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文檔簡(jiǎn)介
最新痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南(完整版)
一、定義及流行病學(xué)
(一)定義
尿酸是人體內(nèi)瞟吟核苗酸的分解代謝產(chǎn)物,瞟吟核昔酸80%由人體細(xì)胞代
謝產(chǎn)生,20%從食物中獲得。瞟吟經(jīng)肝臟氧化代謝變成尿酸,后者由腎臟
和腸道排出。體溫37P時(shí),血清中單鈉尿酸鹽(MSU)的顏口溶解度為
404.5|jmol/L(6.8mg/dl),通常定義當(dāng)血清尿酸水平>420pmol/L(約
7mg/dl)時(shí),為高尿酸血癥[1]。正常情況下人體腎臟能夠排出尿酸而維
持尿酸在血液中的正常濃度水平,而高尿酸血癥則常由瞟吟代謝紊亂和/
或尿酸排泄減少所導(dǎo)致。
痛風(fēng)是指因血尿酸過(guò)高而沉積在關(guān)節(jié)、組織中造成多種損害的一組疾病,
異質(zhì)性較強(qiáng),嚴(yán)重者可并發(fā)心腦血管疾病、腎功能衰竭,最終可能危及生
命。
(二)流行病學(xué)
隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和人群生活方式的明顯改變,中國(guó)高尿酸血癥和痛風(fēng)患
病率顯著增高,根據(jù)最新研究結(jié)果,高尿酸血癥患者已占總?cè)丝?3.3%,
而痛風(fēng)患病率在1%?3%[2,3],且逐年上升。近年研究認(rèn)為,痛風(fēng)/高尿
酸血癥與多種慢性病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),如代謝性疾病,心、腦血管病
和腎臟疾病等,因此已被多學(xué)科認(rèn)識(shí)和重視45]。
二、病因與分類
痛風(fēng)及高尿酸血癥根據(jù)病因主要分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類口
(-)原發(fā)性高尿酸血癥
1.特發(fā)性尿酸增多癥:
絕大多數(shù)發(fā)病原因不明,10%~20%的患者有陽(yáng)性家族史,僅1%左右患
者由先天性酶缺陷引起,如家族性幼年高尿酸性腎病、次黃瞟吟-鳥(niǎo)瞟吟磷
酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HPRT)缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRPP)活性增高、
I型糖原累積癥、遺傳性果糖不耐受癥等。
2.尿酸產(chǎn)生過(guò)多:
與高噤嶺飲食、酒精過(guò)多攝入、高糖飲食、核酸代謝增強(qiáng)相關(guān),常合并代
謝綜合征相關(guān)的臨床表現(xiàn)或疾病。
(二)繼發(fā)性高尿酸血癥
1.血液系統(tǒng)疾病:
如急慢性白血病、紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及
多種實(shí)體腫瘤化療時(shí),由于細(xì)胞內(nèi)核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過(guò)多。
2.各類腎臟疾病:
由于腎功能不全、腎小管疾病造成尿酸排泄減少而使血尿酸增高。
3.服用某些藥物:
常見(jiàn)為利尿劑(如氫氯曝嗪、吠塞米等X復(fù)方降壓片、叱嗪酰胺等抗結(jié)
核藥、抗帕金森病藥物、小劑量阿司匹林(75~300mg/d\維生素B12、
煙草酸、細(xì)胞毒性化療藥物、免疫抑制劑(他克莫司、環(huán)抱素A、硫陛瞟
吟)等⑹。
4.有機(jī)酸產(chǎn)生過(guò)多,抑制尿酸排泄:
如乳酸酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒,過(guò)度運(yùn)動(dòng)、饑餓、酒精等。
作為基層醫(yī)生,應(yīng)注意識(shí)別特殊類型的痛風(fēng)及高尿酸血癥患者(如青少年
起病、絕經(jīng)前女性等),積極尋找可繼發(fā)高尿酸血癥的病因。
三、病程及臨床表現(xiàn)
痛風(fēng)及高尿酸血癥的臨床病程經(jīng)典分期常分為以下4個(gè)階段[1
(-)無(wú)癥狀的高尿酸血癥
指血尿酸水平升高,而臨床尚未出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或尿酸性腎結(jié)石。
《2018版歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)痛風(fēng)診斷循證專家建議更新》⑷
推薦采用新的痛風(fēng)及高尿酸血癥分期方法,將無(wú)癥狀期進(jìn)一步分為無(wú)癥狀
高尿酸血癥期(無(wú)晶體沉積)和無(wú)癥狀MSU晶體沉積期(圖11
注:MsuamsflEs
rai《2018版歐洲抗風(fēng)淚病聯(lián)盟福風(fēng)診吸證專?東建議更新>中推特的麻風(fēng)及高尿酸由癥分期方法
(-)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于下肢單關(guān)節(jié),典型發(fā)作起病急驟,數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀
發(fā)展至高峰,關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛,疼痛劇烈。大關(guān)節(jié)
受累時(shí)可有關(guān)節(jié)滲液,并可伴有頭痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等全身癥狀。
半數(shù)以上患者首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié),而在整個(gè)病程中約90%患者的該關(guān)
節(jié)被累及,其他跖趾、踝、膝、指、腕、肘關(guān)節(jié)亦為好發(fā)部位,而肩、靛、
脊椎等關(guān)節(jié)則較少蠅。關(guān)節(jié)局部損傷(如外傷\穿鞋過(guò)緊、走路過(guò)多、
外科手術(shù)、飽餐、飲酒、脫水、過(guò)度疲勞、受冷、受潮和感染等都可能是
誘發(fā)因素。自然病程常小于2周,治療及時(shí)者癥狀可于數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解。
(三)間歇期
