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文檔簡介
無癥狀血尿診療規范
【概述】
正常人尿中無紅細胞或偶見紅細胞。若尿液外觀顏色正常,僅在
鏡檢時發現紅細胞計數增多,稱為鏡下血尿(microscopichomaturia)。
一般認為,鏡下血尿不伴有泌尿系統局部和全身癥狀時稱為無癥狀血
尿(asymptomaticmicroscopichematuria)。由于紅細胞在低滲尿
中較快被破壞、溶解。因此,強調留取新鮮尿液做鏡檢,如尿試紙檢
查潛血陽性,必須做尿沉渣鏡檢,才能明確是否存在真性血尿。對無
癥狀血尿的發病率文獻報道不一,與研究人群的性別、年齡、隨訪數
量及每個被研究者篩查次數有關,高危人群的檢出率高于一般人群。
Woolhandler等回顧分析了五項研究,樣本量最少1000人,最多
95200人,無癥狀血尿的患病率波動于0?19%?16.1%。Britton21等
分別在兩個地區對60歲以上男性人群進行膀胱癌的志愿篩查,結果
發現,無癥狀血尿的患病率分別為13%和20.現。在一項以青年男性
為對象的前瞻性研究中,進行一次篩查時,無癥狀血尿的檢出率為39%,
在以后的隨訪中,對該人群進行兩次以上的檢查后發現,無癥狀血尿
的檢出率為16%,提示部分無癥狀血尿可能為一過性的。另有個別研
究認為,女性人群無癥狀血尿的患病率高于男性人群。文獻中關于無
癥狀血尿的病因、診斷和評估方法尚無統一意見,臨床醫生應該對無
癥性血尿給予足夠重視,根據病史和體檢決定是否及何時進行篩檢或
進行全面評估檢查。
【臨床表現】
患者由于沒有泌尿系統的局部癥狀,亦沒有全身癥狀,常常在常
規體檢或其它疾病就診篩查時發現,不合并浮腫、高血壓、腰痛等癥
狀。
【診斷要點】
1、確認是否存在無癥狀血尿的診斷標準
(1)三次尿常規檢查中有兩次檢查發現每高倍鏡視野紅細胞數
23個,或尿沉渣Addis計數,每小時紅細胞數210萬個或12小時
尿紅細胞數250萬個,稱為血尿。
(2)不伴有泌尿系統局部和全身癥狀的鏡下血尿稱為無癥狀性
血尿。
2、排除假性鏡下血尿
劇烈運動、月經污染、泌尿系輕度外傷及性交后均可引起一過性
血尿,因此當無癥狀性鏡下血尿診斷后,需48小時后復查尿常規,
以除外假性鏡下血尿。
3、鏡下血尿的病因診斷
無癥狀血尿的病因很多,從無需治療的輕微病變到危及病人生命
的惡性病變,既可見于一過性良性病變,如運動性血尿,或某些疾病
的早期如IgA腎病、薄基底膜腎病、腎結核,亦可見于泌尿系統惡性
腫瘤。但因無伴隨癥狀而不易發現,因而易被漏診,只有在偶然行尿
液常規檢查時才可能會被發現。目前主要將其分為腎小球源性和非腎
小球源性兩大類,目前,IgA腎病和薄基底膜腎病被公認為腎小球源
性血尿的最常見原因。在無癥狀血尿病人的評估中,腎活檢并非必要
的常規檢查方法,但隨訪中如果出現持續性蛋白尿和/或合并高血壓
或腎小球濾過率下降,則應及時進行腎活檢,因為某些進展性腎小球
疾病早期,臨床上可以僅僅表現為無癥狀血尿。
在非腎小球源性血尿中,腎臟和上尿路的病變包括腫瘤、結石、
囊性病(包括多囊腎和髓質海綿腎)、乳頭壞死、代謝缺陷如高鈣尿、
高尿酸尿等;下尿路的病變包括膀胱,尿道和前列腺疾病。有文獻報
道,非腎小球源性鏡下血尿中泌尿系統腫瘤發生率約占5%。其發病率
隨年齡的增加及暴露危險因素的增多而增高。因此,對于這部分病人
應重視篩查和隨診。
一般選用尿相差顯微鏡檢查來判斷血尿的來源。異常大小和形態
的尿紅細胞>70%,提示腎小球源性血尿,其敏感性為75%—90%,特
異性為98%—100%。尿的紅細胞形態檢查需要留取新鮮尿液,并且復
查3次其結果才較為可靠。診斷思路如下(表5-2)。
(1)腎小球源性血尿
對明確的腎小球源性血尿應進行腎小球疾病的病因、程度和預后
的綜合評估,特別是合并蛋白尿或紅細胞管型或腎功異常的患者。針
對這些疾病,如不能明確診斷,建議行腎活檢以指導治療,判斷預后。
若為孤立性腎小球源性血尿,則建議每3個月進行尿常規和腎功
能的隨訪,以觀察血尿情況,是否合并蛋白尿,是否有腎功能下降的
趨勢和情況。對于這些患者一般不需要進行腎活檢,但如果出現持續
性蛋白尿或腎功能減退,則需要根據病人的個體化情況,進行腎活檢
以明確診斷。
(2)非腎小球源性血尿
對明確為非腎小球源性血尿,需進行病因的進一步篩查。靜脈尿
路造影、超聲、和電子計算機X射線斷層掃描技術(computed
tomography,CT)等影像學手段和尿液細胞學、膀胱鏡等是常用的輔
助檢查方法。
對于泌尿系影像學、細胞學檢查和膀胱鏡檢查有陽性發現者,建
議泌尿外科手術治療。其中膀胱腫瘤的危險因素有:年齡>40歲、吸
煙史、肉眼血尿史、工作中接觸某些化學物質(苯,芳香族化合物)、
規律治療后反復發作的尿路刺激癥狀、既往應用大劑量環磷酰胺、服
用含有馬兜鈴酸的中藥。對于無癥狀血尿伴有上述危險因素的患者,
建議進行積極隨訪。
【治療方案及原則】
經過上述檢查,仍不能明確血尿的病因者,則需進行積極的隨訪
觀察。孤立性腎小球源性血尿,則建議每3個月進行尿常規和腎功能
的隨訪,以觀察血尿情況,是否合并蛋白尿,是否有腎功能下降的趨
勢和情況。對于這些患者一般不需要進行腎活檢,但如果出現持續性
蛋白尿或腎功能減退,則需要根據病人的個體化情況,進行腎活檢以
明確診斷。
建議對于年齡)50歲,伴有危險因素的持續性鏡下血尿或肉眼血
尿者,月旁胱鏡檢查無陽性發現,則建議在第6、12、24、36個月隨訪
尿常規、血壓、尿細胞學檢查。隨訪3年無陽性發現者,終止隨訪;
若在隨訪期間出現
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