北京市醫(yī)保預(yù)算管理辦法?一、引言在北京市醫(yī)療保障體系不斷發(fā)展和完善的背景下，醫(yī)保預(yù)算管理作為保障醫(yī)保基金合理使用、提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，顯得尤為重要。本辦法旨在依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和北京市醫(yī)保工作實(shí)際情況，建立科學(xué)、規(guī)范、有效的醫(yī)保預(yù)算管理體系，確保醫(yī)保基金的安全、穩(wěn)定運(yùn)行，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。二、適用范圍和基本原則（一）適用范圍本辦法適用于北京市行政區(qū)域內(nèi)所有參與基本醫(yī)療保險基金管理、使用的部門、機(jī)構(gòu)和單位，包括各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及其他與醫(yī)保基金收支相關(guān)的組織和個人。（二）基本原則1.以收定支、收支平衡、略有結(jié)余：根據(jù)醫(yī)保基金的收入情況，合理確定支出規(guī)模，確保基金收支平衡，并留有一定的結(jié)余以應(yīng)對突發(fā)情況和支付風(fēng)險。2.保障基本、公平公正：優(yōu)先保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)保待遇的公平性和公正性，避免醫(yī)保資源的浪費(fèi)和不合理使用。3.科學(xué)合理、精細(xì)管理：運(yùn)用科學(xué)的方法和技術(shù)，對醫(yī)保預(yù)算進(jìn)行精確編制、嚴(yán)格執(zhí)行和有效監(jiān)控，提高預(yù)算管理的精細(xì)化水平。4.公開透明、民主決策：醫(yī)保預(yù)算的編制、執(zhí)行和調(diào)整過程應(yīng)公開透明，廣泛征求社會各界的意見和建議，確保決策的民主性和科學(xué)性。三、醫(yī)保預(yù)算管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保行政部門1.負(fù)責(zé)制定和完善北京市醫(yī)保預(yù)算管理的政策、制度和辦法，指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理工作。2.審核和批準(zhǔn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的年度醫(yī)保預(yù)算草案，并報同級政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。3.對醫(yī)保預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題。4.根據(jù)醫(yī)保基金的收支情況和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展需要，適時調(diào)整醫(yī)保政策和預(yù)算安排。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)1.具體負(fù)責(zé)醫(yī)保預(yù)算的編制、執(zhí)行和調(diào)整工作，建立健全醫(yī)保預(yù)算管理的內(nèi)部控制制度。2.定期向醫(yī)保行政部門和財(cái)政部門報送醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況報告，接受相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。3.與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的審核和控制。4.開展醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)管理和會計(jì)核算工作，確保醫(yī)保基金的安全、完整。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店1.按照醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的要求，合理提供醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度。2.建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的管理和控制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。3.定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報表和相關(guān)資料，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算工作。（四）財(cái)政部門1.參與制定醫(yī)保預(yù)算管理政策，對醫(yī)保基金的收支情況進(jìn)行財(cái)政監(jiān)督。2.按照規(guī)定及時足額撥付醫(yī)保基金，確保醫(yī)保待遇的按時支付。3.對醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)管理和會計(jì)核算工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，確保醫(yī)保基金的安全、規(guī)范使用。四、醫(yī)保預(yù)算編制（一）預(yù)算編制的準(zhǔn)備工作1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)收集和整理上年度醫(yī)保基金的收支數(shù)據(jù)、參保人員的基本信息、醫(yī)療服務(wù)需求等相關(guān)資料，進(jìn)行分析和預(yù)測。2.開展醫(yī)保政策評估，了解醫(yī)保政策的執(zhí)行效果和存在的問題，為預(yù)算編制提供參考。3.與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行溝通和協(xié)商，了解醫(yī)療服務(wù)市場的價格變動情況和醫(yī)療服務(wù)需求的變化趨勢。（二）預(yù)算編制的方法和流程1.收入預(yù)算編制醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率等因素，結(jié)合上年度醫(yī)保基金的收入情況和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展趨勢，預(yù)測本年度醫(yī)保基金的收入規(guī)模。收入預(yù)算應(yīng)包括基本醫(yī)療保險費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、利息收入等項(xiàng)目。2.支出預(yù)算編制（1）按照醫(yī)保待遇政策和服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，結(jié)合上年度醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)際支出情況和醫(yī)療服務(wù)需求的變化趨勢，預(yù)測本年度醫(yī)保基金的支出規(guī)模。支出預(yù)算應(yīng)包括住院費(fèi)用、門診費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用等項(xiàng)目。