指兩次急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作之間的階段。
(四)慢性痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
絕大多數(shù)患者因未長(zhǎng)期堅(jiān)持控制高尿酸血癥,更多關(guān)節(jié)受累,痛風(fēng)發(fā)作變
得頻繁,對(duì)藥物治療的反應(yīng)變差,發(fā)作時(shí)間可能持續(xù)更長(zhǎng),逐漸進(jìn)展為慢
性、雙側(cè)受累、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎,最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,在關(guān)節(jié)附近肌腱腱鞘
及皮膚結(jié)締組織中形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石,并出現(xiàn)高尿酸血癥的并發(fā)癥,
如痛風(fēng)性腎病等。
長(zhǎng)期高尿酸血癥患者可出現(xiàn)腎臟損害,包括慢性尿酸鹽腎病、腎結(jié)石等。
其中慢性尿酸鹽腎病也稱作痛風(fēng)性腎病,可表現(xiàn)為尿濃縮功能下降(如夜
尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿)或腎小球?yàn)V過(guò)率下降,由于痛風(fēng)患者
常伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、腎結(jié)石、尿路感染等,因此痛風(fēng)性腎病可能是
綜合因素的結(jié)果。同時(shí),部分高尿酸血癥患者腎結(jié)石的癥狀早于關(guān)節(jié)炎的
發(fā)作。痛風(fēng)及高尿酸血癥患者結(jié)石成分主要為尿酸性結(jié)石和草酸鈣結(jié)石。
酸性尿及尿酸濃度增加呈過(guò)飽和狀態(tài)為尿酸結(jié)石形成的兩個(gè)主要因素,另
外肥胖、代謝綜合征、慢性腹瀉、糖尿病也是尿酸性結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。
患者常常出現(xiàn)腰痛急性發(fā)作或血尿,大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管腔或尿
路結(jié)石造成尿道梗阻,將可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭。通過(guò)多飲水、堿化尿
液、降低血尿酸等,可挽救部分腎功能。慢性梗阻可引起腎積水、腎實(shí)質(zhì)
性萎縮,不及時(shí)診治最終可發(fā)展為終末期腎病。另外,痛風(fēng)患者中出現(xiàn)含
鈣腎結(jié)石亦常見(jiàn),應(yīng)建議轉(zhuǎn)診。
四、診斷、分類標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷
(-)診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)
廣泛被認(rèn)可的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1977年痛風(fēng)分類
標(biāo)準(zhǔn)和2015年ACR和EULAR共同制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)(表1)[7],均
將關(guān)節(jié)穿刺液鏡檢發(fā)現(xiàn)MSU作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。2018年EULAR的推行表
2)網(wǎng)也再次強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn),同時(shí)推薦在沒(méi)有關(guān)節(jié)鏡檢穿刺的情況下,基
層醫(yī)院和非風(fēng)濕科醫(yī)生可以依賴分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行痛風(fēng)的臨床診斷(臨床表現(xiàn)
評(píng)分累計(jì)N8分或出現(xiàn)表2中第2條所列的表現(xiàn),可以臨床診斷痛風(fēng)入
表12015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)溫聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[刀
H目?jī)?nèi)春彈分S)
住床特點(diǎn)受矍關(guān)節(jié)分布:筲有急性癥狀發(fā)作的關(guān)節(jié)/漕案部位(里或寡關(guān)節(jié)炎)》
?理關(guān)節(jié)或足部(3E?-Kat^i5)關(guān)亍I
受累
.SBTS趾關(guān)節(jié)受累2
??關(guān)節(jié)總性發(fā)作時(shí)癥狀:①皮膚發(fā)紅
(金舍主訴或醫(yī)生疊體);②依福竭
痛:①活加語(yǔ)
?符合上述1個(gè)特點(diǎn)I
?若合上述2個(gè)符點(diǎn)2
?符合上述,W點(diǎn)3
典型的急性發(fā)作:①序痛達(dá)姓<24h;②癥狀球S14d;⑨發(fā)作洵期完全緩保;符合上述22項(xiàng)(無(wú)論是舌抗炎治療)
?苒次發(fā)作I
?反復(fù)發(fā)作2
帆石證室:皮下灰三色結(jié)式表面皮膚就血供主言;典型部位:關(guān)節(jié).Eft.JSftflW.手指.肌蕤(如眼層)
?沒(méi)郵*風(fēng)石?)
?存,風(fēng)石4
實(shí)短室被杳血期水平:非降民能而中.距離發(fā)作>4周時(shí)檢測(cè),可空復(fù)險(xiǎn)無(wú):以最高值為灌
■<240pmol/L(<4mg/dl)4
24O~-.3G0pmoVL(4~v0mfl/JI)?)
?360-<480pmol/L(6~<8mg/JI)2
■480~<600pmol/L(8~<10mg>di)3
->600pmol/L(210mg/dl)4
關(guān)方液分析:由育經(jīng)蛉的醫(yī)生對(duì)有癥狀關(guān)節(jié)或滑寰迸行芽剜及偏振光昱sm險(xiǎn)查
?)
?民猿的品口:閑住-2
影像學(xué)特征,或曾育癥狀蹤55或滑寰處層馥納?像的影像學(xué)證庭:關(guān)節(jié)的"雙軌正牝或雙能CTM層酸的晶體沉點(diǎn)
?無(wú)(兩梆出6)3c^m??)
