《基礎護理學》第8章醫療與護理文件(含答案)醫療與護理文件是醫療護理活動的重要記錄載體，是醫護人員在診療、護理過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和。其不僅是臨床實踐的原始記錄，更是醫療質量評價、教學科研、法律糾紛處理的核心依據。本章將系統闡述醫療與護理文件的意義、書寫原則、常見類型及具體記錄方法，并結合典型案例解析易錯點。一、醫療與護理文件的意義1.法律依據：在醫療糾紛或醫療事故鑒定中，文件是證明醫護行為合法性、規范性的關鍵證據。例如，護理記錄中“10:00患者主訴胸痛，立即報告醫生并監測生命體征”的記錄，可證明護士及時履行了觀察與報告職責。2.診療依據：連續性的記錄為醫護人員提供患者病情演變的動態信息。如體溫單中持續3天的高熱曲線結合醫囑單中“血常規+血培養”的開具，提示感染未控制，需調整治療方案。3.教學科研資料：完整的文件資料可用于護理教學中的案例分析，或為疾病護理路徑、護理效果評價等研究提供數據支持。例如，某科室100例壓瘡患者的護理記錄，可統計不同分期壓瘡的最佳干預措施。4.質量評價標準：通過查閱文件，可評估護理措施的落實情況與護理效果。如護理記錄單中“每2小時翻身1次”的執行簽名與皮膚評估結果（“骶尾部皮膚完整，無紅腫”），可驗證基礎護理質量。二、醫療與護理文件的書寫原則1.客觀真實：記錄內容必須基于實際觀察或患者主訴，禁止主觀臆斷。例如，患者主訴“切口疼痛”時，應記錄“患者自述切口疼痛，評分5分（NRS量表）”，而非“患者切口疼痛明顯”。2.準確規范：使用醫學術語和統一符號，數值記錄精確到小數點后一位（如體溫38.5℃）。體溫單中口溫用“●”表示，腋溫用“×”，肛溫用“○”；脈搏用“●”，心率用“○”，兩者重疊時以“●○”標注。3.及時完整：護理操作完成后應立即記錄，不得提前或拖延。例如，執行“靜脈注射頭孢曲松鈉”后，需在執行時間欄填寫具體時間（如“14:30”）并簽名，若因搶救未能及時記錄，需在搶救結束后6小時內補記并注明。4.清晰整潔：文字工整，標點正確，修改時用雙線劃在錯誤處（如“血壓120/90mmHg”誤寫為“130/90”，應改為“12\underline{3}0/90mmHg”），并在修改處簽名，禁止刮、擦、涂、貼。三、常用醫療與護理文件的內容及記錄方法（一）體溫單體溫單是反映患者生命體征及生理、病理變化的重要表格，包括眉欄、體溫曲線、呼吸曲線、血壓及其他項目（如出入量、大便次數等）。1.眉欄填寫：住院號、姓名、科別、床號、入院日期（年/月/日）、診斷等需逐項填寫，新人院患者在“住院日數”欄第一日填寫“1”，次日“2”，依此類推；手術患者在“術后日數”欄填寫“1”（術后第一日），至第14日止。2.體溫曲線繪制：口溫以藍“●”、腋溫以藍“×”、肛溫以藍“○”標記，相鄰兩次體溫用藍線相連。物理或藥物降溫30分鐘后測量的體溫，用紅“○”標記在降溫前體溫的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前體溫相連（如10:00體溫39.5℃，10:30降溫后38.2℃，則在10:00的“●”旁標紅“○”，紅虛線連接兩點）。3.脈搏與心率記錄：脈搏用紅“●”，心率用紅“○”，相鄰脈搏用紅線相連，相鄰心率用紅虛線相連；脈搏短絀時，心率曲線與脈搏曲線間用紅斜線填滿（如心率120次/分，脈搏90次/分，兩曲線間從心率點至脈搏點劃斜線）。4.呼吸記錄：呼吸次數用藍“○”標記，相鄰兩次呼吸用藍線相連；使用呼吸機患者用“△”表示（如“△20”）。5.其他項目：血壓（mmHg）、尿量（ml）、大便次數（未解便記“0”，灌腸后排便記“1/E”，自行排便1次+灌腸后排便2次記“12/E”）、體重（kg）等需按要求填寫，無數據時記“—”。易錯點解析：某實習護士將術后3日患者的“術后日數”誤填為“3”，但正確應為“3”（術后第一日為“1”）；另一案例中，患者因高熱給予溫水擦浴后，護士僅在體溫單上標注降溫后體溫，未用紅虛線連接降溫前體溫，導致體溫變化趨勢不清晰。（二）醫囑單醫囑是醫生為患者制定的診療方案，分為長期醫囑、臨時醫囑和備用醫囑（包括長期備用醫囑prn和臨時備用醫囑sos）。1.長期醫囑：有效時間24小時以上，至醫生注明停止為止（如“低鹽飲食”“左氧氟沙星0.5givgttqd”）。處理流程：護士核對后轉抄至執行單（如輸液卡、治療卡），在醫囑本上注明執行時間并簽名。2.臨時醫囑：有效時間24小時以內，多為一次性操作（如“血常規+CRP”“地西泮10mgimst”）。執行后需記錄執行時間及結果（如“15:00已肌內注射地西泮10mg，患者15:30入睡”）。