神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范

一.椎基底動(dòng)脈供血不足

【病因】

椎動(dòng)脈由兩側(cè)鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出在第6至第1頸椎橫突孔內(nèi)上升經(jīng)枕骨大孔入顱后，

于腦橋下緣匯合成基底動(dòng)脈，至中腦處分成左右兩側(cè)大腦后動(dòng)脈。椎基底動(dòng)脈在盧頁內(nèi)分出

許多分支，其供血區(qū)包括腦干內(nèi)的腦神經(jīng)，上行與下行傳導(dǎo)束，聽覺前庭器官，穎葉，枕

葉及丘腦等處，供血不足時(shí)，便出現(xiàn)復(fù)雜的臨床癥狀，且因受損部位、程度、側(cè)支循環(huán)的

情況不同而有差異。病因絕大多數(shù)為頸椎病、腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓動(dòng)脈硬化、其他如

低血壓、腦動(dòng)脈炎、頸部大血管扭曲、心臟病、血管畸形、血高凝狀態(tài)、鎖骨下動(dòng)脈盜血

綜合征等也可能是發(fā)病原因。

【臨床表現(xiàn)】

最主要的癥狀為發(fā)作性眩暈，伴惡心、嘔吐，可有耳鳴及聽力減退。眩暈多在頭頸部

快速轉(zhuǎn)動(dòng)或體位改變時(shí)發(fā)生,呈旋轉(zhuǎn)性、浮動(dòng)性或搖擺性，雙下肢發(fā)軟，站立不穩(wěn)，有地

面移動(dòng)或傾斜感，一般持續(xù)數(shù)分鐘，數(shù)小時(shí)或數(shù)天。有視力障礙者約占40%,表現(xiàn)為視力

模糊，減退，復(fù)視，幻視或黑蒙。若腦干或小腦受損時(shí)，出現(xiàn)眼球震顫,共濟(jì)失調(diào)，平衡

障礙，吞咽困難，構(gòu)音障礙及交叉性癱等癥狀。少數(shù)患者有猝倒發(fā)作，常在迅速轉(zhuǎn)頭時(shí)突

發(fā)雙下肢無力倒地，意識清楚，能自行站立，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘后恢復(fù)，與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺

血使軀體肌張力突然降低有關(guān)。此外，尚可有偏頭痛，記憶力減退及精神異常等表現(xiàn)。椎

動(dòng)脈周圍附著大量交感神經(jīng)節(jié)后纖維，因此椎動(dòng)脈型頸椎病引起的椎基底動(dòng)脈供血不足常

伴有自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)胃腸、呼吸及心血管系統(tǒng)癥狀，病變側(cè)Horner征陽性。尚

可有頸項(xiàng)酸痛、后枕部痛、頸部活動(dòng)受限等癥。神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征多很輕微，可有水平性

眼球震顫，輕度錐體束征(如肌力減退，腱反射活躍或亢進(jìn)，腹壁反射不對稱等)，Romberg

征陽性，指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確，面部或肢體感覺減退。

下列幾種檢查對椎基底動(dòng)脈供血不足的診斷有一些幫助：①屈頸試驗(yàn)：患者端坐，低

頭屈頸，將頸部緊貼胸前，如果在30s內(nèi)出現(xiàn)頭暈，頭脹癥狀，試驗(yàn)為陽性。②伸頸試驗(yàn)：

端坐頭后仰，過度伸頸，使面部及額部呈水平位置，若在30s內(nèi)頭暈加重或頭脹痛為陽性。

③轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)：端坐伸頸或屈頸，向左或向右轉(zhuǎn)頸45。以上，觀察向何側(cè)轉(zhuǎn)頸時(shí)出現(xiàn)頭暈，

頭脹癥狀，陽性者多為缺血灶側(cè)。

【輔助檢查】

患者因嘔吐嚴(yán)重者，鉀、氯可異常。

1.頸椎拍片包括正位、側(cè)位、斜位及過伸位，確定患者有無頸椎骨質(zhì)增生、椎間隙狹

窄、頸椎間盤突出等異常改變。

2.經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)根據(jù)其頻譜圖像，平均包絡(luò)線血流速度(vm)及搏動(dòng)指數(shù)

等指標(biāo)，從枕窗檢測椎動(dòng)脈(VA),基底動(dòng)脈(BA),可明確判定椎基底動(dòng)脈及其主要分支的

血流動(dòng)力學(xué)情況，推測管腔有無狹窄或痙攣，為椎基底動(dòng)脈供血不足的診斷提供佐證。

3.腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)對椎基底動(dòng)脈供血不足的診斷具有肯定價(jià)值，已獲得眾多