?SE4
1?風(fēng)相關(guān)關(guān)書(shū)破壞的能<1與證施:手/足儂存在至少依骨侵蝕(皮質(zhì)破環(huán),邊弁硬化或邊緣突出)d
.k4
注:存在至少一次外周關(guān)節(jié)或潘鼬洛毓停唐或田麗以使用這個(gè)分類標(biāo)漉S行診斷;如果采用候浜光顯微蝕險(xiǎn)室E安(?)行癥狀關(guān)節(jié)或滑累或IS風(fēng)石中存在
晶電的品豫.可以1*是里育的痛風(fēng)診毗如果沒(méi)有軍作接受關(guān)節(jié)穿軻檢查,可根安儂床表52計(jì)分,JS+N8分番可以播床診啕修風(fēng);啾周關(guān)節(jié)或滑囊發(fā)作弊脹.瘠病
租/或觸病;喘明軟骨我的的不規(guī)則強(qiáng)回聲.且與超聲探頭角度無(wú)關(guān),如砧理超聲探頭角度后?雙謙FSS失,則為假陽(yáng)性;48過(guò)80kVK140kVW個(gè)8韁進(jìn)行掃
描,采用特定55:件進(jìn)行物質(zhì)分解算法,將關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周用的反股的晶。海上母色偽色,*8盛床、亞金米皮膚.運(yùn)動(dòng).射送硬化和血告?zhèn)斡芭c民酸的沉枳的區(qū)
別;唱侵蝕素除外遠(yuǎn)疏趾間關(guān)節(jié)和?圖具征.
表22018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)潞關(guān)于痛風(fēng)診斷史新的8項(xiàng)專家建議
…證據(jù),議
1tg?a則
1.對(duì)每一例懷疑痛風(fēng)的解L均建議進(jìn)行關(guān)節(jié)滑液的循體及定或可疑病風(fēng)石的抽吸,其原因是冬明氏蝮荔(MSU)能體的檢出祟瘡風(fēng)診撕的金標(biāo)港2bB
2.任何發(fā)作會(huì)性關(guān)節(jié)炎的成人里看.均應(yīng)考跖1前謝航的果無(wú)法遂行關(guān)節(jié)液鏡險(xiǎn).則當(dāng)出現(xiàn)以下奧玉施盛表現(xiàn)時(shí),可峰應(yīng)診廝痛風(fēng),包括:足成
通關(guān)節(jié)的單關(guān)節(jié)炎(尤其旦第T6恥關(guān)節(jié));區(qū)往留有類似急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作:關(guān)節(jié)腫育癥狀出現(xiàn)制副(24h內(nèi)達(dá)俊);關(guān)節(jié)局部紅疥:男性并存在心2bB
血苫疾病和既尿酸血癥.以上性珠表猊忘度注示福風(fēng)診斷,但并不持導(dǎo)
3.對(duì)于/f無(wú)法明ifti蜩的靈性關(guān)節(jié)病崎均逑烈8議迸行關(guān)節(jié)滑液穿剌町屋0?松3C
4.虐風(fēng)診賽不應(yīng)僅僅曷于高尻曲a癥2aB
5.如果無(wú)法做出癌風(fēng)《t床診Sf,且無(wú)法進(jìn)行晶體館檢,則建議行窗像學(xué)樓堂尋找NSU晶體沉積的典型征象.蜘他可船鱉利謝岫次嘉征今lbA
6.若激淺可用于尋找MSU品體沉積的影像屈,但對(duì)于就風(fēng)發(fā)儲(chǔ)朦斫價(jià)值有族.超聲檢查在以下脩況時(shí)應(yīng)用更具涉新價(jià)值:懷儂風(fēng)急性發(fā)作時(shí)
lbA
僑助明弟診斷,慢性痛風(fēng)性美節(jié)炎里者可發(fā)現(xiàn)腦床體格檢查無(wú)法依及的深的6風(fēng)石.關(guān)節(jié)軟骨表面出51雙軌征(對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)員SSi沉儂度若異)
7K該對(duì)每Tfi*RlS者均運(yùn)行可造成慢性SSEBU1癥的危嫁因害的篇母W8IS:修性iSSS嗡;齒里.藥物(包括利期L小和眄司匹根閑《
S.他克莫司):攝入過(guò)多色精(尤其是更S和烈性箔),應(yīng)熱量碳酸飲料,肉期0貝類
8.建議對(duì)皿國(guó)右進(jìn)行伴發(fā)笑病的系統(tǒng)評(píng)估,包括蛤脹骨損皈高血壓、缺血性心臟病、心力莪密離層病以及忘版異家laA
對(duì)于有或曾有急性關(guān)節(jié)炎,同時(shí)存在心血管疾病和高尿酸血癥的男性成人
患者,若具有經(jīng)典"痛風(fēng)足(podagra廠組征,應(yīng)考慮痛風(fēng)的臨床診斷。
傳統(tǒng)的“痛風(fēng)足”典型臨床征象包括:①足或踝關(guān)節(jié)的單關(guān)節(jié)炎(尤其是第
一跖趾關(guān)節(jié));②既往曾有類似急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作;③關(guān)節(jié)腫痛癥狀出現(xiàn)急
劇;④關(guān)節(jié)局部紅斑。
高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的重要基礎(chǔ),痛風(fēng)患者在其發(fā)病過(guò)程中必在某一階
段有高尿酸血癥表現(xiàn),但部分患者急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高。由于痛風(fēng)患病
率逐漸升高,已成為炎性關(guān)節(jié)病中的最常見(jiàn)病因,同時(shí)臨床工作中癥狀不
典型的痛風(fēng)患者、血尿酸不高的患者也并不少見(jiàn),因此對(duì)于考慮炎性關(guān)節(jié)
病,但臨床難以確診具體病因的患者中,通過(guò)關(guān)節(jié)滑液穿刺、晶體鏡檢進(jìn)
行診斷及鑒別診斷至關(guān)重要。
(二)鑒別診斷
急慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷見(jiàn)表3。
另一方面,對(duì)于引起高尿酸血癥的病因診斷,包括痛風(fēng)患者的共病評(píng)
估都需要綜合考慮,必要時(shí)需要及時(shí)轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生明確診斷和確定治療
方案。
五、治療
改善生活方式是治療痛風(fēng)及高尿酸血癥的核心,特別是對(duì)于早期發(fā)
現(xiàn)的患者。治療的目標(biāo)是促進(jìn)晶體溶解和防止晶體形成,合理的綜合治療
能提高其生命質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善預(yù)后[9]。
(-)非藥物治療
1.痛風(fēng)相關(guān)健康常識(shí)、健康行為宣傳:
對(duì)所有痛風(fēng)及高尿酸血癥患者和有危險(xiǎn)因素或已出現(xiàn)臨床癥狀、器官損害
