最新痛風及高尿酸血癥基層診療指南（完整版）

一、定義及流行病學

（一）定義

尿酸是人體內瞟吟核苗酸的分解代謝產物，瞟吟核昔酸80%由人體細胞代

謝產生，20%從食物中獲得。瞟吟經肝臟氧化代謝變成尿酸，后者由腎臟

和腸道排出。體溫37P時，血清中單鈉尿酸鹽（MSU）的顏口溶解度為

404.5|jmol/L（6.8mg/dl），通常定義當血清尿酸水平＞420pmol/L（約

7mg/dl）時,為高尿酸血癥［1］。正常情況下人體腎臟能夠排出尿酸而維

持尿酸在血液中的正常濃度水平，而高尿酸血癥則常由瞟吟代謝紊亂和/

或尿酸排泄減少所導致。

痛風是指因血尿酸過高而沉積在關節、組織中造成多種損害的一組疾病,

異質性較強，嚴重者可并發心腦血管疾病、腎功能衰竭，最終可能危及生

命。

（二）流行病學

隨著經濟快速發展和人群生活方式的明顯改變，中國高尿酸血癥和痛風患

病率顯著增高，根據最新研究結果，高尿酸血癥患者已占總人口13.3%,

而痛風患病率在1%?3%[2,3],且逐年上升。近年研究認為，痛風/高尿

酸血癥與多種慢性病的發生發展密切相關，如代謝性疾病，心、腦血管病

和腎臟疾病等，因此已被多學科認識和重視45]。

二、病因與分類

痛風及高尿酸血癥根據病因主要分為原發性、繼發性兩大類口

（-）原發性高尿酸血癥

1.特發性尿酸增多癥：

絕大多數發病原因不明，10%~20%的患者有陽性家族史，僅1%左右患

者由先天性酶缺陷引起，如家族性幼年高尿酸性腎病、次黃瞟吟-鳥瞟吟磷

酸核糖轉移酶（HPRT）缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增高、

I型糖原累積癥、遺傳性果糖不耐受癥等。

2.尿酸產生過多：

與高噤嶺飲食、酒精過多攝入、高糖飲食、核酸代謝增強相關，常合并代

謝綜合征相關的臨床表現或疾病。

（二）繼發性高尿酸血癥

1.血液系統疾病：

如急慢性白血病、紅細胞增多癥、多發性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及

多種實體腫瘤化療時，由于細胞內核酸大量分解而致尿酸產生過多。

2.各類腎臟疾病：

由于腎功能不全、腎小管疾病造成尿酸排泄減少而使血尿酸增高。

3.服用某些藥物：

常見為利尿劑（如氫氯曝嗪、吠塞米等X復方降壓片、叱嗪酰胺等抗結

核藥、抗帕金森病藥物、小劑量阿司匹林（75~300mg/d\維生素B12、

煙草酸、細胞毒性化療藥物、免疫抑制劑（他克莫司、環抱素A、硫陛瞟

吟）等⑹。

4.有機酸產生過多,抑制尿酸排泄：

如乳酸酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒，過度運動、饑餓、酒精等。

作為基層醫生，應注意識別特殊類型的痛風及高尿酸血癥患者（如青少年

起病、絕經前女性等），積極尋找可繼發高尿酸血癥的病因。

三、病程及臨床表現

痛風及高尿酸血癥的臨床病程經典分期常分為以下4個階段［1

（-）無癥狀的高尿酸血癥

指血尿酸水平升高，而臨床尚未出現急性痛風性關節炎或尿酸性腎結石。

《2018版歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）痛風診斷循證專家建議更新》⑷

推薦采用新的痛風及高尿酸血癥分期方法，將無癥狀期進一步分為無癥狀

高尿酸血癥期（無晶體沉積）和無癥狀MSU晶體沉積期（圖11

注：MsuamsflEs

rai《2018版歐洲抗風淚病聯盟福風診吸證專?東建議更新＞中推特的麻風及高尿酸由癥分期方法

（-）急性痛風性關節炎

急性痛風性關節炎好發于下肢單關節，典型發作起病急驟，數小時內癥狀

發展至高峰，關節及周圍軟組織出現明顯的紅腫熱痛，疼痛劇烈。大關節

受累時可有關節滲液，并可伴有頭痛、發熱、白細胞計數增高等全身癥狀。

半數以上患者首發于足第一跖趾關節，而在整個病程中約90%患者的該關

節被累及，其他跖趾、踝、膝、指、腕、肘關節亦為好發部位,而肩、靛、

脊椎等關節則較少蠅。關節局部損傷（如外傷\穿鞋過緊、走路過多、

外科手術、飽餐、飲酒、脫水、過度疲勞、受冷、受潮和感染等都可能是

誘發因素。自然病程常小于2周，治療及時者癥狀可于數小時內緩解。

（三）間歇期

指兩次急性痛風性關節炎發作之間的階段。

（四）慢性痛風石及慢性痛風性關節炎

