2025年外科主治醫(yī)師備考復(fù)習(xí)題及答案患者男性，55歲，因“上腹部持續(xù)性疼痛6小時”急診入院。6小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，呈刀割樣，逐漸波及全腹，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次，無發(fā)熱、黃疸。既往有“胃潰瘍”病史5年，未規(guī)律治療。查體：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。急性痛苦面容，強(qiáng)迫仰臥位，全腹壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（+），肝濁音界縮小，移動性濁音（±），腸鳴音消失。血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，N89%；血淀粉酶120U/L（正常30-110U/L）；立位腹平片：膈下見新月形游離氣體。問題1：該患者最可能的診斷是？A.急性胰腺炎B.消化性潰瘍穿孔C.急性膽囊炎D.急性闌尾炎穿孔E.絞窄性腸梗阻答案：B解析：患者有胃潰瘍病史，突發(fā)上腹部刀割樣疼痛并迅速波及全腹，查體有典型的“板狀腹”（全腹壓痛、反跳痛、肌緊張），肝濁音界縮小（提示腹腔積氣），立位腹平片見膈下游離氣體，均為消化性潰瘍穿孔的典型表現(xiàn)。急性胰腺炎多有暴飲暴食或膽道疾病史，腹痛以左上腹為主，向腰背部放射，血淀粉酶常顯著升高（>3倍正常值），但本例血淀粉酶僅輕度升高（120U/L），不支持。急性膽囊炎疼痛位于右上腹，可放射至右肩，Murphy征陽性，無膈下游離氣體。急性闌尾炎穿孔多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，早期上腹痛不劇烈，穿孔后腹膜炎體征以右下腹為著。絞窄性腸梗阻以腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便為特征，X線可見液氣平面，無膈下游離氣體。問題2：對明確診斷最有價值的檢查是？A.腹部CTB.診斷性腹腔穿刺C.胃鏡D.腹部B超E.血脂肪酶答案：A解析：立位腹平片已提示膈下游離氣體，結(jié)合病史可初步診斷潰瘍穿孔，但腹部CT能更清晰顯示腹腔游離氣體的位置、穿孔部位（如胃竇或十二指腸球部）及腹腔滲出情況，對于評估病情嚴(yán)重程度（如是否合并膿腫）和指導(dǎo)手術(shù)方式（腹腔鏡或開腹）有重要價值。診斷性腹腔穿刺可抽出含胃內(nèi)容物的渾濁液體，但屬于有創(chuàng)檢查，且陽性結(jié)果雖支持診斷，但不如CT直觀。胃鏡在急性穿孔期屬于禁忌（可能加重腹腔污染）。腹部B超對氣體的敏感性低于X線和CT。血脂肪酶主要用于胰腺炎診斷，本例不適用。問題3：該患者的首選治療方案是？A.禁食、胃腸減壓、抗生素治療B.急診胃大部切除術(shù)C.急診穿孔修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流D.奧美拉唑靜脈滴注+生長抑素E.腹腔鏡下潰瘍切除術(shù)答案：C解析：患者為急性穿孔，腹膜炎體征明顯，需急診手術(shù)。手術(shù)方式選擇需結(jié)合穿孔時間、腹腔污染程度及患者一般情況。本例穿孔時間6小時（<12小時），但患者有胃潰瘍病史未規(guī)律治療，需考慮是否為惡性潰瘍（需術(shù)中快速病理）。但對于急性穿孔，首要目的是閉合穿孔、控制感染。穿孔修補(bǔ)術(shù)（包括開腹或腹腔鏡）聯(lián)合腹腔沖洗引流是首選，尤其適用于穿孔時間短、腹腔污染輕、一般情況可的患者。胃大部切除術(shù)創(chuàng)傷大，適用于合并幽門梗阻、出血、癌變或穿孔時間長（>12小時）、腹腔污染重需切除病灶的情況。單純保守治療（禁食、胃腸減壓、抗生素）僅適用于癥狀輕、腹膜炎局限、空腹穿孔的患者，本例全腹腹膜炎，保守治療易導(dǎo)致感染性休克。奧美拉唑和生長抑素為輔助治療，不能替代手術(shù)。腹腔鏡下潰瘍切除術(shù)需嚴(yán)格評估患者耐受情況，且本例以閉合穿孔為首要目標(biāo)，無需立即切除潰瘍（需術(shù)后病理明確性質(zhì)）。患者女性，68歲，右髖部外傷后疼痛、活動受限2小時。2小時前行走時滑倒，臀部著地，右髖部劇痛，無法站立。既往有“骨質(zhì)疏松癥”病史，長期口服阿侖膦酸鈉。查體：右下肢外旋45°畸形，右髖部腫脹、壓痛（+），縱向叩擊痛（+），右下肢較左下肢短縮約2cm。