的患者進(jìn)行相關(guān)基本知識(shí)教育,走出常見(jiàn)誤區(qū),如痛風(fēng)及高尿酸血癥可能
存在的危害,高尿酸血癥與腎臟病的相互關(guān)系,對(duì)痛風(fēng)及高尿酸血癥相關(guān)
藥物使用的正確認(rèn)識(shí),生活方式改善對(duì)治療的意義等。強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn):
(1)避免發(fā)作誘因并保持生活規(guī)律、平穩(wěn):如應(yīng)避免高瞟吟飲食、酒精、
外傷、勞累、寒冷、應(yīng)激、手術(shù)、腹瀉、脫水等。
(2)避免使用升高尿酸的藥物:需請(qǐng)患者與其相應(yīng)專科醫(yī)生充分溝通,
若為必須使用,均需定期監(jiān)測(cè)血尿酸,必要時(shí)給予降尿酸治療。
(3)定期督促監(jiān)測(cè)血尿酸水平。
(4)堅(jiān)持服藥監(jiān)督(用藥依從性)/藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。
(5)監(jiān)控血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素,并按照慢性病管理規(guī)范嚴(yán)格管
理。
(6)戒酒。
(7)飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整:飲食應(yīng)以低噂嶺食物為主,嚴(yán)格控制噂嶺含量高的
食物,肥胖患者必須減少熱量的攝取。
(8)增加飲水,避免含糖飲料。
(9)減重、減腹圍。
(10)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、痛風(fēng)受累關(guān)節(jié)的功能康復(fù)訓(xùn)練。
(11)心理支持、樹(shù)立疾病治療信心。
(12)其他健康咨詢。
(13)定期隨訪,保持良好的溝通:定期做健康評(píng)估,更新健康檔案資料,
隨訪可采取多種形式,如宣傳畫(huà)、小冊(cè)子、上門隨訪、電話隨訪等。應(yīng)告
知患者定期隨訪的重要性,確定隨訪間隔時(shí)間。
2.改善飲食習(xí)慣與控制飲酒:
國(guó)內(nèi)外針對(duì)高尿酸血癥和痛風(fēng)的管理指南均指出需對(duì)患者進(jìn)行飲食管理,
基層醫(yī)生應(yīng)需要更新和強(qiáng)調(diào)正確的痛風(fēng)患者飲食、控酒觀念。
(1)單純飲食治療的降尿酸效果往往不足以使痛風(fēng)患者的血尿酸降至目
標(biāo)值以下,仍需同時(shí)使用降尿酸藥物。但隨著規(guī)范管理的時(shí)間延長(zhǎng),在保
持血尿酸水平正常的基礎(chǔ)上可以逐漸減少藥物劑量。
(2)傳統(tǒng)的低瞟吟飲食觀念需要更新。嚴(yán)格低瞟吟飲食中碳水化合物供
能比例過(guò)高,容易引起胰島素抵抗,減少尿酸排泄,引起血尿酸升高c食
物對(duì)高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的危害不能單純以瞟吟含量來(lái)界定口0]e目前
強(qiáng)調(diào)每日飲食瞟吟含量控制在200mg以下,避免攝入高瞟吟動(dòng)物性食品
(如動(dòng)物內(nèi)臟、甲殼類、濃肉湯和肉汁等),限制或減少紅肉攝入。
(3)強(qiáng)調(diào)飲食控制需要個(gè)體化。需詳細(xì)詢問(wèn)患者的日常飲食情況,有無(wú)
其他合并癥及合并用藥,了解患者的生活習(xí)慣、個(gè)人喜好、對(duì)疾病和健康
的觀念、疾病對(duì)患者生活和功能的影響、對(duì)治療的期望和需求,并從個(gè)人、
家庭、社會(huì)、心理等方面進(jìn)行全面關(guān)注。
(4)高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的飲食方案也需遵循中國(guó)居民膳食指南[11]
的飲食原則。推薦原則包括食物多樣,吃動(dòng)平衡,多吃蔬果、奶類、大豆,
適量吃魚(yú)、禽、蛋、瘦肉,少鹽少油控糖,足量飲水,限酒,杜絕浪費(fèi)等。
(5)飲食建議需明確告知患者避免、限制和鼓勵(lì)的食物種類。具體的飲
食建議見(jiàn)表4。
表4高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的飲食建議111〕
伙食建議AS
避免SA磁內(nèi)臟
甲克美
濃肉湯和肉汁
酒(急性發(fā)作8^0慢性虐風(fēng)石者)
限制氨入紅內(nèi)
兔
合柒M卬總稔的食品
酒(尤其M18等0察性酒).值精總量男性<280/&女性<14”d(14收港啪合:個(gè)型彈位)
鼓物囁入脫的施油酶品(300ml/d)
鴻境I個(gè)/d
新生蔬菜500g/d
儂也點(diǎn)數(shù)谷《J(ffi?.豆類)
tX*>2000ml/d(包括茶和椰0)
(6)建議每日飲水量維持在2000ml以上,應(yīng)避免飲用含果糖飲料或含
糖軟飲料、果汁和濃湯,可以飲用水、茶或不加糖的咖啡[9]。
(7)了解常見(jiàn)食物的瞟吟含量。常見(jiàn)動(dòng)物和植物性食物的瞟吟含量見(jiàn)表5、
表6口2]。
表5常見(jiàn)動(dòng)物性食物的喙嶺合品(mg/kg)“21
食物名稱事依含是食物名稱噎嶺含金
鴨肝3979.0旃肉2079.7牛肉干1274.0
JB肝3769.0扇貝1934.4黃砂1242.6
%3170.0基因死1874.0驢陶虹制品1174.0
陽(yáng)肝2752.1河S!1470.0羊肉1090.9
曲2506.0豬內(nèi)(后0尖)1378.4肥瘦牛肉1047.0
鈿2278.00笆1344.4揩內(nèi)松762.5
表6常見(jiàn)植物性食物的噤吟含星(mg;kg)[以
食物名#凰玲含母食物名除愫若舌量食物名林座15臺(tái)是
柔累(干)4153.4內(nèi)皿K1001.1306.5
S92181.9雎8546油四232.5
MS1957.8??713.4小米200.6
SS(干)1859.76863186.2
疹頭越(干)1776.6*S*6757紅,卜132.3
1674.9631.7114.8
生木耳(干)1662.1BJ瓜子6076白號(hào)卜109.8
?n1598.7電5038木哲104.5
豆皮1572.8山核建404.4好83.7
紀(jì)小豆1564.5苔遇大米346.7隆子413
紅蕓豆1263.7躲3437
(8)嚴(yán)格控酒:酒精攝入呈劑量依賴性地增加痛風(fēng)發(fā)作頻率,啤酒和烈
性酒均可增加痛風(fēng)發(fā)作頻率,飲用紅酒是否增加痛風(fēng)發(fā)作頻率目前有爭(zhēng)議。
長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致血乳酸增高進(jìn)一步影響尿酸排泄;可造成瞟吟攝入增
多;飲酒時(shí)常進(jìn)食高喋嶺食物,酒能加快瞟吟的代謝,導(dǎo)致體內(nèi)血尿酸水