絕大多數患者因未長期堅持控制高尿酸血癥，更多關節受累，痛風發作變

得頻繁，對藥物治療的反應變差，發作時間可能持續更長，逐漸進展為慢

性、雙側受累、多發性關節炎，最終出現關節畸形，在關節附近肌腱腱鞘

及皮膚結締組織中形成痛風結節或痛風石，并出現高尿酸血癥的并發癥,

如痛風性腎病等。

長期高尿酸血癥患者可出現腎臟損害，包括慢性尿酸鹽腎病、腎結石等。

其中慢性尿酸鹽腎病也稱作痛風性腎病，可表現為尿濃縮功能下降（如夜

尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿）或腎小球濾過率下降，由于痛風患者

常伴有高血壓、動脈硬化、腎結石、尿路感染等，因此痛風性腎病可能是

綜合因素的結果。同時，部分高尿酸血癥患者腎結石的癥狀早于關節炎的

發作。痛風及高尿酸血癥患者結石成分主要為尿酸性結石和草酸鈣結石。

酸性尿及尿酸濃度增加呈過飽和狀態為尿酸結石形成的兩個主要因素，另

外肥胖、代謝綜合征、慢性腹瀉、糖尿病也是尿酸性結石形成的危險因素。

患者常常出現腰痛急性發作或血尿，大量尿酸結晶廣泛阻塞腎小管腔或尿

路結石造成尿道梗阻，將可能導致急性腎功能衰竭。通過多飲水、堿化尿

液、降低血尿酸等，可挽救部分腎功能。慢性梗阻可引起腎積水、腎實質

性萎縮，不及時診治最終可發展為終末期腎病。另外，痛風患者中出現含

鈣腎結石亦常見，應建議轉診。

四、診斷、分類標準及鑒別診斷

（-）診斷及分類標準

廣泛被認可的痛風分類標準是美國風濕病學會（ACR）1977年痛風分類

標準和2015年ACR和EULAR共同制定的痛風分類標準（表1）[7],均

將關節穿刺液鏡檢發現MSU作為診斷金標準。2018年EULAR的推行表

2）網也再次強調了這一點，同時推薦在沒有關節鏡檢穿刺的情況下，基

層醫院和非風濕科醫生可以依賴分類標準進行痛風的臨床診斷（臨床表現

評分累計N8分或出現表2中第2條所列的表現，可以臨床診斷痛風入

表12015年美國風濕病學會/歐洲抗風溫聯盟痛風分類標準［刀

H目內春彈分S）

住床特點受矍關節分布：筲有急性癥狀發作的關節/漕案部位（里或寡關節炎）》

?理關節或足部（3E?-Kat^i5）關亍I

受累

.SBTS趾關節受累2

??關節總性發作時癥狀：①皮膚發紅

（金舍主訴或醫生疊體）;②依福竭

痛：①活加語

?符合上述1個特點I

?若合上述2個符點2

?符合上述，W點3

典型的急性發作：①序痛達姓<24h;②癥狀球S14d;⑨發作洵期完全緩保；符合上述22項（無論是舌抗炎治療）

?苒次發作I

?反復發作2

帆石證室：皮下灰三色結式表面皮膚就血供主言；典型部位：關節.Eft.JSftflW.手指.肌蕤（如眼層）

?沒郵*風石?）

?存，風石4

實短室被杳血期水平：非降民能而中.距離發作>4周時檢測,可空復險無：以最高值為灌

■<240pmol/L（<4mg/dl）4

24O~-.3G0pmoVL（4~v0mfl/JI）?）

?360-<480pmol/L（6~<8mg/JI）2

■480~<600pmol/L（8~<10mg>di）3

->600pmol/L（210mg/dl）4

關方液分析：由育經蛉的醫生對有癥狀關節或滑寰迸行芽剜及偏振光昱sm險查

?）

?民猿的品口:閑住-2

影像學特征，或曾育癥狀蹤55或滑寰處層馥納?像的影像學證庭：關節的"雙軌正牝或雙能CTM層酸的晶體沉點

?無（兩梆出6）3c^m??）

?SE4

1?風相關關書破壞的能<1與證施：手/足儂存在至少依骨侵蝕（皮質破環，邊弁硬化或邊緣突出）d

.k4

注：存在至少一次外周關節或潘鼬洛毓停唐或田麗以使用這個分類標漉S行診斷；如果采用候浜光顯微蝕險室E安（?）行癥狀關節或滑累或IS風石中存在

晶電的品豫.可以1*是里育的痛風診毗如果沒有軍作接受關節穿軻檢查,可根安儂床表52計分,JS+N8分番可以播床診啕修風；啾周關節或滑囊發作弊脹.瘠病

租/或觸病；喘明軟骨我的的不規則強回聲.且與超聲探頭角度無關,如砧理超聲探頭角度后?雙謙FSS失，則為假陽性；48過80kVK140kVW個8韁進行掃

描，采用特定55：件進行物質分解算法，將關節及關節周用的反股的晶。海上母色偽色，*8盛床、亞金米皮膚.運動.射送硬化和血告偽影與民酸的沉枳的區

別；唱侵蝕素除外遠疏趾間關節和?圖具征.

