重慶重癥病歷管理辦法一、引言在重慶地區的醫療體系中，重癥病歷管理是醫療質量控制和患者安全保障的重要環節。隨著醫療技術的不斷發展和醫療服務需求的日益增長，對重癥病歷的規范化、科學化管理提出了更高的要求。本辦法旨在依據國家相關法律法規和行業標準，結合重慶地區的實際情況，制定一套全面、系統、嚴謹的重癥病歷管理方案，以提高醫療服務質量，保障患者合法權益。二、適用范圍本辦法適用于重慶市行政區域內各級各類醫療機構的重癥病歷管理工作，包括綜合醫院、專科醫院、基層醫療衛生機構等設置有重癥醫學科或開展重癥患者救治的科室。三、管理目標1.確保重癥病歷的真實性、完整性和準確性，為醫療診斷、治療、科研和教學提供可靠依據。2.規范重癥病歷的書寫、保管、查閱和復制等流程，提高病歷管理的效率和安全性。3.加強對重癥病歷質量的監控和評估，促進醫療質量的持續改進。4.保障患者的知情權和隱私權，維護患者的合法權益。四、管理職責（一）衛生健康行政部門1.負責制定和完善重慶市重癥病歷管理的相關政策和規范，監督醫療機構執行本辦法。2.組織開展對醫療機構重癥病歷管理工作的檢查和評估，對存在問題的醫療機構進行督促整改。3.協調解決重癥病歷管理工作中的重大問題，推動全市重癥病歷管理水平的整體提升。（二）醫療機構1.建立健全本機構的重癥病歷管理制度，明確各部門和人員在病歷管理中的職責。2.加強對醫務人員的培訓和教育，提高其對重癥病歷重要性的認識和書寫、管理能力。3.定期對本機構的重癥病歷質量進行檢查和評估，及時發現和解決存在的問題。4.保障重癥病歷的安全存儲和妥善保管，防止病歷的丟失、損壞和泄露。（三）重癥醫學科或相關科室1.負責本科室重癥病歷的書寫、審核和歸檔工作，確保病歷內容的及時、準確和完整。2.對本科室醫務人員進行病歷書寫規范的培訓和指導，提高病歷書寫質量。3.配合醫療機構的病歷管理部門做好病歷的保管、查閱和復制等工作。五、病歷書寫規范（一）基本要求1.重癥病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。（二）內容要求1.一般信息：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。2.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。3.現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、診療經過及結果、病程中的一般情況等。4.既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。6.家族史：包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。7.體格檢查：應當按照系統循序進行書寫。內容包括生命體征、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統等。8.專科情況：應當根據專科需要記錄專科特殊情況。9.輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。10.初步診斷：是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。11.診療計劃：是指根據患者病情制定的治療和檢查計劃，包括手術治療、藥物治療、檢查項目等。12.病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。13.搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。14.會診記錄：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。15.手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。16.麻醉記錄：是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉結束時間、麻醉后隨訪情況等。17.出院記錄：是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。18.死亡記錄：是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。19.死亡病例討論記錄：是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。六、病歷保管與存儲（一）保管要求1.醫療機構應當設置專門的病歷管理部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。2.住院病歷由醫療機構負責保管。門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。3.醫療機構應當建立病歷查閱、復印或者復制登記制度，設置專門的復印或者復制病歷的場所，并配備必要的設備，以保護患者隱私。（二）存儲要求1.病歷應當按照類別和時間順序進行編號和歸檔，建立病歷索引，以便于查詢和管理。2.紙質病歷應當存放在專門的病歷庫房內，庫房應當具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。電子病歷應當存儲在安全可靠的服務器上，并進行定期備份。3.病歷的保存期限按照國家有關規定執行。門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。七、病歷查閱與復制（一）查閱規定1.醫療機構應當允許患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定繼承人或者其代理人查閱、復制病歷資料。2.公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，醫療機構應當依法予以配合。3.查閱病歷資料時，查閱人員應當出示有效身份證明，并填寫查閱病歷登記表。查閱人員不得將病歷資料帶出醫療機構，不得在病歷上進行涂改、標記等操作。（二）復制規定1.患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定繼承人或者其代理人要求復制病歷資料的，醫療機構應當提供復制服務，并在復制的病歷資料上加蓋證明印記。2.復制病歷資料時，醫療機構可以按照規定收取工本費。復制的病歷資料應當包括患者的門（急）診病歷、住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。八、病歷質量監控與評估（一）監控機制1.醫療機構應當建立健全病歷質量監控體系，成立病歷質量監控小組，定期對病歷質量進行檢查和評估。2.病歷質量監控小組應當由醫療管理、護理、質控等部門的人員組成，負責制定病歷質量監控標準和考核辦法，對病歷書寫的規范性、完整性、準確性等進行檢查和評價。3.定期對病歷質量監控結果進行分析和反饋，針對存在的問題提出改進措施，并跟蹤落實情況。（二）評估指標1.病歷書寫規范度：包括文字書寫、格式排版、術語使用、修改規范等方面的符合程度。2.內容完整性：檢查病歷各項內容是否齊全，有無遺漏重要信息。3.診斷準確性：評估診斷與患者病情的符合程度，診斷依據是否充分。4.治療合理性：審查治療方案是否合理，是否符合臨床診療指南和規范。5.記錄及時性：查看病歷記錄是否及時，是否在規定時間內完成各項記錄。（三）獎懲措施1.對病歷質量優秀的科室和個人進行表彰和獎勵，激勵醫務人員提高病歷書寫質量。2.對病歷質量存在嚴重問題的科室和個人進行批評教育和處罰，責令限期整改。對因病歷質量問題導致醫療糾紛或醫療事故的，依法追究相關人員的責任。九、病歷安全與保密（一）安全措施1.醫療機構應當加強對病歷存儲設施和設備的安全管理，定期進行維護和檢查，確保病歷的安全存儲。2.建立病歷訪問控制制度，對病歷的查閱、復制等操作進行嚴格的權限管理，防止未經授權的人員訪問病歷資料。3.加強對電子病歷系統的安全防護，采取數據加密、身份認證、訪問審計等技