平增高而誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。2012年ACR痛風(fēng)診療指南[13]
推薦,痛風(fēng)急性發(fā)作期和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)避免飲酒。痛風(fēng)間
歇期血尿酸水平達(dá)標(biāo)后仍應(yīng)控制酒精的攝入:男性不宜超過(guò)2個(gè)酒精單位
/d,女性不宜超過(guò)1個(gè)酒精單位/d(1個(gè)酒精單位切4g純酒精,即酒精
度數(shù)12%的紅葡萄酒145ml、酒精度數(shù)3.5%的啤酒497ml或40%的蒸
儲(chǔ)酒43ml\對(duì)于有過(guò)量飲酒習(xí)慣的患者,可按照戒酒流程圖(圖2)幫
助患者戒酒,并隨訪患者戒酒效果。
圖2戒酒流程圖
3.體重管理:
超重和肥胖會(huì)誘發(fā)或并發(fā)許多常見(jiàn)慢性疾病,如高血壓、冠心病、腦血管
病、糖尿病、血脂異常、脂肪肝、高尿酸血癥/痛風(fēng)等。肥胖尤其是腹型肥
胖與高尿酸血癥關(guān)系密切,應(yīng)對(duì)所有痛風(fēng)及高尿酸血癥的患者評(píng)估體重情
況,并指導(dǎo)居民合理控制體重,具體請(qǐng)參考《肥胖癥基層診療指南(2019
年)》口4]。
4.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):
對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者來(lái)說(shuō),盡管疼痛和功能限制會(huì)讓運(yùn)動(dòng)更困難,但
是規(guī)律的鍛煉對(duì)于患者仍是非常必要的。運(yùn)動(dòng)可以減輕疼痛、維持關(guān)節(jié)周
圍的肌肉力量和耐力,有利于減輕疼痛、減輕關(guān)節(jié)的僵硬,預(yù)防功能下降,
降低心腦血管事件發(fā)生率,并改善精神狀態(tài)和生命質(zhì)量。
(1)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期:指導(dǎo)患者合理休息與關(guān)節(jié)周圍肌肉等長(zhǎng)
收縮鍛煉。
發(fā)作關(guān)節(jié)避免負(fù)重活動(dòng),適當(dāng)?shù)乳L(zhǎng)肌肉收縮訓(xùn)練,維持肌肉狀態(tài)。以膝關(guān)
節(jié)為例,急性期宜休息,盡量避免長(zhǎng)時(shí)間站立、步行等膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動(dòng)。
行直腿勾腳訓(xùn)練等,維持膝關(guān)節(jié)周圍肌肉狀態(tài)。
(2)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非急性發(fā)作期:指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉及關(guān)節(jié)功能康
復(fù)訓(xùn)練。
為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者制定處方的時(shí)候,應(yīng)該遵循:從盡可能只誘發(fā)
患者輕微疼痛[例如數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分2?3分]的強(qiáng)度開(kāi)始,逐漸增
加劑量,達(dá)到維持健康的目的。具體的運(yùn)動(dòng)處方,包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)
練及柔韌性訓(xùn)練,可參考FITT原則:
①F(頻率):有氧運(yùn)動(dòng)3~5次/周,抗阻訓(xùn)練2~3次/周,柔韌性訓(xùn)練每
天進(jìn)行。
②I(強(qiáng)度):輕度至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)和低強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練,對(duì)于年
齡>45歲、合并多個(gè)心腦血管危險(xiǎn)因素者,建議先行運(yùn)動(dòng)測(cè)試。
③T(時(shí)間):每周2150min。
④T(類型):應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)有氧運(yùn)動(dòng)。
(3)對(duì)于關(guān)節(jié)功能受限嚴(yán)重的患者,建議康復(fù)科就診,指導(dǎo)關(guān)節(jié)周圍肌
肉訓(xùn)練(加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍各肌肉的力量,以膝關(guān)節(jié)為例,需要訓(xùn)練股四頭肌、
胴繩肌、脛骨前肌和小腿三頭肌,其中股四頭肌最為重要)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度
訓(xùn)練(對(duì)受累關(guān)節(jié)及周圍肌肉進(jìn)行持續(xù)的牽伸,最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,
以踝關(guān)節(jié)為例,背屈受限最為常見(jiàn),應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)背屈關(guān)節(jié)活動(dòng),并牽伸小
腿三頭肌X
(二)藥物治療
在治療過(guò)程中,避免濫用抗菌藥物、長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素;要規(guī)范使用降尿酸
治療藥物等。
1.基層急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療:
(1)總體原則:急性發(fā)作期患者可臥床休息,患肢制動(dòng),局部冷敷,并
盡早(越早使用,鎮(zhèn)痛效果越好)給予藥物控制炎癥。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢
性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,基層醫(yī)生需要梳理除關(guān)節(jié)炎之外其他的合并癥或并發(fā)癥,
嚴(yán)格掌握常規(guī)抗炎癥藥物的使用方法以及可能的不良反應(yīng)口5]。若篩查梳
理后仍不能確定,可囑患者關(guān)節(jié)制動(dòng),局部冷敷,并盡快向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。