表22018年歐洲抗風濕病聯潞關于痛風診斷史新的8項專家建議

…證據，議

1tg?a則

1.對每一例懷疑痛風的解L均建議進行關節滑液的循體及定或可疑病風石的抽吸，其原因是冬明氏蝮荔（MSU）能體的檢出祟瘡風診撕的金標港2bB

2.任何發作會性關節炎的成人里看.均應考跖1前謝航的果無法遂行關節液鏡險.則當出現以下奧玉施盛表現時,可峰應診廝痛風,包括：足成

通關節的單關節炎（尤其旦第T6恥關節）；區往留有類似急性關節炎發作：關節腫育癥狀出現制副（24h內達俊）；關節局部紅疥：男性并存在心2bB

血苫疾病和既尿酸血癥.以上性珠表猊忘度注示福風診斷，但并不持導

3.對于/f無法明ifti蜩的靈性關節病崎均逑烈8議迸行關節滑液穿剌町屋0?松3C

4.虐風診賽不應僅僅曷于高尻曲a癥2aB

5.如果無法做出癌風《t床診Sf,且無法進行晶體館檢，則建議行窗像學樓堂尋找NSU晶體沉積的典型征象.蜘他可船鱉利謝岫次嘉征今lbA

6.若激淺可用于尋找MSU品體沉積的影像屈，但對于就風發儲朦斫價值有族.超聲檢查在以下脩況時應用更具涉新價值：懷儂風急性發作時

lbA

僑助明弟診斷，慢性痛風性美節炎里者可發現腦床體格檢查無法依及的深的6風石.關節軟骨表面出51雙軌征（對于關節內員SSi沉儂度若異）

7K該對每Tfi*RlS者均運行可造成慢性SSEBU1癥的危嫁因害的篇母W8IS：修性iSSS嗡；齒里.藥物（包括利期L小和眄司匹根閑《

S.他克莫司）：攝入過多色精（尤其是更S和烈性箔），應熱量碳酸飲料，肉期0貝類

8.建議對皿國右進行伴發笑病的系統評估，包括蛤脹骨損皈高血壓、缺血性心臟病、心力莪密離層病以及忘版異家laA

對于有或曾有急性關節炎，同時存在心血管疾病和高尿酸血癥的男性成人

患者，若具有經典"痛風足（podagra廠組征，應考慮痛風的臨床診斷。

傳統的“痛風足”典型臨床征象包括：①足或踝關節的單關節炎（尤其是第

一跖趾關節）；②既往曾有類似急性關節炎發作；③關節腫痛癥狀出現急

劇；④關節局部紅斑。

高尿酸血癥是痛風發作的重要基礎，痛風患者在其發病過程中必在某一階

段有高尿酸血癥表現，但部分患者急性發作時血尿酸不高。由于痛風患病

率逐漸升高，已成為炎性關節病中的最常見病因，同時臨床工作中癥狀不

典型的痛風患者、血尿酸不高的患者也并不少見，因此對于考慮炎性關節

病，但臨床難以確診具體病因的患者中，通過關節滑液穿刺、晶體鏡檢進

行診斷及鑒別診斷至關重要。

（二）鑒別診斷

急慢性痛風性關節炎的鑒別診斷見表3。

另一方面，對于引起高尿酸血癥的病因診斷，包括痛風患者的共病評

估都需要綜合考慮，必要時需要及時轉診至專科醫生明確診斷和確定治療

方案。

五、治療

改善生活方式是治療痛風及高尿酸血癥的核心，特別是對于早期發

現的患者。治療的目標是促進晶體溶解和防止晶體形成，合理的綜合治療

能提高其生命質量，減少并發癥的發生，改善預后［9］。

(-)非藥物治療

1.痛風相關健康常識、健康行為宣傳：

對所有痛風及高尿酸血癥患者和有危險因素或已出現臨床癥狀、器官損害

的患者進行相關基本知識教育，走出常見誤區，如痛風及高尿酸血癥可能

存在的危害，高尿酸血癥與腎臟病的相互關系，對痛風及高尿酸血癥相關

藥物使用的正確認識，生活方式改善對治療的意義等。強調以下幾點：

(1)避免發作誘因并保持生活規律、平穩：如應避免高瞟吟飲食、酒精、

外傷、勞累、寒冷、應激、手術、腹瀉、脫水等。

(2)避免使用升高尿酸的藥物：需請患者與其相應專科醫生充分溝通，

若為必須使用，均需定期監測血尿酸，必要時給予降尿酸治療。

(3)定期督促監測血尿酸水平。

(4)堅持服藥監督(用藥依從性)/藥物不良反應監測。

(5)監控血壓、血糖、血脂等危險因素，并按照慢性病管理規范嚴格管

理。

(6)戒酒。

(7)飲食結構調整：飲食應以低噂嶺食物為主,嚴格控制噂嶺含量高的

食物，肥胖患者必須減少熱量的攝取。

(8)增加飲水，避免含糖飲料。

(9)減重、減腹圍。

(10)運動指導、痛風受累關節的功能康復訓練。

(11)心理支持、樹立疾病治療信心。

(12)其他健康咨詢。

(13)定期隨訪，保持良好的溝通：定期做健康評估，更新健康檔案資料，

隨訪可采取多種形式，如宣傳畫、小冊子、上門隨訪、電話隨訪等。應告

知患者定期隨訪的重要性，確定隨訪間隔時間。

2.改善飲食習慣與控制飲酒：

國內外針對高尿酸血癥和痛風的管理指南均指出需對患者進行飲食管理,

基層醫生應需要更新和強調正確的痛風患者飲食、控酒觀念。

(1)單純飲食治療的降尿酸效果往往不足以使痛風患者的血尿酸降至目

標值以下，仍需同時使用降尿酸藥物。但隨著規范管理的時間延長，在保

持血尿酸水平正常的基礎上可以逐漸減少藥物劑量。

(2)傳統的低瞟吟飲食觀念需要更新。嚴格低瞟吟飲食中碳水化合物供

能比例過高，容易引起胰島素抵抗，減少尿酸排泄，引起血尿酸升高c食

物對高尿酸血癥和痛風患者的危害不能單純以瞟吟含量來界定口0]e目前

強調每日飲食瞟吟含量控制在200mg以下，避免攝入高瞟吟動物性食品

(如動物內臟、甲殼類、濃肉湯和肉汁等)，限制或減少紅肉攝入。

(3)強調飲食控制需要個體化。需詳細詢問患者的日常飲食情況，有無

其他合并癥及合并用藥，了解患者的生活習慣、個人喜好、對疾病和健康

的觀念、疾病對患者生活和功能的影響、對治療的期望和需求，并從個人、

家庭、社會、心理等方面進行全面關注。

(4)高尿酸血癥和痛風患者的飲食方案也需遵循中國居民膳食指南[11]

