踝關節損傷磁共振診斷

1編輯版pppt踝關節解剖概述踝關節：全身第三大持重關節構成：榫眼狀關節，由脛骨下端和內、外踝構成的踝穴及距骨體共同構成。包括：骨、韌帶、肌腱、軟骨、滑膜等構造2編輯版pppt踝關節解剖踝關節肌腱外側：腓骨長肌腱、腓骨短肌腱內側：脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、胟長屈肌腱前方：脛骨前肌腱、趾長伸肌腱、胟長伸肌腱和第三腓骨肌腱后方：跟腱3編輯版pppt踝關節的支持構造包括關節囊、內側和外側韌帶以及骨間韌帶。內側三角韌帶頂端附著于內踝。分為表層和深層纖維，并呈扇形向遠端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其他的纖維止于載距突和距骨。外側韌帶復合體包括三條韌帶。距腓前韌帶最微弱，輕易損傷。距腓后韌帶比距腓前韌帶強健，自外踝后方橫行或水平走行。跟腓韌帶自外踝幾乎垂直走行延伸至跟骨外側面。踝關節解剖4編輯版pppt踝關節解剖外側韌帶5編輯版pppt踝關節解剖內側韌帶6編輯版pppt踝關節解剖背面觀7編輯版pppt韌帶顯示技術要點T1WI及PDW能清晰顯示踝關節解剖，T2WI及SPAIR對顯示病變有更大的協助。橫斷面及冠狀面可以顯示大多數的韌帶，應首先考慮行橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面作為合適的補充8編輯版pppt不一樣可疑韌帶損傷的韌帶選擇最佳掃描層面：①距腓前韌帶：以20°斜斷面效果最佳②跟腓韌帶：以-15°斜斷面效果最佳9編輯版pppt正常踝關節韌帶MR體現內、外側韌帶在所有序列中均體現為條或帶狀低信號變化由于韌帶間脂肪信號的鑲嵌，韌帶在MRI上常體現為纖維條索樣變化SPAIRT2WI10編輯版pppt11編輯版pppt12編輯版pppt13編輯版pppt14編輯版pppt15編輯版pppt踝關節韌帶損傷MR體現直接征象韌帶形態學上變化：韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶持續性部分或完全中斷韌帶信號異常變化輔助征象韌帶周圍構造變化：脂肪間隙及關節腔異常變化其他鄰近組織或構造的異常變化，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關節腔積液等16編輯版pppt距腓前韌帶扯破病因病理機制：最脆弱的外側韌帶，也最先斷裂內翻內旋伴跖屈距腓前韌帶扯破致內旋受限并發癥：前踝撞擊綜合征臨床體現為前外踝疼痛，活動受限17編輯版pppt正常距腓前韌帶18編輯版pppt距腓前韌帶（紅箭）持續性和張力尚可，不過韌帶明顯增粗，關節鏡下發現重要為瘢痕組織

19編輯版pppt距腓前韌帶完全扯破，殘端（藍箭）增粗，前外間隙見大量積液20編輯版pppt距腓前韌帶部分扯破合并骨性關節炎21編輯版pppt三角韌帶正常損傷、部分扯破22編輯版pppt23編輯版pppt部分扯破正常跟腓韌帶24編輯版pppt肌腱損傷的MRI體現25編輯版pppt肌腱損傷肌腱完整伴滑膜炎I級扯破26編輯版pppt腓骨長肌腱扯破Ⅱ級扯破Ⅲ級扯破27編輯版pppt腓骨長肌腱扯破部分扯破完全扯破28編輯版pppt29編輯版pppt脛前、脛后肌腱扯破病因病理機制：好發于中年人，脛骨前肌腱多見于登山運動員。類風濕性關節炎、有副舟骨患者好發。足踝運動障礙、疼痛。脛骨前肌腱病變可出現塊樣征。脛骨后肌腱是維持足弓的重要力量，扯破后易出現扁足。30編輯版pppt脛前、脛后肌腱扯破MR體現：脛骨前肌腱較少發生扯破，一旦發生，多為全肌腱損傷脛骨后肌腱出現橫截扯破或縱行扯破肌腱增粗，原本橢圓形的肌腱橫斷面變成圓形可為橫向或縱向扯破；完全或部分扯破對應的腱鞘積液和鞘膜增厚鄰近關節見骨關節炎體現31編輯版pppt脛前肌腱扯破T1WIT2WI32編輯版pppt跟腱斷裂