2012版ACR痛風(fēng)診療指南[16]推薦秋水仙堿期睢體抗炎藥NSAIDs)
是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線治療藥物,需要盡早使用,若秋水仙堿和NSAIDs
有禁忌證可考慮選擇糖皮質(zhì)激素口6,17]。
(2)常用藥物:
①秋水仙堿:起始負(fù)荷劑量為1.0mg口服,1h后追加0.5mg,12h
后按照0.5mg、1~2次/d°
秋水仙堿不良反應(yīng)隨劑量增加而增加,常見(jiàn)有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等
胃腸道反應(yīng),癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停藥;少數(shù)患者可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、
肝功能異常、腎臟損害。腎功能不全者須酌情減量,估算的腎小球?yàn)V過(guò)率
(eGFR)35-49ml/min時(shí)每日最大劑量0.5mg,eGFR10-34ml/min
時(shí)最大劑量0.5mg、隔日1次,eGFR<10ml/min或透析患者禁甩秋
水仙堿可引起骨髓抑制,使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)外周血常規(guī)。
②NSAIDs:若無(wú)禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑,如依托考昔、
雙氯芬酸鈉、美洛昔康等。
有活動(dòng)性消化道潰瘍/出血,或既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍/出血病史為
NSAIDs絕對(duì)使用禁忌。部分NSAIDs可能引起心血管事件的危險(xiǎn)性增加,
合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用過(guò)程中需監(jiān)測(cè)腎功
能,慢性腎臟病患者不建議使用。
③糖皮質(zhì)激素:主要用于嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有明顯全身癥狀,腎功能不
全,秋水仙堿、NSAIDs治療無(wú)效或使用受限者。口服劑量潑尼松0.5
mgkg-1d-1,連續(xù)用藥5-10d停藥;或者0.5mgkg-1d-1開(kāi)始,用
藥2?5d癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量,7?10d內(nèi)停藥,盡量避免使用長(zhǎng)效糖皮
質(zhì)激素如地塞米松等。
對(duì)于糖尿病、高血壓控制不佳者,合并存在感染,有活動(dòng)性消化道潰瘍/
出血或既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍/出血病史者嗔用。使用后注意預(yù)防和治療
高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應(yīng)。
2.基層降尿酸藥物治療:
(1)降尿酸藥物治療的建議:
①對(duì)于符合以下臨床情況的痛風(fēng)患者可以開(kāi)始藥物降尿酸治療(特別提示:
需要注意降尿酸藥物的不良反應(yīng)):
⑧痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作之2次/年。
⑹痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并以下任何一項(xiàng):有痛風(fēng)石、泌尿系結(jié)
石、慢性腎臟病(CKD)3期以上。
②以下患者建議結(jié)合專科醫(yī)生意見(jiàn)決定降尿酸治療:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1
次合并以下任何一項(xiàng):
⑧年齡<40歲。
⑥血尿酸>480Mmol/L0
?合并高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、
心功能不全患者。
③對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥患者(無(wú)關(guān)節(jié)炎發(fā)作、無(wú)引起高尿酸血癥明確病
因),建議進(jìn)行非藥物治療觀察隨診,6~12個(gè)月效果不佳,可考慮轉(zhuǎn)診。
不建議基層醫(yī)生加用降尿酸藥物治療。
(2)降尿酸治療原則:
①滴定:所有降尿酸藥物應(yīng)從小劑量起始,每4周左右檢測(cè)血尿酸,并酌
情緩慢遞增劑量直到血尿酸達(dá)標(biāo)。
②達(dá)標(biāo):血尿酸目標(biāo)水平為血尿酸水平對(duì)于痛風(fēng)石、慢性
<360pmol/Le
關(guān)節(jié)病等痛風(fēng)患者,血清尿酸水平應(yīng)<300pmol/L長(zhǎng)期治療的過(guò)程中,
不建議血清尿酸<180pmol/L。
③長(zhǎng)程:長(zhǎng)期服藥,規(guī)律隨訪[13,16,18]。定期(3~6個(gè)月)檢查血尿酸
水平,血尿酸穩(wěn)定在正常水平時(shí)可逐漸減量。
④急性發(fā)作不調(diào)整已用降尿酸藥物劑量。
(3)抑制尿酸合成藥物:代表藥物為別瞟贛口非布司他。
①別噂醇:推薦成人初始劑量一次50mg、1~2次/d,每次遞增50-100
mg,一般劑量200-300mg/d,分2~3次服,每日最大劑量600mgo
GFR>50ml/min時(shí),劑量為常規(guī)劑量的75%;GFR為10?50ml/min
時(shí),劑量為常規(guī)劑量的50%;GFR<10ml/min時(shí)或透析患者禁用。使用
最低有效劑量維持血尿酸在目標(biāo)水平以下口9]e
別口票吟醇常見(jiàn)的不良反應(yīng)為過(guò)敏、肝功能損傷和血象抑制。重度過(guò)敏(遲
發(fā)性血管炎、錄明兌性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等)常致死,條件允許
建議篩查HLA-B*5801基因。如無(wú)法進(jìn)行基因篩查,應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史,
從50mg/d甚至更小劑量開(kāi)始使用,仔細(xì)觀察,一旦出現(xiàn)皮疹立即停藥。
②非布司他:推薦初始劑量為20?40mg、1次/d,每次遞增20mg,每
日最大劑量80mg。
近年針對(duì)非布司他和心血管安全性的研究結(jié)果尚無(wú)明確定論,建議基層醫(yī)
生在選用非布司他前充分評(píng)估,對(duì)于有心血管基礎(chǔ)疾病或高危因素的患者,