的飲食原則。推薦原則包括食物多樣，吃動平衡，多吃蔬果、奶類、大豆，

適量吃魚、禽、蛋、瘦肉，少鹽少油控糖，足量飲水，限酒，杜絕浪費等。

(5)飲食建議需明確告知患者避免、限制和鼓勵的食物種類。具體的飲

食建議見表4。

表4高尿酸血癥和痛風患者的飲食建議111〕

伙食建議AS

避免SA磁內臟

甲克美

濃肉湯和肉汁

酒（急性發作8^0慢性虐風石者）

限制氨入紅內

兔

合柒M卬總稔的食品

酒（尤其M18等0察性酒）.值精總量男性＜280/&女性＜14”d（14收港啪合:個型彈位）

鼓物囁入脫的施油酶品（300ml/d）

鴻境I個/d

新生蔬菜500g/d

儂也點數谷《J（ffi?.豆類）

tX*＞2000ml/d（包括茶和椰0）

（6）建議每日飲水量維持在2000ml以上，應避免飲用含果糖飲料或含

糖軟飲料、果汁和濃湯，可以飲用水、茶或不加糖的咖啡［9］。

（7）了解常見食物的瞟吟含量。常見動物和植物性食物的瞟吟含量見表5、

表6口2］。

表5常見動物性食物的喙嶺合品（mg/kg）“21

食物名稱事依含是食物名稱噎嶺含金

鴨肝3979.0旃肉2079.7牛肉干1274.0

JB肝3769.0扇貝1934.4黃砂1242.6

%3170.0基因死1874.0驢陶虹制品1174.0

陽肝2752.1河S!1470.0羊肉1090.9

曲2506.0豬內（后0尖）1378.4肥瘦牛肉1047.0

鈿2278.00笆1344.4揩內松762.5

表6常見植物性食物的噤吟含星（mg；kg）［以

食物名#凰玲含母食物名除愫若舌量食物名林座15臺是

柔累（干）4153.4內皿K1001.1306.5

S92181.9雎8546油四232.5

MS1957.8??713.4小米200.6

SS（干）1859.76863186.2

疹頭越（干）1776.6*S*6757紅，卜132.3

1674.9631.7114.8

生木耳（干）1662.1BJ瓜子6076白號卜109.8

?n1598.7電5038木哲104.5

豆皮1572.8山核建404.4好83.7

紀小豆1564.5苔遇大米346.7隆子413

紅蕓豆1263.7躲3437

(8)嚴格控酒：酒精攝入呈劑量依賴性地增加痛風發作頻率，啤酒和烈

性酒均可增加痛風發作頻率，飲用紅酒是否增加痛風發作頻率目前有爭議。

長期大量飲酒可導致血乳酸增高進一步影響尿酸排泄；可造成瞟吟攝入增

多；飲酒時常進食高喋嶺食物，酒能加快瞟吟的代謝，導致體內血尿酸水

平增高而誘發痛風性關節炎的急性發作。2012年ACR痛風診療指南[13]

推薦，痛風急性發作期和慢性痛風石性關節炎的患者應避免飲酒。痛風間

歇期血尿酸水平達標后仍應控制酒精的攝入：男性不宜超過2個酒精單位

/d,女性不宜超過1個酒精單位/d(1個酒精單位切4g純酒精，即酒精

度數12%的紅葡萄酒145ml、酒精度數3.5%的啤酒497ml或40%的蒸