X線片：右股骨頸可見斜形骨折線，斷端移位明顯，Pauwels角60°。問題4：該患者股骨頸骨折的分型是？A.頭下型B.經(jīng)頸型C.基底型D.內(nèi)收型E.外展型答案：D解析：股骨頸骨折按Pauwels角（骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角）分型：<30°為外展型（穩(wěn)定），>50°為內(nèi)收型（不穩(wěn)定）。本例Pauwels角60°，屬于內(nèi)收型。按骨折部位分型（頭下型、經(jīng)頸型、基底型）需結(jié)合X線具體位置，題干未明確部位，故本題應(yīng)選按Pauwels角的內(nèi)收型分類。問題5：該患者最易發(fā)生的并發(fā)癥是？A.髖關(guān)節(jié)僵硬B.股神經(jīng)損傷C.股骨頭缺血壞死D.深靜脈血栓形成E.墜積性肺炎答案：C解析：股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死的發(fā)生率約20%-30%，主要與骨折部位（頭下型最易）、移位程度（移位越明顯，血供破壞越重）有關(guān)。本例為內(nèi)收型（不穩(wěn)定）、斷端移位明顯，股骨頭主要供血的旋股內(nèi)、外側(cè)動脈分支易受損，故最易發(fā)生缺血壞死。髖關(guān)節(jié)僵硬多見于長期制動，本例需早期手術(shù)，僵硬風(fēng)險較低。股神經(jīng)損傷罕見于股骨頸骨折。深靜脈血栓和墜積性肺炎為術(shù)后常見并發(fā)癥，但非骨折本身最易發(fā)生的特異性并發(fā)癥。問題6：該患者的最佳治療方案是？A.骨牽引+臥床3個月B.空心釘內(nèi)固定術(shù)C.人工股骨頭置換術(shù)D.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)E.帶血管蒂骨瓣移植術(shù)答案：C解析：對于65歲以上、內(nèi)收型股骨頸骨折（不穩(wěn)定）、有移位的患者，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可早期活動，減少臥床并發(fā)癥（如肺炎、DVT、壓瘡）。患者年齡68歲，骨質(zhì)疏松，股骨頭缺血壞死風(fēng)險高，人工股骨頭置換（半髖置換）適用于預(yù)期壽命較短、活動量小的患者；全髖置換適用于年輕、活動量大者。空心釘內(nèi)固定適用于年輕、無移位或外展型骨折患者。骨牽引僅用于無法耐受手術(shù)的患者。帶血管蒂骨瓣移植主要用于早期股骨頭壞死的保頭治療，不用于新鮮骨折。患者男性，42歲，因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重伴皮膚黃染1周”入院。3年前開始出現(xiàn)進(jìn)食油膩后右上腹隱痛，偶伴右肩背部放射，無發(fā)熱、黃疸，休息后可緩解。1周前疼痛加重，呈持續(xù)性脹痛，伴皮膚、鞏膜黃染，尿色深如濃茶，大便顏色變淺。查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。皮膚、鞏膜中度黃染，右上腹壓痛（+），Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），無反跳痛、肌緊張。血常規(guī)：WBC14.5×10?/L，N85%；總膽紅素58μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素39μmol/L；ALT180U/L（正常0-40），AST120U/L；腹部B超：膽囊增大（8cm×4cm），壁增厚（4mm），腔內(nèi)見多個強(qiáng)回聲光團(tuán)（最大約1.5cm），后伴聲影，肝外膽管擴(kuò)張（直徑1.2cm），末端顯示不清。問題7：該患者最可能的診斷是？A.膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎B.膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石（膽源性胰腺炎）C.膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石（Mirizzi綜合征）D.膽囊癌E.肝內(nèi)膽管結(jié)石答案：C解析：患者有膽囊結(jié)石病史（反復(fù)油膩飲食后右上腹痛），此次出現(xiàn)黃疸、膽管擴(kuò)張（肝外膽管直徑>1cm提示梗阻），需考慮膽總管結(jié)石或Mirizzi綜合征。