需請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診,酌情決策是否一定需要使用,并注意監(jiān)測(cè)病情。
(4)促尿酸排泄藥物:代表藥物為苯浪馬隆。泌尿系結(jié)石患者和腎功能
不全的患者屬于相對(duì)禁忌。對(duì)于GFR>30ml/min的腎功能不全患者,推
薦成人起始劑量為25mg、1次/d,最大劑量75-100mg/d,服用期間
應(yīng)多飲水以增加尿量。
慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和/或痛風(fēng)、接受促尿酸排泄藥物治療、尿
酸性腎結(jié)石的患者,必要時(shí)可堿化尿液。碳酸氫鈉0.5~1.0g,3次/d,
與其他藥物相隔1?2h服用,主要不良反應(yīng)為脹氣、胃腸道不適,長(zhǎng)期服
用需警惕鈉負(fù)荷過(guò)重及高血壓。切忌過(guò)度堿化,尿pH值過(guò)高增加磷酸鈣
和碳酸鈣等結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)。
3.腎臟損害的處理:
(1)高尿酸血癥患者出現(xiàn)腎結(jié)石,建議轉(zhuǎn)診的同時(shí),在尿酸性結(jié)石的治
療及預(yù)防方面應(yīng)進(jìn)行如下處理:增加液體攝入,要求24h尿量達(dá)到2L
以上;適當(dāng)堿化尿液;飲食上減少瞟吟攝入、酌情使用黃瞟吟氧化酶抑制
劑,減少尿酸生成。
(2)慢性尿酸鹽腎病:最有效預(yù)防措施為高尿酸血癥早期發(fā)現(xiàn)及治療。
痛風(fēng)患者長(zhǎng)期有效的控制血尿酸水平,減少痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作,才能從根本
上預(yù)防尿酸鹽腎病。如果已經(jīng)進(jìn)展至慢性腎臟病,除了降尿酸之外,治療
上還包括控制血壓、治療貧血及鈣磷代謝紊亂等慢性腎臟病并發(fā)癥的治療。
4.心血管危險(xiǎn)因素管理:
目前美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)把高尿酸血癥列為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病
(ASCVD)的危險(xiǎn)因素及動(dòng)脈硬化的促進(jìn)因子。基層醫(yī)生應(yīng)對(duì)所有痛風(fēng)及
高尿酸血癥患者進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)因素的篩查,包括年齡和性別(男性年
齡>45歲,絕經(jīng)后女性),家族史,吸煙,超重或肥胖,高血壓,血脂異
常,糖尿病或糖耐量異常,并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。
(1)吸煙:應(yīng)建議高尿酸血癥患者戒煙。
(2)高血壓:管理目標(biāo)<140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),有糖
尿病、慢性腎病者<130/80mmHg,詳見(jiàn)《高血壓基層診療指南(2019
年)》[20]。
(3)血脂管理:根據(jù)危險(xiǎn)分層,極高危(ASCVD患者),低密度脂蛋白
膽固醵LDL-C)目標(biāo)值<1.8mmol/L;高危,LDL-C目標(biāo)值<2.6mmol/L;
中危、低危,LDL-C目標(biāo)值<3.4mmol/L。詳見(jiàn)《血脂異常基層診療指南
(2019年)》[21]。
(4)糖尿病管理:空腹血糖<7mmol/L,詳見(jiàn)《2型糖尿病基層診療指
南(實(shí)踐版2019)》[22]。
(5)阿司匹林:對(duì)心血管病高危人群(>2個(gè)危險(xiǎn)因素)可考慮服用小劑
量阿司匹林(100mg/d),但需除外禁忌。應(yīng)向患者說(shuō)明服用阿司匹林可
能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)充分除外禁忌(阿司匹林過(guò)敏、消化性潰瘍活
動(dòng)性出血、眼底出血、其他出血性疾病者禁用)o既往腦出血、消化性潰
瘍等病史者慎用。
(6)飲食:除高尿酸血癥相關(guān)飲食宣教外,還應(yīng)根據(jù)是否合并高血壓、
血脂異常、糖尿病進(jìn)行低鹽、低脂、糖尿病飲食的宣教。
(7)體重管理:目標(biāo)BMI<24kg/m2;男性腰圍<90cm,女性腰圍<80
cmo
(8)規(guī)律運(yùn)動(dòng):每周5d以上,每天30min以上中等強(qiáng)度體育活動(dòng),運(yùn)
動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn),量力而行。適宜的運(yùn)動(dòng)有快走、慢跑、跳舞、太極拳等。
適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可用運(yùn)動(dòng)時(shí)心率評(píng)價(jià),健康人運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率可參考下
面公式來(lái)推算:運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率(次/min)=170-年齡(歲X
六、轉(zhuǎn)診
(-)及時(shí)轉(zhuǎn)診建議
1.急性腎功能衰竭(如尿量急劇減少等)或慢性腎臟病4或5期,需緊
急希氮
2.疑診泌尿系結(jié)石所致尿路梗阻或腎絞痛(腹痛、腰痛、尿痛、血尿、
尿量減少等),需緊急轉(zhuǎn)診。
3.首次發(fā)作關(guān)節(jié)癥狀且尚無(wú)法明確診斷痛風(fēng)。
4.懷疑感染性關(guān)節(jié)炎。
5.痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、控制不佳。
6.合并腫瘤或妊娠或哺乳。
7.肝功能明顯異常(轉(zhuǎn)氨酶高于3倍正常值上限或膽紅素升高\(yùn)
8.合并其他復(fù)雜全身疾病。
9.其他無(wú)法處理的急癥。
如居民因典型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀(突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛劇烈,累及下
肢遠(yuǎn)端單關(guān)節(jié)、特別是第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn),常于24h左右達(dá)到高峰,數(shù)
天至數(shù)周內(nèi)自行緩解,存在明確誘因等)就診,對(duì)于存在及時(shí)轉(zhuǎn)診指征,
但無(wú)明確合并腎功能不全及心血管疾病、無(wú)明確藥物使用禁忌證的患者,
