蔓延范圍較廣，小支氣管、毛細支氣管發生炎癥時，可發生局限性肺氣腫或肺不張。,【病理生理】支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣功能障

4、礙，導致缺氧、二氧化碳潴留（考點）。缺氧、CO2潴留及毒血癥導致機體代謝及器官功能發生下列變化。,支氣管炎癥水腫,管腔狹窄、肺泡滲出通氣換氣障礙,低氧血癥發紺呼吸、心率每分通氣量呼吸深度鼻扇、三凹征,低氧血癥高碳酸血癥呼吸衰竭,呼吸功能不全,循環系統改變,神經系統改變,胃腸道功能紊亂,酸堿平衡失調及電解質紊亂,1.主要癥狀：輕癥以呼吸系統癥狀為主，主要為發熱、咳嗽、氣促。1）發熱：熱型不定，多為不規則發熱，可為稽留熱或弛張熱，新生兒或重度營養不良可不發熱。2）咳嗽：較頻，早期為刺激性干咳，以后有痰，新生兒、早產兒表現為吐沫。3）氣促：多發生于發熱咳嗽之后，可有鼻翼扇動，重者呈點頭樣呼吸、三凹征

5、、口唇發紺。,【臨床表現】,2.體征：呼吸增快，發紺，肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗或稍減低，后可聞及固定中細濕啰音。病灶融合擴大時，可出現實變體征，并有叩診濁音。3.重癥肺炎的表現：1)循環系統癥狀：常見心肌炎和心力衰竭。前者表現為面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊。心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置。,心力衰竭表現為：(1)安靜狀態下心率突然增快HR180次/分。（2）安靜狀態下呼吸突然增快R60次/分。（3）煩躁不安明顯發紺，面色發灰。（4）心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。（5）肝臟迅速增大。（6）少尿或無尿，雙下肢水腫。,重點、難點、考點,2)神經系統：常見煩躁不安、嗜睡。腦水

6、腫可發生驚厥，意識障礙，呼吸不規則、前囟隆起、腦膜刺激征、瞳孔對光反射遲鈍或消失。3)消化道：輕者胃納差、嘔吐、腹瀉、腹脹等；重者中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹重者呼吸困難。消化道出血時嘔吐咖啡樣物，大便隱血陽性或柏油樣便。,50,4）抗利尿激素異常分泌綜合征,（SIADH）,血Na130mmol/L,血滲透壓血滲透摩爾濃度,5）DIC,【并發癥】,一、膿胸常由葡萄球菌引起、革蘭氏陰性桿菌次之。病變常累及一側胸膜，表現為高熱不退、呼吸困難加重；患側呼吸運動受限，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失，當積液多時縱隔氣管移向對側。,（考點）,膿胸,患側肋膈角變鈍，或呈反拋物線狀陰影,二、膿氣胸

7、肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通造成膿氣胸。表現為病情突然加重，咳嗽劇烈、煩躁不安、呼吸困難、面色青紫；叩診積液上方為鼓音，下方為濁音，呼吸音明顯減弱或消失。并可形成張力性氣胸。,膿氣胸,可見液氣面,三、肺大皰多為金黃色葡萄球菌引起。由于細支氣管管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物粘稠，空氣能入不易出，導致肺泡擴大、破裂而形成肺大皰，其大小取決于肺泡內壓力和破裂肺泡的多少。,肺大皰,可見薄壁空洞,四、肺膿腫、支氣管擴張等。,正常胸片,肺膿腫,（一）外周血檢查：血常規，CRP，PCT(二）病原學檢查：細菌學檢查、病毒學檢查，抗原抗體檢測(三）影像學檢查：早期X線見肺紋理增強，透過度減低，以后雙肺下野

8、、中內帶出現大小不等點狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影。有肺不張或肺氣腫。,【輔助檢查】,支氣管肺炎,正常胸片,支氣管肺炎,大葉性肺炎,有發熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，肺部聽診可聞及中、細濕啰音和（或）胸部影像學有肺炎表現均可診斷。確診后應判斷病情輕重，及有無并發癥，進一步查找病原體等。,【診斷】,(1)COVID-19：病前14d內曾到過或居住過有確診病例社區，或直接接觸確診、疑似病例，血清特異性抗體IgM和IgG檢測雙陽性有助于鑒別，典型肺部CT多表現為單發或多發的局限磨玻璃影。（2）肺結核：鑒別時應重視結核接觸史、結核菌素試驗及長期的臨床觀察。肺結核X線大多見肺部病變明顯而臨床癥狀較少，二