Mirizzi綜合征是膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管，壓迫肝總管導(dǎo)致梗阻性黃疸，B超可見膽囊結(jié)石、肝外膽管擴(kuò)張，膽囊管與肝總管關(guān)系密切。膽總管結(jié)石多表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸），但本例無明顯高熱（T38.5℃為低熱），且B超未明確膽總管內(nèi)結(jié)石（末端顯示不清）。急性膽囊炎一般無黃疸（除非合并膽管炎）。膽源性胰腺炎應(yīng)有血淀粉酶升高（本例未提及）。膽囊癌多有體重下降、膽囊區(qū)腫塊，B超可見膽囊壁不規(guī)則增厚。肝內(nèi)膽管結(jié)石黃疸較輕，以肝區(qū)叩痛為主，肝外膽管不擴(kuò)張。問題8：為明確肝外膽管梗阻的原因，首選的檢查是？A.腹部CTB.磁共振胰膽管成像（MRCP）C.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）D.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）E.超聲內(nèi)鏡（EUS）答案：B解析：MRCP為無創(chuàng)檢查，可清晰顯示膽胰管解剖結(jié)構(gòu)，對膽管梗阻的定位、定性（結(jié)石、腫瘤）診斷準(zhǔn)確率高，是懷疑膽道梗阻的首選影像學(xué)檢查。腹部CT對結(jié)石的敏感性低于MRCP（尤其是陰性結(jié)石）。PTC和ERCP為有創(chuàng)檢查，適用于需同時治療（如取石、放置支架）的情況。EUS對膽總管下段結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高，但屬于侵入性檢查，患者接受度較低。問題9：若MRCP提示“膽囊管與肝總管并行，膽囊頸結(jié)石嵌頓，肝總管狹窄”，首選的治療方案是？A.急診膽囊切除術(shù)B.膽囊切除+肝總管修補(bǔ)術(shù)C.膽囊切除+膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)D.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGD）E.ERCP+EST（內(nèi)鏡下乳頭切開）取石答案：B解析：Mirizzi綜合征根據(jù)Bismuth分型：Ⅰ型為肝總管受壓無明顯狹窄；Ⅱ型為肝總管壁部分缺損；Ⅲ型為肝總管壁全層缺損；Ⅳ型為肝總管完全閉塞。本例MRCP提示肝總管狹窄（考慮Ⅰ或Ⅱ型），治療原則為切除膽囊，解除肝總管壓迫，修補(bǔ)缺損。對于Ⅰ型，切除膽囊后肝總管壓迫解除，無需修補(bǔ)；若合并肝總管壁缺損（Ⅱ型），需用膽囊瓣或空腸瓣修補(bǔ)。膽總管空腸吻合術(shù)適用于Ⅲ、Ⅳ型（缺損大或閉塞）。急診膽囊切除術(shù)可能因局部炎癥水腫導(dǎo)致膽管損傷風(fēng)險增加，需評估炎癥程度（本例有低熱、WBC升高，提示急性炎癥期，需控制炎癥后手術(shù)或選擇腹腔鏡下操作）。PTGD用于病情危重?zé)o法耐受手術(shù)的患者。ERCP+EST適用于膽總管結(jié)石，對Mirizzi綜合征的膽囊管結(jié)石嵌頓無效。患者女性，35歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊2周”就診。2周前自查發(fā)現(xiàn)右乳外上象限腫塊，無疼痛、乳頭溢液。既往月經(jīng)規(guī)律，未生育，無乳腺癌家族史。查體：右乳外上象限可觸及一2cm×1.5cm腫塊，質(zhì)硬，邊界欠清，活動度差，無壓痛；右腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)（1cm×0.8cm），質(zhì)韌，活動度可。乳腺超聲：右乳外上象限低回聲結(jié)節(jié)（2.1cm×1.6cm），邊界不規(guī)則，縱橫比>1，內(nèi)見沙粒樣鈣化，血流信號豐富；腋窩淋巴結(jié)可見皮質(zhì)增厚。乳腺鉬靶：右乳外上象限高密度腫塊，邊緣毛刺征（+），鈣化灶（BI-RADS5類）。問題10：為明確診斷，最可靠的檢查是？A.乳腺M(fèi)RIB.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）C.空芯針活檢（CNB）D.乳腺導(dǎo)管鏡E.