病因病理機制：有體育運動史，對抗收縮力的足被動背屈（小腿三頭肌群）常位于跟骨上方2~6cm處發生斷裂類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病和痛風急性斷裂：易患原因包括慢性跟腱炎和部分扯破33編輯版pppt跟腱斷裂MR體現：（信號+形態）正常跟腱呈均勻低信號脂肪克制T2WI圖像上，跟腱內部或跟腱周圍軟組織出血或水腫體現為信號增高，跟腱斷裂/扯破體現為跟腱持續性中斷或伴波浪狀回縮跟腱近端回縮，跟腱邊緣磨損，呈螺旋狀形態扯破處增粗的近端與遠端之間可見疏松的連接34編輯版pppt跟腱變性冠狀位STIR橫斷位STIR35編輯版pppt跟腱斷裂TIWISTIR36編輯版pppt跟腱完全斷裂T1WISTIR37編輯版pppt踝創傷性關節炎38編輯版pppt關節扭傷或波及關節面之骨折。關節內的粘連、滑膜增厚、軟骨損壞以及異物存留等，均能影響關節功能而繼發退行性骨關節病。臨床上均有關節外傷史，急性期可體現為關節囊腫脹和關節間隙增寬。慢性期可體現為關節間隙變窄，骨端骨質增生。骨折波及關節面或骨骺分離者則因骨痂增生、錯位愈合和骨端生長發育異常而畸形，關節內可出現鈣化和骨化游離體。39編輯版pppt40編輯版pppt距骨骨軟骨損傷病因病理機制：距骨骨軟骨損傷（OLT）是經軟骨的骨折、骨軟骨骨折、剝離性骨軟骨炎和距骨穹窿骨折的通稱。直接創傷或反復微創骨壞死過程導致軟骨下骨折和塌陷累及關節軟骨和軟骨下骨內側（60%）和外側（40%）41編輯版pppt距骨骨軟骨損傷

MR體現：MRI矢狀面顯示病變位于距骨圓頂最上緣，冠狀面位于內側角和外側角。四期：Ⅰ期：軟骨下骨小梁壓縮Ⅱ期：軟骨下囊腫Ⅱ期：不完全性碎片分離Ⅲ期：無移位的碎片周圍可見液體Ⅳ期：碎片移位42編輯版pppt距骨骨軟骨損傷T1WISTIR43編輯版pppt距骨骨軟骨損傷44編輯版pppt跟腱滑囊炎足在中立位且輕度跖屈時的矢狀面和橫斷面T2WI是顯示滑囊炎和跟腱病變的理想檢查方位。MRI易于顯示滑囊、跟腱和鄰近骨變化當有跟腱前滑囊炎存在時，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。合并骨質侵蝕和跟骨后上方骨刺45編輯版pppt跟腱滑囊炎跟腱附著點附近有跟后滑囊和皮下滑囊46編輯版pppt三角籽骨綜合征并跟腱滑囊積液47編輯版pppt三角籽骨綜合征病因病理機制：多見于常常跖屈的患者，如芭蕾舞演員、登山運動員、足球運動員三角籽骨位于距骨后緣足強制性跖屈導致脛骨后下緣或跟骨上緣撞擊三角籽骨、距骨后三角、周圍軟組織、肌腱損傷（后踝撞擊綜合征）臨床體現為后踝疼痛，活動受限48編輯版pppt三角籽骨綜合征MR體現：三角籽骨或距骨后三角構造模糊和變形，T1WI信號減少，T2WI信號升高周圍脂肪水腫屈踇趾長肌腱信號升高，見鞘膜積液脛骨后下跟骨上緣骨構造形態變化和信號異常。三角籽骨和距骨退行性囊變49編輯版pppt三角籽骨綜合征50編輯版pppt足底腱膜炎慢性潛在發展的病變，是引起足跟疼痛的最常見病因。長時間跖屈和足跟部反復輕微創傷導致腱膜的退變和炎癥。最常見的MRI體現：腱膜周圍的淺層和深層在T2WI上彌漫性高信號；足底腱膜附著處的跟骨骨髓水腫；在STIR圖像上足底腱膜內可見高信號51編輯版pppt足底腱膜炎52編輯版pppt跗骨管綜合征跗管：內容物由前向后以此為：脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動靜脈、脛神經與踇長屈肌腱，腱鞘周圍包以腱滑膜鞘。通過此處的屈肌腱在踝跖或背屈時有90－110度活動度，屈肌支持帶約束肌腱、防止其滑脫。跗管綜合癥：由于活動度增長導致腱鞘充血、腫脹，屈肌支持帶增厚導致跗管壓力增高，擠壓神經、血管而產生的一系列臨床癥狀：局部腫、酸痛，足底或足跟內側感覺麻木，足趾皮膚發亮、少汗、汗毛脫落等。靜脈擴張是神經受壓最常見的病因和手術指征。53編輯版pppt跗骨管綜合征跗骨管綜合征伴發的多種高信號的曲張靜脈（箭頭）54編輯版pppt跗骨竇綜合征

