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文檔簡介
西醫外科治療前列腺增生診療規范
【病史采集】
(一)危險因素:
(1)不可改變的危險因素:
①年齡:多見于中老年,50歲以后增加明顯,60歲時>50需80歲時高達83%;
②性激素:中老年男性的雄性激素與雌性激素的代謝失衡是導致良性前列腺增生的病因,
(2)可控制的危險因素
①吸煙:吸煙量>30支/天會加重下尿路癥狀
②飲酒:酒精量>60g/天會加重前列腺及膀胱頸充血而誘發尿潴留:
③糖尿病:2型糖尿病的血糖升高會產生滲透性利尿,也會導致自主神經病變,影響膀胱收縮,出
現殘余尿增加、尿淋漓不盡、尿頻,殘余的糖尿會增加膀胱炎的風險:
④肥胖:肥胖的前列腺增生患者的下尿路癥狀發生率較正常體重指數的高;
⑤性生活;頻繁的性生活導致前列腺充血水腫而提高前列腺增生的發生率,但適度的性生活可以
為前列腺減負;
⑥缺乏運動:適度的體育鍛煉可改善血液循環,促進前列腺液分泌增多,這樣可改善前列腺局部
充血,延緩前列腺增生的發生;
⑦其他:刺激性食物如辣椒、姜、咖啡、芥末、胡椒等。
(一)癥狀:良性前列腺增生的早期由于代償,癥狀不典型,隨著下尿路梗阻加重,癥狀逐漸明顯,
臨床癥狀包括儲尿期癥狀,排尿期癥狀以及排尿后癥狀。由于病程進展緩慢,難以確定起病時間。
1.儲尿期癥狀:該期的主要癥狀包括尿頻、尿急、尿失禁以及夜尿增多等。
(1)尿頻、夜尿增多尿頻為早期癥狀,夜尿次數增加,但每次尿量不多。膀胱逼尿肌失代償后,
發生慢性尿潴留,膀胱的有效容量因而減少,排尿間隔時間更為縮短。若伴有膀胱結石或感染,則尿頻愈
加明顯,且伴有尿痛。
(2)尿急、尿失禁下尿路梗阻時,50%~80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。
2.排尿期癥狀:該期癥狀包括排尿躊躇、排尿困難以及間斷排尿等。
隨著腺體增大,機械性梗阻加重,排尿困難加重,下尿路梗阻的程度與腺體大小不成正比。由于尿
道阻力增加,患者排尿起始延緩排尿時間延長,射程不遠,尿線細而無力。小便分叉,有排尿不盡感覺。
加梗阻進?步加重,患者必須增加強壓以幫助排尿。呼吸使腹壓增減,出現尿流中斷及淋漓。
3.排尿后癥狀:該期癥狀包括排尿不盡,尿后滴瀝等。
尿不盡、殘余尿增多:殘余尿是膀胱逼尿肌失代償的結果。當殘余尿量很大,膀胱過度膨脹且壓力
很高,高于尿道阻力,尿便自行從尿道溢出,稱充溢性尿失禁。有的患者平時殘余尿不多,但在受涼、飲
酒、憋尿,服用藥物或有其他原因引起交感神經興奮時,可突然發生急性尿潴留。患者尿潴留的癥狀可時
好時壞。部分患者可以是急性原潴留為首發癥狀。
4.其他癥狀:
(1)血尿:前列腺黏膜上毛細血管充血及小血管擴張并受到增大腺體的牽拉或與膀胱摩擦,當
膀胱收縮時可以引起鏡下或肉眼血尿,是老年男性常見的血尿原因之-o膀胱鏡檢查、金屬導尿管導尿、
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急性尿潴留導尿時膀胱突然減壓,均易引起嚴重血尿。
(2)泌尿系感染:尿潴留常導致泌尿系感染,可出現尿急、尿頻、排尿困難等癥狀,且伴有尿
痛。當繼發上尿路感染時,會出現發熱、腰痛及全身中毒癥狀.平時患者雖無尿路感染癥狀,但尿中可有
較多白細胞,或尿培養有細菌生長,手術前應治療。
(3)膀胱結石:下尿路梗阻,特別在有殘余尿時,尿液在膀胱內停留時間延長,可逐漸形成結
石。伴發膀胱結石時,可出現尿線中斷,排尿末疼痛,改變體位后方可排尿等表現。
(4)腎功能損害:多用于輸尿管反流,腎積水導致腎功能破壞,患者就診時的主訴,常為食欲不
振、貧血、血壓升高,或嗜睡和意識遲鈍。因此,對男性老年人出現不明原因的腎功能不全癥狀,應首先