儲酒43ml\對于有過量飲酒習慣的患者，可按照戒酒流程圖(圖2)幫

助患者戒酒，并隨訪患者戒酒效果。

圖2戒酒流程圖

3.體重管理：

超重和肥胖會誘發或并發許多常見慢性疾病，如高血壓、冠心病、腦血管

病、糖尿病、血脂異常、脂肪肝、高尿酸血癥/痛風等。肥胖尤其是腹型肥

胖與高尿酸血癥關系密切，應對所有痛風及高尿酸血癥的患者評估體重情

況，并指導居民合理控制體重，具體請參考《肥胖癥基層診療指南(2019

年)》口4］。

4.痛風性關節炎的運動指導：

對于痛風性關節炎的患者來說，盡管疼痛和功能限制會讓運動更困難，但

是規律的鍛煉對于患者仍是非常必要的。運動可以減輕疼痛、維持關節周

圍的肌肉力量和耐力，有利于減輕疼痛、減輕關節的僵硬,預防功能下降，

降低心腦血管事件發生率，并改善精神狀態和生命質量。

(1)痛風性關節炎急性發作期：指導患者合理休息與關節周圍肌肉等長

收縮鍛煉。

發作關節避免負重活動，適當等長肌肉收縮訓練，維持肌肉狀態。以膝關

節為例，急性期宜休息，盡量避免長時間站立、步行等膝關節負重活動。

行直腿勾腳訓練等，維持膝關節周圍肌肉狀態。

(2)痛風性關節炎非急性發作期：指導患者進行運動鍛煉及關節功能康

復訓練。

為慢性痛風性關節炎的患者制定處方的時候，應該遵循：從盡可能只誘發

患者輕微疼痛［例如數字評分法（NRS）評分2?3分］的強度開始，逐漸增

加劑量，達到維持健康的目的。具體的運動處方，包括有氧運動、抗阻訓

練及柔韌性訓練，可參考FITT原則：

①F（頻率）：有氧運動3~5次/周，抗阻訓練2~3次/周，柔韌性訓練每

天進行。

②I（強度）：輕度至中等強度的有氧運動和低強度的抗阻訓練，對于年

齡＞45歲、合并多個心腦血管危險因素者，建議先行運動測試。

③T（時間）：每周2150min。

④T（類型）：應當強調有氧運動。

（3）對于關節功能受限嚴重的患者，建議康復科就診，指導關節周圍肌

肉訓練（加強關節周圍各肌肉的力量，以膝關節為例，需要訓練股四頭肌、

胴繩肌、脛骨前肌和小腿三頭肌，其中股四頭肌最為重要）和關節活動度

訓練（對受累關節及周圍肌肉進行持續的牽伸，最大程度恢復關節活動度,

以踝關節為例，背屈受限最為常見，應重點加強背屈關節活動，并牽伸小

腿三頭肌X

(二)藥物治療

在治療過程中，避免濫用抗菌藥物、長效糖皮質激素；要規范使用降尿酸

治療藥物等。

1.基層急性痛風性關節炎的藥物治療：

(1)總體原則：急性發作期患者可臥床休息，患肢制動，局部冷敷，并

盡早(越早使用，鎮痛效果越好)給予藥物控制炎癥。對于反復發作的慢

性痛風性關節炎，基層醫生需要梳理除關節炎之外其他的合并癥或并發癥,

嚴格掌握常規抗炎癥藥物的使用方法以及可能的不良反應口5］。若篩查梳

理后仍不能確定，可囑患者關節制動，局部冷敷，并盡快向上級醫院轉診。

2012版ACR痛風診療指南［16］推薦秋水仙堿期睢體抗炎藥NSAIDs)