（2）采用科學(xué)的方法對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同病種的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析和預(yù)測，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)。3.預(yù)算草案的審核和批準(zhǔn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制完成年度醫(yī)保預(yù)算草案后，應(yīng)組織內(nèi)部審核，并征求相關(guān)部門和單位的意見。審核通過后，報醫(yī)保行政部門審核，經(jīng)醫(yī)保行政部門審核同意后，報同級政府批準(zhǔn)執(zhí)行。（三）預(yù)算編制的時間要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每年[具體時間]前完成下一年度醫(yī)保預(yù)算草案的編制工作，并報送醫(yī)保行政部門審核。醫(yī)保行政部門應(yīng)在收到預(yù)算草案后的[具體時間]內(nèi)完成審核工作，并報同級政府批準(zhǔn)。五、醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行（一）預(yù)算執(zhí)行的責(zé)任主體醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)保預(yù)算的執(zhí)行工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的要求，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保預(yù)算，合理控制醫(yī)保費(fèi)用支出。（二）預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)控和分析1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控機(jī)制，定期對醫(yī)保預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時掌握醫(yī)保基金的收支動態(tài)。2.加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況的監(jiān)控，對出現(xiàn)異常費(fèi)用支出的單位進(jìn)行重點(diǎn)檢查和審核。3.定期向醫(yī)保行政部門和財(cái)政部門報送醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況報告，對預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題進(jìn)行分析和說明，并提出改進(jìn)措施和建議。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，及時與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算方式可采用總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等多種方式。2.加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的審核和管理，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的規(guī)定審核醫(yī)保費(fèi)用，杜絕不合理費(fèi)用的支付。3.建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算爭議處理機(jī)制，及時解決醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中出現(xiàn)的爭議和糾紛。（四）預(yù)算調(diào)整1.在醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行過程中，如遇國家政策調(diào)整、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況，需要對醫(yī)保預(yù)算進(jìn)行調(diào)整的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時提出調(diào)整方案，報醫(yī)保行政部門審核，經(jīng)醫(yī)保行政部門審核同意后，報同級政府批準(zhǔn)。2.預(yù)算調(diào)整應(yīng)遵循嚴(yán)格的審批程序，確保預(yù)算調(diào)整的合理性和合法性。六、醫(yī)保預(yù)算監(jiān)督和考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.建立健全醫(yī)保預(yù)算管理的監(jiān)督體系，加強(qiáng)醫(yī)保行政部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等對醫(yī)保預(yù)算編制、執(zhí)行和調(diào)整的監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保行政部門應(yīng)定期對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理工作進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時責(zé)令整改。3.財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保基金的財(cái)政監(jiān)督，確保醫(yī)保基金的安全、規(guī)范使用。4.審計(jì)部門應(yīng)定期對醫(yī)保基金的收支情況和預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為依法進(jìn)行處理。（二）考核制度1.建立醫(yī)保預(yù)算管理考核制度，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的預(yù)算管理工作進(jìn)行考核評價。2.考核內(nèi)容包括預(yù)算編制的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性、有效性，醫(yī)保費(fèi)用控制的合理性、合規(guī)性等方面。3.考核結(jié)果與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作績效、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等掛鉤，對考核優(yōu)秀的單位給予獎勵，對考核不合格的單位進(jìn)行處罰。七、法律責(zé)任（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)保預(yù)算管理工作中，如有違反本辦法規(guī)定，濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊等行為的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店如有違反醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，虛報、冒領(lǐng)醫(yī)保費(fèi)用，提供虛假醫(yī)療服務(wù)等行為的，醫(yī)保經(jīng)辦