9、者往往不成比例。(3)支氣管異物：異物吸入史，突然出現嗆咳及胸部X線檢查。（4）支氣管哮喘：患兒具有過敏體質，肺功能檢查、支氣管激發、舒張試驗有助于鑒別。,【鑒別診斷】,（考點）,一般治療病原治療對癥治療糖皮質激素的應用并發癥的治療其他,【治療】,原則：改善通氣，控制炎癥，對癥治療，防止和治療并發癥。（一）一般治療室內通風換氣，空氣流通，保持溫度（18-20）、濕度（以60%為宜）。保持呼吸道通暢，及時清除分泌物。加強營養。注意隔離，防止交叉感染。,【治療措施】,（二）抗感染治療1、原則；A、首要原則：有效、安全B、使用藥物前應進行培養、藥敏C、選用藥物肺組織濃度應高D、輕癥首選口服F、重癥要

10、靜脈聯合用藥。2、根據病原選擇抗生素：肺炎鏈球菌：首選青霉素或羥氨芐青霉素（阿莫西林），青霉素過敏者紅霉素。金黃色葡萄球菌：首選苯唑西林鈉或氯唑西林，耐藥用萬古霉素或聯用利福平。流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸。大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松鈉支原體和衣原體肺炎：大環內脂類首選。,3、用藥時間：抗生素應使用到體溫恢復正常后57天。臨床癥狀基本消失后3天。支原體肺炎至少用藥2-3周，葡萄球菌肺炎在體溫正常后23周后停藥，總療程6周。抗病毒治療：利巴韋林、干擾素等。,（三）對癥治療1.氧療2.保持呼吸道通暢3.腹脹的治療4.其他：退熱鎮靜,適應證：1.中毒癥狀明顯2.嚴重喘憋或呼吸衰竭3.伴有腦

11、水腫、中毒性腦病4.合并感染中毒性休克5.胸腔有較大量滲出,（四）腎上腺皮質激素的應用,（五）并發癥及并存癥的治療,1.肺炎合并心衰的治療吸氧鎮靜利尿強心血管活性藥物,（考點）,2.肺炎合并中毒性腦病的治療脫水療法改善通氣擴血管止痙激素促進腦細胞恢復,3.SIADH的治療原則為限制水入量，補充高滲鹽水4.對并存的佝僂病、貧血、營養不良者，應給予相應治療。,5.膿胸、膿氣胸的治療局部穿刺引流閉式引流:張力性膿氣胸,（六）生物制劑可用于重癥患兒，IVIG400mg/Kg.d，3-5天一個療程。,毛細支氣管炎,概念,毛細支氣管炎是嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于2-6個月的小嬰兒。以喘息、三凹征、

12、氣促為主要臨床特點（考點）。又稱喘憋性肺炎。北方多發生于冬季和初春，廣東、廣西則以春夏或夏秋為多。病死率13。,病因,主要由呼吸道合胞病毒（RSV）（考點）引起，其它為副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎支原體等。,病理病變主要侵犯毛細支氣管（75-300m），表現為上皮細胞壞死和周圍淋巴細胞浸潤，黏膜下充血、水腫、腺體增生、黏液分泌增多。,臨床表現,常發生于2歲以內小兒，多數6個月以內，常為首次發作突出表現：喘息、肺部哮鳴音。考點常出現持續性干咳和發作性喘憋。主要表現為下呼吸道梗阻癥狀，出現呼氣性呼吸困難、呼氣相延長伴喘息。嚴重者可見面色蒼白、煩躁不安，口唇發紺。呼吸淺快60-80次/分，鼻扇、三凹征，心率150-200次/分。肺部可及呼氣相哮鳴音、中細濕啰音。,輔助檢查：外周血白細胞總數及分類大多正常范圍。肺部X線可見不同程度的肺充氣過度或斑片影，局部肺不張。血氣分析。,治療,毛細支氣管炎治療主要為：氧療、控制喘息、病原治療。（考點）,一般護理防止交叉感染，進行呼吸道隔離，根據病情和病程分室居住。保持病室環境清潔、整齊、舒適。每日通風三次，室