病因病理機制：跗骨竇位于跟距關節間，呈圓錐形，其內有神經、血管、韌帶、脂肪外傷、變形、占位、炎癥、感染、關節不穩定等多種原因壓迫或刺激神經則為跗骨竇綜合征70%的病例有外傷史，30%有足踝慢性關節炎病史60%患者的MRI上，可以顯示異常跗骨竇和跗管55編輯版pppt跗骨竇綜合征MR體現：跗骨竇韌帶扯破，竇內構造模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號）滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號；T2WI高信號）在距下關節背面前、后微隱窩處的液性信號（T1WI低信號；T2WI高信號）常見到踝外側韌帶扯破，外踝腫脹56編輯版pppt57編輯版pppt58編輯版pppt撞擊綜合征一種由復雜創傷所導致的疼痛狀態，以慢性、進行性疼痛、腫脹和活動受限為特性的綜合性病變也許與骨骼或軟組織異常有關后踝撞擊綜合征與三角籽骨綜合征有關前踝撞擊綜合征與脛骨、距骨骨質變化或軟組織異常及脛腓韌帶損傷有關59編輯版pppt

前踝撞擊----鳥嘴樣骨刺前外踝----外側溝內異常軟組織或（和）前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚前內踝----半月板樣損傷或（和）脛

距前韌帶異常增厚病理解剖基礎60編輯版pppt前踝撞擊

發生機制牽引學說：反復過度跖屈，前關節囊附著處張力增長，引起局部牽引性骨贅形成損傷修復學說：踝關節跖屈時產生的壓力反復作用于踝關節引起局部軟骨損傷、骨小梁骨折和骨膜出血，最終都以骨性增生形式愈合61編輯版pppt前踝撞擊

特性:鳥嘴樣骨刺骨刺位置：踝關節囊內脛骨關節面前緣及與之相對應的距骨頸部距骨關節面（kissinglesion）伴隨反復強力背屈時互相靠近并撞擊，骨嵴越來越大，撞擊越加明顯病理解剖基礎62編輯版pppt前踝撞擊Ⅰ度：滑膜撞擊，X線片顯示有炎性反應，骨刺大小為3mm；Ⅱ度：骨軟骨反應性骨贅＞3mm；Ⅲ度：嚴重的外生骨贅，可伴有或不伴有碎裂,在距骨背側可見繼發性骨贅，常伴有骨贅的碎裂；Ⅳ