可先予以NSAIDs類藥物、秋水仙堿(如既往曾用秋水仙堿可迅速緩解癥
狀)等抗炎治療、控制關(guān)節(jié)腫痛癥狀,再轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。
(二)常規(guī)轉(zhuǎn)診建議
1.明確診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或正在發(fā)作急性關(guān)節(jié)癥狀的患者:
(1)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié),或伴有發(fā)熱等明顯全身癥狀者,需
轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院確診并制定治療方案。
(2)經(jīng)治療24h關(guān)節(jié)癥狀改善<50%者,為療效不佳[15],需盡快轉(zhuǎn)診
上級(jí)醫(yī)院明確診斷或調(diào)整方案。
(3)明確診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎且非急性期的患者,建議由上級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)
生選擇合適的降尿酸藥物并啟動(dòng)降尿酸治療,待方案確定后再由基層醫(yī)生
進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪。
2.合并其他慢性病、系統(tǒng)性疾病或因此服用影響尿酸代謝的藥物的痛風(fēng)
或高尿酸血癥患者[23]:
(1)伴發(fā)高血壓、糖尿病(也包括乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒等急
癥)等代謝性疾病和缺血性心臟病等其他慢性病的患者,如危險(xiǎn)因素控制
不佳,需轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。
(2)各類腎臟疾病所致的腎功能不全或部分腎小管疾病與存在血液系統(tǒng)
疾病(如急慢性白血病、紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋
巴瘤)或惡性腫瘤患者或正在接受癌癥化療的患者,基層醫(yī)生可在進(jìn)行增
加飲水量、適當(dāng)堿化尿液的處理后,轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院調(diào)整上述合并癥治療,
并綜合考慮,制定整體治療方案。
(3)正在服用影響尿酸代謝藥物的患者[6],基層醫(yī)生在條件允許時(shí),可
嘗試調(diào)整藥物,盡量避免上述藥物應(yīng)用,密切監(jiān)測(cè)尿酸水平,如尿酸水平、
痛風(fēng)關(guān)節(jié)癥狀控制不佳,應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院,調(diào)整藥物并制定整體治療
方案。
3.特殊類型痛風(fēng)或高尿酸血癥患者:
(1)青少年甚至兒童起病的痛風(fēng)或高尿酸血癥患者。
(2)絕經(jīng)前女性痛風(fēng)或高尿酸血癥患者。
(3)有明確家族遺傳史高度懷疑遺傳性疾病所致痛風(fēng)或高尿酸血癥的患
者。
4.通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初步評(píng)估未發(fā)現(xiàn)明確繼發(fā)因素的單純無(wú)癥狀高
尿酸血癥患者:
如血尿酸2600pmol/L(10mg/dl),應(yīng)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步除外繼發(fā)因
素并制定整體治療方案,之后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)期隨訪。高齡者建議
定期篩查腫瘤、監(jiān)測(cè)腎功能。
目前國(guó)內(nèi)外指南均明確指出,對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥患者接受降尿酸治療
的指征尚缺乏高級(jí)別循證證據(jù)[5,17]。本指南建議,對(duì)于單純的無(wú)癥狀高
尿酸血癥患者,基層醫(yī)生不啟動(dòng)降尿酸治療,應(yīng)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院明確病因、
治療方案和治療目標(biāo)后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期隨訪。
七、疾病管理
(—)管理流程
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要任務(wù)為慢性疾病管理和長(zhǎng)期隨訪,包括確診高尿酸
血癥患者的綜合管理、危險(xiǎn)因素去除(主要指綜合管理基層可干預(yù)的因素)
和預(yù)防教育、典型急性痛風(fēng)及其他并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和初步處理等工作,主要
可干預(yù)因素包括飲酒、肥胖、不良的飲食習(xí)慣(如攝入鹽及高熱量、高璞
吟食物過(guò)多等1不良的生活習(xí)慣(如運(yùn)動(dòng)少、生活不規(guī)律等\血壓/血糖
/血脂等危險(xiǎn)因素的管理等。
對(duì)于診斷不明特別是懷疑感染性關(guān)節(jié)炎、難以控制的痛風(fēng)急性發(fā)作和重癥
痛風(fēng)或高尿酸血癥出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥者,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診專科醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)院,
待診斷明確或病情平穩(wěn)后基層醫(yī)生繼續(xù)隨訪。
圖3痛風(fēng)及高尿酸血癥的基層管理流程
,分奏|---------------------------------------------------------------
母斷向不傳明?胎母心坦
??—解七?關(guān)]
|杓麗訐情二第八參指南箍,?免哎”
生性發(fā)作?*NM黃立?捕第卷筆?你在田似解指征
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痕狀控制不住找除
搐徐押信與黠海?
.及V診
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??3個(gè)月得JIRBSI次
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