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文檔簡(jiǎn)介
食管癌
(一)適用對(duì)象
第一診斷為食管癌。
行食管癌根治術(shù)(食管癌切除I食管胃吻合術(shù))
(二)診斷依據(jù)
1.臨床癥狀:進(jìn)行性吞咽困難。
2.輔助檢查:上消化道領(lǐng)餐、內(nèi)鏡檢查及活檢病理提示。
(三)治療方案的選擇
1.對(duì)于cTlbNOMO期食管癌推薦根治性手術(shù)治療,食管癌侵及黏膜下
層淺1/3層(cTlb-SMl期)也包括其中。
2.ESD術(shù)后復(fù)發(fā)高危風(fēng)險(xiǎn)因素包括:切緣陽(yáng)性、病理分級(jí)為低分化、
脈管癌栓、范圍廣(病變長(zhǎng)度22cm),浸潤(rùn)深度(累及黏膜下層〉
200nm)o存在上述高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者推薦根治性手術(shù)治療或補(bǔ)充
放療。
3.挽救性手術(shù)的指征包括:(1)根治性同步放化療后腫瘤殘留或局
部復(fù)發(fā);(2)新輔助同步放化療后達(dá)到臨床完全緩解,密切隨訪(fǎng)期間
腫瘤局部進(jìn)展。
4.對(duì)于腫瘤上緣距離環(huán)咽肌<5cm的頸段及胸上段食管癌,在多學(xué)
科治療前提下可作為潛在手術(shù)適應(yīng)證。
5.推薦對(duì)所有局部晚期/局部進(jìn)展期食管癌患者進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科評(píng)
估,制定圍繞手術(shù)的綜合治療方案。
6.食管癌術(shù)前新輔助模式主要包括同步放化療及單純化療,何為最佳
治療模式尚無(wú)定論。
7.包含PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑的方案是否適合用于術(shù)前新輔
助治療模式尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù),推薦在臨床研究范疇內(nèi)患者
充分知情同意后開(kāi)展。
8.對(duì)于新輔助治療后機(jī)體功能及營(yíng)養(yǎng)狀況充分恢復(fù),經(jīng)外科評(píng)估可
耐受手術(shù)的患者,新輔助同步放化療后7r周實(shí)施食管癌根治術(shù)可
獲得輕度生存優(yōu)勢(shì),以及較低的圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率風(fēng)險(xiǎn)。新
輔助化療后3飛周可以安排手術(shù)。
8.鑒于目前食管癌臨床再分期方法對(duì)臨床完全緩解(complete
clinicalresponse,cCR)與pCR的符合度不令人滿(mǎn)意,故對(duì)新輔
助治療后cCR患者仍首先推薦外科手術(shù)。
9.食管鱗癌R0術(shù)后輔助治療能否帶來(lái)長(zhǎng)期生存獲益存在爭(zhēng)議,僅推
薦新輔助同步放化。
療后未獲得pCR者行輔助免疫治療。可切除局部晚期食管腺癌及食
管胃交界部腺癌的圍手術(shù)期化療(術(shù)前+術(shù)后化療)仍是標(biāo)準(zhǔn)推薦之
O
10.食管癌的最佳手術(shù)選擇:從區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍角度,對(duì)于胸段
食管癌推薦經(jīng)右胸入路(IvorLewis或McKeown方式)。食管胃交
界部癌SiewertI型可參照食管癌治療;SiewertHI型可參照胃癌
治療;SiewertII型爭(zhēng)議較大,多由外科醫(yī)生的習(xí)慣和對(duì)每種術(shù)式的
熟練程度決定。微創(chuàng)外科方式可有效降低食管癌圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥
風(fēng)險(xiǎn),改善患者術(shù)后的短期生活質(zhì)量,因此在醫(yī)療條件允許的前提下
推薦選擇。重建代食管器官中優(yōu)先推薦胃代食管,也可選擇空腸或結(jié)
腸。關(guān)于最佳吻合重建方式、方法尚存在爭(zhēng)議,諸多方式各有千秋,
選擇需要根據(jù)術(shù)者學(xué)習(xí)曲線(xiàn)、經(jīng)驗(yàn)積累及熟練程度。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院3為13-21天。
(五)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)3-5天。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);痰培養(yǎng)
(2)凝血功能、血型、生化全項(xiàng)、感染性疾病篩查(乙
肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)肺功能、心電圖;
(4)內(nèi)鏡檢查+活檢;
(5)影像學(xué)檢查:上消化道造影、頸部、胸部及腹部區(qū)域
在內(nèi)的增強(qiáng)CT,頸部及鎖骨上區(qū)超聲。
2.根據(jù)患者情況可選擇:
(1)超聲心動(dòng)圖;血?dú)夥治?/p>
(2)食管內(nèi)鏡超聲等。
(3)頭顱CT。
(4)內(nèi)鏡學(xué)評(píng)估方法(EUS)聯(lián)合細(xì)針穿刺病理活檢。
(5)對(duì)局部晚期/局部進(jìn)展期食管癌患者進(jìn)行PET-CT
評(píng)估以進(jìn)一步明確cM分期
3.其余術(shù)前準(zhǔn)備:目前尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持食管癌術(shù)前必
需行機(jī)械性或藥物性腸道準(zhǔn)備,推薦術(shù)前計(jì)劃性戒煙、酒時(shí)間超過(guò)
4~8周以上。應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間禁食。直到食管切除術(shù)前2h,應(yīng)給予清
飲料。對(duì)于有明顯吞咽困難或其他梗阻癥狀的患者應(yīng)慎用。
(六)預(yù)際性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.抗菌藥物:根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。
2.術(shù)前30~60min預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。
(七)手術(shù)日為入院第3-7天。
L麻醉方式:雙腔氣管插管全麻或單腔管+封堵器。
2.手術(shù)耗材:根據(jù)患者病情使用(圓形吻合器、閉合器、
切割縫合器等),切口保護(hù)套等。
3.術(shù)中用藥:預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或成人術(shù)中出血量超過(guò)1500ml
時(shí),應(yīng)重復(fù)抗生素給藥。
4.輸血:視術(shù)中情況而定。
(九)術(shù)后住院恢復(fù)1074天。
1,必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:胸片(拔胸腔閉式引流管之前
和出院前各一次),血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)(術(shù)后第1、
3、5天)。
2.術(shù)后用藥:抗菌藥物使用,可選用一、二代頭抱類(lèi)或
聯(lián)合應(yīng)用甲硝嗤類(lèi)。必要時(shí)選擇三代頭抱類(lèi)或根據(jù)藥敏結(jié)果
用藥。靜脈營(yíng)養(yǎng)5-7天。可同時(shí)使用增強(qiáng)免疫力及抗腫瘤藥
物。推薦術(shù)后常規(guī)予以藥物性抗凝措施預(yù)防VTE。
3.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療模式:術(shù)后24?48h內(nèi)即可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),
上消化道重建條件允許前提下,推薦優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途經(jīng)的各種營(yíng)
養(yǎng)治療模式。
4.可選擇復(fù)查項(xiàng)目:
胸部CT、上消化道造影、胃鏡
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.進(jìn)半流食順利。
2.切口愈合良好,或門(mén)診可處理的愈合不良切口。
3,體溫正常,胸片提示無(wú)明顯感染征象。
(十一)合并癥和并發(fā)
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