是痛風急性發作的一線治療藥物，需要盡早使用，若秋水仙堿和NSAIDs

有禁忌證可考慮選擇糖皮質激素口6,17］。

(2)常用藥物：

①秋水仙堿：起始負荷劑量為1.0mg口服，1h后追加0.5mg,12h

后按照0.5mg、1~2次/d°

秋水仙堿不良反應隨劑量增加而增加，常見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等

胃腸道反應，癥狀出現時應立即停藥；少數患者可出現白細胞計數減少、

肝功能異常、腎臟損害。腎功能不全者須酌情減量，估算的腎小球濾過率

(eGFR)35-49ml/min時每日最大劑量0.5mg,eGFR10-34ml/min

時最大劑量0.5mg、隔日1次，eGFR<10ml/min或透析患者禁甩秋

水仙堿可引起骨髓抑制，使用時注意監測外周血常規。

②NSAIDs:若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑,如依托考昔、

雙氯芬酸鈉、美洛昔康等。

有活動性消化道潰瘍/出血，或既往有復發性消化道潰瘍/出血病史為

NSAIDs絕對使用禁忌。部分NSAIDs可能引起心血管事件的危險性增加,

合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用過程中需監測腎功

能，慢性腎臟病患者不建議使用。

③糖皮質激素：主要用于嚴重急性痛風發作伴有明顯全身癥狀，腎功能不

全，秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限者。口服劑量潑尼松0.5

mgkg-1d-1,連續用藥5-10d停藥;或者0.5mgkg-1d-1開始,用

藥2?5d癥狀好轉后逐漸減量，7?10d內停藥,盡量避免使用長效糖皮

質激素如地塞米松等。

對于糖尿病、高血壓控制不佳者，合并存在感染，有活動性消化道潰瘍/

出血或既往有復發性消化道潰瘍/出血病史者嗔用。使用后注意預防和治療

高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應。

2.基層降尿酸藥物治療：

（1）降尿酸藥物治療的建議：

①對于符合以下臨床情況的痛風患者可以開始藥物降尿酸治療（特別提示:

需要注意降尿酸藥物的不良反應）：

⑧痛風性關節炎發作之2次/年。

⑹痛風性關節炎發作1次且同時合并以下任何一項：有痛風石、泌尿系結

石、慢性腎臟病（CKD）3期以上。

②以下患者建議結合專科醫生意見決定降尿酸治療：痛風性關節炎發作1

次合并以下任何一項：

⑧年齡＜40歲。

⑥血尿酸＞480Mmol/L0

?合并高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、

心功能不全患者。

③對于無癥狀高尿酸血癥患者(無關節炎發作、無引起高尿酸血癥明確病

因)，建議進行非藥物治療觀察隨診，6~12個月效果不佳,可考慮轉診。

不建議基層醫生加用降尿酸藥物治療。

(2)降尿酸治療原則：

①滴定：所有降尿酸藥物應從小劑量起始，每4周左右檢測血尿酸，并酌

情緩慢遞增劑量直到血尿酸達標。

②達標：血尿酸目標水平為血尿酸水平對于痛風石、慢性

＜360pmol/Le

關節病等痛風患者，血清尿酸水平應＜300pmol/L長期治療的過程中，

不建議血清尿酸＜180pmol/L。

③長程：長期服藥,規律隨訪［13,16,18］。定期(3~6個月)檢查血尿酸

水平，血尿酸穩定在正常水平時可逐漸減量。

④急性發作不調整已用降尿酸藥物劑量。

(3)抑制尿酸合成藥物：代表藥物為別瞟贛口非布司他。

①別噂醇：推薦成人初始劑量一次50mg、1~2次/d,每次遞增50-100

mg,一般劑量200-300mg/d,分2~3次服，每日最大劑量600mgo

GFR>50ml/min時，劑量為常規劑量的75%;GFR為10?50ml/min

時，劑量為常規劑量的50%;GFR<10ml/min時或透析患者禁用。使用

最低有效劑量維持血尿酸在目標水平以下口9]e

別口票吟醇常見的不良反應為過敏、肝功能損傷和血象抑制。重度過敏(遲

發性血管炎、錄明兌性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等)常致死,條件允許

建議篩查HLA-B*5801基因。如無法進行基因篩查，應仔細詢問過敏史，

從50mg/d甚至更小劑量開始使用，仔細觀察，一旦出現皮疹立即停藥。

②非布司他：推薦初始劑量為20?40mg、1次/d,每次遞增20mg,每

日最大劑量80mg。

近年針對非布司他和心血管安全性的研究結果尚無明確定論，建議基層醫

生在選用非布司他前充分評估，對于有心血管基礎疾病或高危因素的患者,

需請專科醫生會診，酌情決策是否一定需要使用，并注意監測病情。

(4)促尿酸排泄藥物：代表藥物為苯浪馬隆。泌尿系結石患者和腎功能

不全的患者屬于相對禁忌。對于GFR>30ml/min的腎功能不全患者，推

薦成人起始劑量為25mg、1次/d,最大劑量75-100mg/d,服用期間

應多飲水以增加尿量。

慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和/或痛風、接受促尿酸排泄藥物治療、尿

酸性腎結石的患者，必要時可堿化尿液。碳酸氫鈉0.5~1.0g,3次/d,

與其他藥物相隔1?2h服用，主要不良反應為脹氣、胃腸道不適，長期服

用需警惕鈉負荷過重及高血壓。切忌過度堿化，尿pH值過高增加磷酸鈣

和碳酸鈣等結石形成風險。

3.腎臟損害的處理：

(1)高尿酸血癥患者出現腎結石，建議轉診的同時，在尿酸性結石的治

療及預防方面應進行如下處理：增加液體攝入，要求24h尿量達到2L

以上；適當堿化尿液；飲食上減少瞟吟攝入、酌情使用黃瞟吟氧化酶抑制

劑，減少尿酸生成。

(2)慢性尿酸鹽腎病：最有效預防措施為高尿酸血癥早期發現及治療。

痛風患者長期有效的控制血尿酸水平，減少痛風的反復發作，才能從根本

上預防尿酸鹽腎病。如果已經進展至慢性腎臟病，除了降尿酸之外，治療

上還包括控制血壓、治療貧血及鈣磷代謝紊亂等慢性腎臟病并發癥的治療。

4.心血管危險因素管理：

目前美國心臟病協會把高尿酸血癥列為動脈粥樣硬化性心血管疾病

(ASCVD)的危險因素及動脈硬化的促進因子。基層醫生應對所有痛風及

高尿酸血癥患者進行ASCVD危險因素的篩查,包括年齡和性別(男性年

齡＞45歲，絕經后女性)，家族史，吸煙，超重或肥胖，高血壓，血脂異

常，糖尿病或糖耐量異常，并對危險因素進行干預。

(1)吸煙：應建議高尿酸血癥患者戒煙。

(2)高血壓：管理目標＜140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),有糖

尿病、慢性腎病者＜130/80mmHg,詳見《高血壓基層診療指南(2019

年)》［20］。

(3)血脂管理：根據危險分層,極高危(ASCVD患者)，低密度脂蛋白

膽固醵LDL-C)目標值＜1.8mmol/L;高危,LDL-C目標值＜2.6mmol/L;

