無癥狀血尿診療規范

【概述】

正常人尿中無紅細胞或偶見紅細胞。若尿液外觀顏色正常，僅在

鏡檢時發現紅細胞計數增多，稱為鏡下血尿(microscopichomaturia)。

一般認為，鏡下血尿不伴有泌尿系統局部和全身癥狀時稱為無癥狀血

尿(asymptomaticmicroscopichematuria)。由于紅細胞在低滲尿

中較快被破壞、溶解。因此，強調留取新鮮尿液做鏡檢，如尿試紙檢

查潛血陽性，必須做尿沉渣鏡檢，才能明確是否存在真性血尿。對無

癥狀血尿的發病率文獻報道不一，與研究人群的性別、年齡、隨訪數

量及每個被研究者篩查次數有關，高危人群的檢出率高于一般人群。

Woolhandler等回顧分析了五項研究，樣本量最少1000人,最多

95200人，無癥狀血尿的患病率波動于0?19%?16.1%。Britton21等

分別在兩個地區對60歲以上男性人群進行膀胱癌的志愿篩查，結果

發現，無癥狀血尿的患病率分別為13%和20.現。在一項以青年男性

為對象的前瞻性研究中，進行一次篩查時，無癥狀血尿的檢出率為39%,

在以后的隨訪中，對該人群進行兩次以上的檢查后發現，無癥狀血尿

的檢出率為16%,提示部分無癥狀血尿可能為一過性的。另有個別研

究認為，女性人群無癥狀血尿的患病率高于男性人群。文獻中關于無

癥狀血尿的病因、診斷和評估方法尚無統一意見，臨床醫生應該對無

癥性血尿給予足夠重視，根據病史和體檢決定是否及何時進行篩檢或

進行全面評估檢查。

【臨床表現】

患者由于沒有泌尿系統的局部癥狀，亦沒有全身癥狀，常常在常

規體檢或其它疾病就診篩查時發現，不合并浮腫、高血壓、腰痛等癥

狀。

【診斷要點】

1、確認是否存在無癥狀血尿的診斷標準

(1)三次尿常規檢查中有兩次檢查發現每高倍鏡視野紅細胞數

23個，或尿沉渣Addis計數,每小時紅細胞數210萬個或12小時

尿紅細胞數250萬個，稱為血尿。

(2)不伴有泌尿系統局部和全身癥狀的鏡下血尿稱為無癥狀性

血尿。

2、排除假性鏡下血尿

劇烈運動、月經污染、泌尿系輕度外傷及性交后均可引起一過性

血尿，因此當無癥狀性鏡下血尿診斷后，需48小時后復查尿常規，

以除外假性鏡下血尿。

3、鏡下血尿的病因診斷

無癥狀血尿的病因很多，從無需治療的輕微病變到危及病人生命

的惡性病變，既可見于一過性良性病變，如運動性血尿，或某些疾病

的早期如IgA腎病、薄基底膜腎病、腎結核，亦可見于泌尿系統惡性

腫瘤。但因無伴隨癥狀而不易發現，因而易被漏診，只有在偶然行尿

液常規檢查時才可能會被發現。目前主要將其分為腎小球源性和非腎

小球源性兩大類，目前，IgA腎病和薄基底膜腎病被公認為腎小球源

性血尿的最常見原因。在無癥狀血尿病人的評估中，腎活檢并非必要

的常規檢查方法，但隨訪中如果出現持續性蛋白尿和/或合并高血壓

或腎小球濾過率下降，則應及時進行腎活檢，因為某些進展性腎小球

疾病早期，臨床上可以僅僅表現為無癥狀血尿。

在非腎小球源性血尿中，腎臟和上尿路的病變包括腫瘤、結石、

囊性病（包括多囊腎和髓質海綿腎）、乳頭壞死、代謝缺陷如高鈣尿、

高尿酸尿等；下尿路的病變包括膀胱，尿道和前列腺疾病。有文獻報

道，非腎小球源性鏡下血尿中泌尿系統腫瘤發生率約占5%。其發病率

隨年齡的增加及暴露危險因素的增多而增高。因此，對于這部分病人

應重視篩查和隨診。

一般選用尿相差顯微鏡檢查來判斷血尿的來源。異常大小和形態

的尿紅細胞＞70%,提示腎小球源性血尿，其敏感性為75%—90%,特

異性為98%—100%。尿的紅細胞形態檢查需要留取新鮮尿液，并且復

查3次其結果才較為可靠。診斷思路如下（表5-2）。

（1）腎小球源性血尿

對明確的腎小球源性血尿應進行腎小球疾病的病因、程度和預后

的綜合評估，特別是合并蛋白尿或紅細胞管型或腎功異常的患者。針

對這些疾病，如不能明確診斷，建議行腎活檢以指導治療，判斷預后。

若為孤立性腎小球源性血尿，則建議每3個月進行尿常規和腎功

能的隨訪，以觀察血尿情況，是否合并蛋白尿，是否有腎功能下降的

趨勢和情況。對于這些患者一般不需要進行腎活檢，但如果出現持續

性蛋白尿或腎功能減退，則需要根據病人的個體化情況，進行腎活檢

以明確診斷。

（2）非腎小球源性血尿

對明確為非腎小球源性血尿，需進行病因的進一步篩查。靜脈尿

路造影、超聲、和電子計算機X射線斷層掃描技術（computed

tomography,CT）等影像學手段和尿液細胞學、膀胱鏡等是常用的輔

助檢查方法。

對于泌尿系影像學、細胞學檢查和膀胱鏡檢查有陽性發現者，建

議泌尿外科手術治療。其中膀胱腫瘤的危險因素有：年齡＞40歲、吸

煙史、肉眼血尿史、工作中接觸某些化學物質（苯，芳香族化合物）、

規律治療后反復發作的尿路刺激癥狀、既往應用大劑量環磷酰胺、服

用含有馬兜鈴酸的中藥。對于無癥狀血尿伴有上述危險因素的患者,

建議進行積極隨訪。

【治療方案及原則】

經過上述檢查，仍不能明確血尿的病因者，則需進行積極的隨訪

觀察。孤立性腎小球源性血尿，則建議每3個月進行尿常規和腎功能

的隨訪，以觀察血尿情況，是否合并蛋白尿，是否有腎功能下降的趨

勢和情況。對于這些患者一般不需要進行腎活檢，但如果出現持續性

蛋白尿或腎功能減退，則需要根據病人的個體化情況，進行腎活檢以

明確診斷。

建議對于年齡）50歲，伴有危險因素的持續性鏡下血尿或肉眼血

尿者，月旁胱鏡檢查無陽性發現，則建議在第6、12、24、36個月隨訪

尿常規、血壓、尿細胞學檢查。隨訪3年無陽性發現者，終止隨訪;

若在隨訪期間出現