腫瘤標(biāo)志物（CA15-3）答案：C解析：乳腺腫塊BI-RADS5類（惡性可能性>95%）需病理確診。空芯針活檢（CNB）可獲取組織學(xué)標(biāo)本，明確腫瘤類型（浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌等）及分子分型（ER、PR、HER2），對治療方案制定（手術(shù)方式、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療）至關(guān)重要。FNA為細(xì)胞學(xué)檢查，無法區(qū)分原位癌與浸潤癌，且可能出現(xiàn)假陰性。乳腺M(fèi)RI用于評估病變范圍及對側(cè)乳腺，但不能替代病理。乳腺導(dǎo)管鏡用于乳頭溢液患者。CA15-3為輔助診斷指標(biāo)，無特異性。問題11：若病理回報為“浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，ER（+，80%），PR（+，60%），HER2（2+）”，進(jìn)一步需做的檢查是？A.免疫組化FISH檢測HER2基因擴(kuò)增B.骨掃描C.胸部CTD.腹部超聲E.以上均是答案：E解析：HER2（2+）需通過FISH檢測明確是否擴(kuò)增（陽性則需靶向治療）。乳腺癌需進(jìn)行分期檢查：骨掃描（排除骨轉(zhuǎn)移）、胸部CT（肺轉(zhuǎn)移）、腹部超聲（肝轉(zhuǎn)移），以確定臨床分期（cT2N1M0）。問題12：該患者的首選治療方案是？A.新輔助化療+手術(shù)B.保乳手術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃+術(shù)后放療C.乳腺癌改良根治術(shù)+術(shù)后輔助治療D.全乳切除+前哨淋巴結(jié)活檢+術(shù)后內(nèi)分泌治療E.內(nèi)分泌治療+靶向治療答案：C解析：患者腫瘤大小2.1cm（T2），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0），臨床分期ⅡB期。改良根治術(shù)（切除乳腺+腋窩淋巴結(jié)清掃）是可手術(shù)乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。保乳手術(shù)需滿足腫瘤大小≤3cm、單發(fā)病灶、乳房大小與腫瘤比例合適，本例腫瘤2.1cm，若患者有保乳意愿且術(shù)后放療可實(shí)施（如無放療禁忌），也可考慮，但需結(jié)合患者意愿。前哨淋巴結(jié)活檢適用于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性者，本例可觸及腫大淋巴結(jié)，需清掃。新輔助化療用于局部晚期（如T3/T4、N2/N3）或希望降期保乳的患者，本例非必須。術(shù)后需根據(jù)分子分型進(jìn)行輔助治療：ER/PR陽性需內(nèi)分泌治療（他莫昔芬或芳香化酶抑制劑）；HER2陽性（FISH+）需靶向治療（曲妥珠單抗）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需輔助化療（如AC-T方案）。患者男性，60歲，因“進(jìn)行性排尿困難5年，加重伴不能排尿6小時”急診入院。5年前開始出現(xiàn)尿頻（夜尿3-4次）、排尿等待、尿線變細(xì)，未系統(tǒng)治療。6小時前飲酒后突發(fā)排尿困難，下腹脹痛，無法自行排尿。查體：下腹部膨隆，恥骨上可觸及囊性包塊，壓痛（+），叩診濁音。直腸指檢：前列腺增大（Ⅲ度），質(zhì)韌，表面光滑，中央溝消失，無結(jié)節(jié)。問題13：該患者最可能的診斷是？A.前列腺癌B.膀胱結(jié)石C.神經(jīng)源性膀胱D.良性前列腺增生（BPH）并急性尿潴留E.尿道狹窄答案：D解析：老年男性，進(jìn)行性排尿困難（尿頻、夜尿增多、尿線變細(xì)），飲酒后誘發(fā)急性尿潴留（無法排尿、下腹脹痛、恥骨上膀胱充盈），直腸指檢前列腺增大、中央溝消失，符合BPH并急性尿潴留的診斷。前列腺癌多有前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)，PSA升高。膀胱結(jié)石以排尿中斷為特征，B超可見強(qiáng)回聲光團(tuán)。神經(jīng)源性膀胱有神經(jīng)系統(tǒng)病史（如糖尿病、脊髓損傷），尿動力學(xué)顯示逼尿肌收縮無力。尿道狹窄多有尿道損傷