中危、低危，LDL-C目標值＜3.4mmol/L。詳見《血脂異常基層診療指南

(2019年)》［21］。

(4)糖尿病管理：空腹血糖＜7mmol/L,詳見《2型糖尿病基層診療指

南(實踐版2019)》［22］。

(5)阿司匹林：對心血管病高危人群(＞2個危險因素)可考慮服用小劑

量阿司匹林(100mg/d),但需除外禁忌。應向患者說明服用阿司匹林可

能會增加出血的風險，同時充分除外禁忌(阿司匹林過敏、消化性潰瘍活

動性出血、眼底出血、其他出血性疾病者禁用)o既往腦出血、消化性潰

瘍等病史者慎用。

(6)飲食：除高尿酸血癥相關飲食宣教外，還應根據是否合并高血壓、

血脂異常、糖尿病進行低鹽、低脂、糖尿病飲食的宣教。

(7)體重管理：目標BMI＜24kg/m2;男性腰圍＜90cm,女性腰圍＜80

cmo

(8)規律運動：每周5d以上，每天30min以上中等強度體育活動,運

動應循序漸進，量力而行。適宜的運動有快走、慢跑、跳舞、太極拳等。

適宜的運動強度可用運動時心率評價，健康人運動時的適宜心率可參考下

面公式來推算：運動時的適宜心率(次/min)=170-年齡(歲X

六、轉診

(-)及時轉診建議

1.急性腎功能衰竭(如尿量急劇減少等)或慢性腎臟病4或5期，需緊

急希氮

2.疑診泌尿系結石所致尿路梗阻或腎絞痛(腹痛、腰痛、尿痛、血尿、

尿量減少等)，需緊急轉診。

3.首次發作關節癥狀且尚無法明確診斷痛風。

4.懷疑感染性關節炎。

5.痛風反復發作、控制不佳。

6.合并腫瘤或妊娠或哺乳。

7.肝功能明顯異常（轉氨酶高于3倍正常值上限或膽紅素升高\

8.合并其他復雜全身疾病。

9.其他無法處理的急癥。

如居民因典型急性痛風性關節炎癥狀（突發關節紅腫、疼痛劇烈，累及下

肢遠端單關節、特別是第一跖趾關節多見，常于24h左右達到高峰，數

天至數周內自行緩解，存在明確誘因等）就診，對于存在及時轉診指征,

但無明確合并腎功能不全及心血管疾病、無明確藥物使用禁忌證的患者,

可先予以NSAIDs類藥物、秋水仙堿（如既往曾用秋水仙堿可迅速緩解癥

狀）等抗炎治療、控制關節腫痛癥狀，再轉診上級醫院。

（二）常規轉診建議

1.明確診斷痛風性關節炎或正在發作急性關節癥狀的患者：

(1)急性發作累及大關節、多關節，或伴有發熱等明顯全身癥狀者，需

轉診上級醫院確診并制定治療方案。

(2)經治療24h關節癥狀改善＜50%者，為療效不佳[15],需盡快轉診

上級醫院明確診斷或調整方案。

(3)明確診斷痛風性關節炎且非急性期的患者，建議由上級醫院專科醫

生選擇合適的降尿酸藥物并啟動降尿酸治療，待方案確定后再由基層醫生

進行長期監測、隨訪。

2.合并其他慢性病、系統性疾病或因此服用影響尿酸代謝的藥物的痛風

或高尿酸血癥患者[23]:

(1)伴發高血壓、糖尿病(也包括乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒等急

癥)等代謝性疾病和缺血性心臟病等其他慢性病的患者，如危險因素控制

不佳，需轉診上級醫院。

(2)各類腎臟疾病所致的腎功能不全或部分腎小管疾病與存在血液系統

疾病(如急慢性白血病、紅細胞增多癥、多發性骨髓瘤、溶血性貧血、淋

巴瘤)或惡性腫瘤患者或正在接受癌癥化療的患者，基層醫生可在進行增

加飲水量、適當堿化尿液的處理后，轉診上級醫院調整上述合并癥治療,

并綜合考慮,制定整體治療方案。

(3)正在服用影響尿酸代謝藥物的患者[6],基層醫生在條件允許時，可

嘗試調整藥物，盡量避免上述藥物應用，密切監測尿酸水平，如尿酸水平、

痛風關節癥狀控制不佳，應盡快轉診上級醫院，調整藥物并制定整體治療

方案。

3.特殊類型痛風或高尿酸血癥患者：

(1)青少年甚至兒童起病的痛風或高尿酸血癥患者。

(2)絕經前女性痛風或高尿酸血癥患者。

(3)有明確家族遺傳史高度懷疑遺傳性疾病所致痛風或高尿酸血癥的患

者。

4.通過基層醫療衛生機構初步評估未發現明確繼發因素的單純無癥狀高

尿酸血癥患者：

如血尿酸2600pmol/L(10mg/dl),應轉診上級醫院進一步除外繼發因

素并制定整體治療方案，之后轉回基層醫療機構院長期隨訪。高齡者建議

定期篩查腫瘤、監測腎功能。

目前國內外指南均明確指出，對于無癥狀高尿酸血癥患者接受降尿酸治療

的指征尚缺乏高級別循證證據［5,17］。本指南建議，對于單純的無癥狀高

尿酸血癥患者，基層醫生不啟動降尿酸治療，應轉診上級醫院明確病因、

治療方案和治療目標后轉回基層醫療衛生機構長期隨訪。

七、疾病管理

(—)管理流程

基層醫療衛生機構主要任務為慢性疾病管理和長期隨訪，包括確診高尿酸

血癥患者的綜合管理、危險因素去除(主要指綜合管理基層可干預的因素)

和預防教育、典型急性痛風及其他并發癥的發現和初步處理等工作，主要

可干預因素包括飲酒、肥胖、不良的飲食習慣(如攝入鹽及高熱量、高璞

吟食物過多等1不良的生活習慣(如運動少、生活不規律等\血壓/血糖

/血脂等危險因素的管理等。

對于診斷不明特別是懷疑感染性關節炎、難以控制的痛風急性發作和重癥

痛風或高尿酸血癥出現急慢性并發癥者，應及時轉診專科醫生或上級醫院,

待診斷明確或病情平穩后基層醫生繼續隨訪。

圖3痛風及高尿酸血癥的基層管理流程

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