排除良性前列腺增生。
(5)長期下尿路梗阻可出現因膀胱憩室充盈所致的下腹部包塊或腎積水引起的上腹部包塊。長
期依靠增加腹壓幫助排尿可引起疝、痔和脫肛。
【體格檢查】
1.外生殖器檢查
除外尿道外口狹窄或其他可能影響排尿的疾病(如:包莖,陰莖腫瘤等)。
2.直腸指診
直腸指診為簡單而重要的診斷方法,需要在膀胱排空后進行。應注意前列腺的界限、大小、質地。
良性前列腺增生時,腺體可在長度或寬度上增大,或二者均有增大。臨床用不同方法描述前列腺增大的程
度。
直腸指診估計前列腺大小有一定誤差。如中葉突向膀胱,直腸指診時前列腺腺增大則不明顯。同時,
直腸指診如發現前列腺上有可疑硬結,應作穿刺活檢,以排除前列腺癌的可能。DRE異常的,患者最后確
診為前列腺癌的比例為26。。~34乳而且其陽性率隨著年齡的增加呈上升趨勢。同時應注意肛門括約肌
收縮功能,以排除神經源性膀胱功能障礙。
3.局部神經系統檢杳(包括運動和感覺)
肛周和會陰外周神經系統的檢查以提示是否存在神經源性疾病導致的神經源性膀胱功能障礙。
【輔助檢查】
1.尿常規
以確定下尿路癥狀患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。
2.B超檢查
觀察前列腺的大小、形態及結構,有無異常回聲、突入膀胱的程度,以及殘余尿量。常用的方法有
經直腸及經腹超聲檢查。前者較準確但設備要求高,后者簡單可普及。
經直腸B超檢查時還可以測定前列腺體積,從排尿期聲像圖,判斷尿道的變形、移位,「解下尿路
梗阻的動態變化,也可了解治療后狀態。經腹B超檢查在國內應用較普遍,觀察腺體內部結構不如經直腸
B超檢查。
3.殘余尿測定
由于膀胱逼尿肌可通過代償的方式克服增加的尿道阻力,將膀胱內尿液排空,因此良性前列腺增生
早期無殘余尿也不能排除下尿路梗阻的存在。一般認為殘余尿量達50660ml即提示膀胱逼尿肌處于早期
失代償狀態。
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排尿后導尿測定殘余尿較準確。用經腹B超測定殘余尿的方法更加簡便,患者無痛苦,且可重愛進
行。但殘余尿量較少時則測量不夠準確。靜脈腎盂造影在膀胱充盈期及排尿后各攝片一張以觀察殘余尿的
方法,因不能定量實用價值不大。同位素濃度測定,即濃度定量,可根據不同濃度溶液容量的方法測定,
為最準確的方法,但成本較高,難以普及。
4.其他
磁共振成像對良性前列腺增生的診斷無特殊價值,但可協助鑒別早期前列腺癌。必要時還可進行尿
流動力學檢查、泌尿系造影等。
臨床中本癥的診斷主要靠病史、直腸指診及B超檢查。膀胱鏡檢查在必要時可施行,并需進一步了
解有無上尿路擴張及胃功能損害,有無神經性膀胱功能障礙、糖尿病所致的周圍神經炎及心血管疾病,最
后估計全身情況及決定治療方案。
【診斷要點】
良性前列腺增生患者由于為老年患者常合并有其他慢性疾病。診斷時應重視患者全身情況,進行詳
細問診、體檢、化驗,注意心、肺、肝、腎功能。排尿困難癥狀結合諸項檢查,可明確診斷。
1.IPSS評分
1995年國際泌尿外科學會(SIU)推出了IPSS評分體系,力圖將癥狀學量化便于比較和協助診斷,也
可作為治療后評價標準。該體系通過6個問題回答確定分數,最高達35分,目前認為7分以下為輕度,7
?18分中度,18分以上為重度,需外科處理。IPSS是目前國際公認的判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳
手段,但主要是BPH患者下尿路癥狀嚴重程度的主觀反映,與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積無明