3.備用醫囑：-prn醫囑：有效時間24小時以上，需醫生注明停止，護士根據患者需要執行（如“哌替啶50mgimprn”），執行后記錄時間、劑量及效果（如“18:00患者主訴切口疼痛，遵醫囑肌內注射哌替啶50mg，18:30疼痛評分由6分降至2分”）。-sos醫囑：有效時間12小時以內，僅執行1次（如“硝酸甘油0.5mg舌下含服sos”），若12小時內未執行，需用紅筆注明“未用”并簽名。處理規范：醫囑需由醫生直接開具，護士不得代錄；轉抄時需雙人核對，口頭醫囑僅在搶救時使用，執行前需復述確認，搶救結束后6小時內補記并簽名。例如，搶救患者時醫生下達“腎上腺素1mgiv”，護士需復述“腎上腺素1mg靜脈注射，對嗎？”，確認后執行并記錄時間（如“09:15腎上腺素1mgiv”），搶救結束后醫生需在6小時內補開書面醫囑。（三）護理記錄單護理記錄單是護士對患者護理過程的系統記錄，常用PIO（問題-措施-結果）格式或SOAP（主觀資料-客觀資料-評估-計劃）格式。1.PIO格式：-P（Problem，問題）：用NANDA護理診斷描述（如“體溫過高：39.5℃與肺部感染有關”）。-I（Intervention，措施）：具體護理行動（如“①溫水擦浴10分鐘；②冰袋置于腋窩、腹股溝；③每30分鐘監測體溫1次；④鼓勵飲水1500ml/日”）。-O（Outcome，結果）：措施實施后的效果（如“10:30體溫38.2℃，患者自述舒適感增加；11:00體溫37.8℃，皮膚無紅腫，已飲水300ml”）。2.SOAP格式：-S（Subjectivedata，主觀資料）：患者主訴（如“患者訴‘咳嗽、咳痰3天，夜間加重，無法入睡’”）。-O（Objectivedata，客觀資料）：觀察或檢查結果（如“T38.6℃，P96次/分，R22次/分；雙肺可聞及濕啰音；血常規：WBC12×10?/L，中性粒細胞85%”）。-A（Assessment，評估）：護理判斷（如“清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關”）。-P（Plan，計劃）：后續護理措施（如“①霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）bid；②每2小時叩背排痰1次；③指導有效咳嗽方法；④16:00復查體溫”）。記錄要點：需體現動態性，如患者病情變化時應隨時記錄（如“14:00患者突然出現呼吸困難，R30次/分，口唇發紺，立即給予吸氧4L/min，報告醫生，遵醫囑靜脈注射氨茶堿0.25g，14:15呼吸困難緩解，R24次/分，口唇紅潤”）；避免流水賬，重點記錄異常體征、護理措施及效果。（四）手術護理記錄單手術護理記錄單用于記錄手術中患者的護理情況，包括患者信息、手術體位、器械敷料清點、術中用藥及輸血、病情觀察等。例如：“患者仰臥位，骶尾部墊軟枕；術前清點紗布20塊、縫針10枚，關腹前清點紗布20塊（無血跡）、縫針10枚，關腹后再次核對無誤；術中輸入懸浮紅細胞2U，患者血壓由90/60mmHg升至110/70mmHg，心率由105次/分降至88次/分；手術結束時患者意識清醒，皮膚完整無壓痕。”四、電子醫療與護理文件隨著信息化發展，電子病歷（EMR）已成為主流。其優勢包括：①提高記錄效率（如模板調用、自動計算體溫曲線）；②減少書寫錯誤（如數值自動校驗）；③支持多學科共享（醫生、護士、藥師可實時查看）；④便于數據統計（如自動生成出入量匯總表）。注意事項：電子簽名需符合《電子簽名法》，護士登錄系統時需使用個人賬號，禁止共用；修改記錄時需保留原記錄痕跡（如“2023-10-0510:00護士A記錄：體溫36.5℃；2023-10-0510:05護士B修改：實際體溫為37.5℃（原記錄錯誤）”）；系統需設置數據備份與加密，防止信息泄露。五、醫療與護理文件的質量控制1.環節質控：護士長或質控護士每日抽查3-5份文件，重點檢查及時性（如術后患者是否在30分鐘內記錄生命體征）、準確性（如體溫符號是否正確）、完整性（如護理記錄是否包含問題-措施-結果）。2.終末質控：每月對出院病歷進行評分，評分標準包括書寫規范（30分）、內容完整（40分）、邏輯連貫（30分），90分以上為優秀，80-89分為合格，低于80分為不合格，需整改。3.常見問題及改進：-問題1：護理記錄與醫療記錄矛盾（如護士記錄“患者未訴疼痛”，而醫生記錄“患者主訴疼痛”）。改進：加強醫護溝通，記錄前核對患者實際狀態。-問題2：出入量記錄不準確（如將飲水杯容量誤算為200ml，實際為250ml）。改進：使用帶刻度的量杯，指導患者及家