顯相關性,臨床工作中可采取此評分體系協助診療。
2.問病史
(1)下尿路癥狀的特點、持續時間及其伴隨癥狀;
(2)手術史、外傷史,尤其是盆腔手術或外傷史;
(3)了解既往史,包括性傳播疾病、糖尿病、神經系統疾病、可能與夜尿癥有關的心臟病病史;
(4)用藥史,了解患者目前或近期是否服用影響膀胱出口功能或導致LLTS的藥物;
(5)患者的一般狀況。
【鑒別診斷】
1.膀胱頸攣縮
患者有下尿路梗阻癥狀,直腸指診未發現前列腺明顯增大,除可能系增大腺葉突向膀胱外,還應考
慮膀胱頸享縮的可能。一般認為膀胱頸攣縮繼發于炎癥病變。膀胱頸部平滑肌為結締組織所代替,可伴有
炎癥。膀胱頸攣縮患者有較長的下尿路梗阻病史。膀胱鏡檢查時,膀胱頸抬高,后尿道與膀胱三角區收縮
變短。膀胱鏡下見前列腺段尿道無擠壓變形,尿道內口縮小。而單純的良性前列腺增生腺葉突向膀胱頸部
時,被柔軟黏膜覆蓋,膀胱三隹區下陷,后尿道延長。
膀胱頸攣縮可同時伴有良性前列腺增生,由于增生腺體與外科包膜之間分界不清,摘除術常較
困難,且腺體較直腸指診或B超預測者明顯為小。如摘除腺體后不同時處理攣縮的膀胱頸,下尿路梗阻難
以解除。
治療可試用”受體阻滯劑.如癥狀嚴重.反復:發作尿路越染.或尿流劫力學檢查異常時,可考慮行
經尿道電切,恥骨上經膀胱頸楔形切除或膀胱頸Y-V成形術。
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除梗阻,待感染得到控制,腎功能恢復后再行手術。如插入導尿管困難或插管時間長已引起尿道炎時,可
改行恥骨上膀胱穿刺造痿。應嚴格掌握急診前列腺切除手術的適應證。
4,微創治療
(1)經尿道前列腺電汽化術(TUVP)適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者,是TUTP
或TURP的另外一種選擇。主要是電極金屬材料學創新,使其生物學熱效應不同于前者。由于熱轉化快,
可產生400C高溫,迅速造成組織汽化,或產生凝固性壞死,其止血特點極其顯著,因此臨床應用顯示:
①適應證增加;60g以上的腺體可施行。②術野潔晰:由于止血效果顯著,沖洗液潔晰,便于于術。③于
術時間減少:由于減少了止血步驟,故手術切除加快,縮短了手術時間。
④并發癥減少:不易產生水中毒(凝固層厚),清晰術野減少了誤傷,不易產生括約肌及包膜損傷。
⑤術后恢復快:沖洗時間縮短。
(2)經尿道前列腺等離子雙極電切術(TIPKP)和經尿道等離子前列腺剜除術(TUKEP)是使用等離子
雙極電切系統,并以與單極TURP相似的手術方式經行經尿道前列腺切除手術。TUPKP的主要優點包括術
中、術后出血少,降低輸血率和縮短術后導尿和住院時間:TUKEP將前列腺于包膜內切除,更加符合前列
腺解剖結構,具有切除前列腺增生組織更完整、術后復發率低、術中出血少等特點。
(3)微波治療適用于藥物治療無效(或不愿意長期服藥)而又不愿意接受手術的患者,以及伴反愛尿
潴留而又不能接受外科手術的高危患者。系利用微波對生物組織的熱凝固原理以達到治療目的。微波放射
極的放置可通過直腸超聲波定位,或經尿道鏡直視下定位。后者可準確地避開尿道外括約肌,減少尿失禁
的并發癥。
(4)激光治療激光手術的共同特點是術中出血相對較少,尤其適于高危因素的患者,如高齡、貧血、
重要臟器功能減退等。利用激光熱效應凝固汽化或切除前列腺組織,方法類似經尿道腔內操作,有表面照
射,有插入熱療,也有利用激光束切除腺體。療效肯定的是用激光剜除腺體,從膀胱將組織粉碎吸出,遠
期療效和價格性能比有待觀察。
5.其他
(1)經尿道針刺消融術是一種簡單安全的治療方法,適用于前列腺體積V
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