學(xué)者的共識。由于腦干受損的程度，發(fā)病時(shí)間與BAEP檢測間隔時(shí)間的長短，以及病變本

身的病理性質(zhì)不同，均可使BAEP的陽性率有差異。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道由椎基底動(dòng)脈供血不足

引起眩暈患者BAFP異常率可達(dá)343%至75.0%，我院一組短暫性腦缺血發(fā)作患者BAFP

異常率82.8%,表明BAEP是一項(xiàng)有價(jià)值的輔助診斷方法，若能結(jié)合椎動(dòng)脈顱外段的彩色

多普勒超聲檢查,效果更佳。

4.前庭功能檢查主要作冷熱試驗(yàn),有一部分病例出現(xiàn)單或雙側(cè)前庭功能減退。

5.眼震電圖可以客觀描記眼球震顫的方向、速度、頻率、幅度以及一些肉眼難以觀察

到的眼球震顫。

6.頭顱和（或）頸椎CT或MRI檢查了解腦干或后顱窩有無其他病變。頸椎CT檢查較

普通平片更清晰，可發(fā)現(xiàn)頸椎骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、椎間隙變窄、頸椎間盤脫出及椎骨畸

形等改變（T或MRI在顯示橫突孔狹窄與椎動(dòng)脈受壓方面有相互印證，相互補(bǔ)充的作用,

可酌情選用，對鑒別椎動(dòng)脈型頸椎病引起的椎基底動(dòng)脈供血不足有較高價(jià)值。

7.其他如血脂、血糖、血黏稠度、眼底、心電圖等檢查對判斷椎基底動(dòng)脈供血不足亦

有幫助。

【鑒別診斷】

1.梅尼埃病（Meniere'sdisease）又稱內(nèi)耳眩暈病，是由于內(nèi)淋巴分泌過多或吸收障

礙，引起膜迷路水腫，因而內(nèi)淋巴壓力增高，導(dǎo)致內(nèi)淋巴腔擴(kuò)大以及內(nèi)耳末梢器缺氧變性

所致。臨床以發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性耳聾，耳鳴為3個(gè)主征。眩暈可在任何時(shí)間突發(fā)，呈旋

轉(zhuǎn)性，較劇，不能行走或站立，閉目靜臥可以緩解，常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白和血壓

下降。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，發(fā)作與頸部活動(dòng)無關(guān)，冷熱試驗(yàn)可見患側(cè)前庭功能減

退，聽力檢查為感音性耳聾，影像學(xué)檢查無頸椎病表現(xiàn),TCD及BAEP檢查有助鑒別。

500ml,靜滴，1次/d,連用7~10天。使用前應(yīng)作過敏試驗(yàn)，心功能不全或有出血傾向

者慎用。

(2)鹽酸川苜嗪注射液2?4ml/次，或丹參注射液8~16ml/次,加入5%葡萄糖注射

液500ml中，靜滴，1次Jd,7?10天為1療程。

⑶鹽酸倍他司汀(betahistinehydrochloride):又名抗眩碇,培他咤，甲胺乙口比碇,

為一種組織胺類似藥，具有外周血管擴(kuò)張作用，能改善微循環(huán)，特別是能擴(kuò)張腦血管，增

加腦血流量，從而消除內(nèi)耳性眩暈、耳鳴等癥，又能抑制組織胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用，

4mg/片,2mg/支，2?4mg,肌注，2次/d或4~8mg口服，2~4次/&

(4)尼莫地平(nimodipine)或尼莫通(nimotop):為選擇性地作用于腦血管平滑肌的鈣

通道拮抗劑，對外周血管作用較小，對缺血性腦損傷有保護(hù)作用，尤其對缺血性腦血管痙

攣的作用更明顯。尼莫地平(尼莫通)注射液10mg/ffi，常用10mg加入5%葡萄糖液500ml

靜滴，1次/d;或20~30mg口服,3次/d。

(5)抗膽堿能藥物：如氫浸酸東食若堿0.2~0.3mg,3次/d;地芬尼多(眩暈停)25mg,

3次/d;阿托品0.3mg,3次/d,或0.5mg肌注;山食若堿(654-2)注射液5~10mg，肌注

等。

(6)安定藥：如地西泮(安定)、硝西泮(硝基安定)、氯硝西泮(氯硝基安定)、艾司喋侖(舒

樂安定)均有較好的鎮(zhèn)靜及松弛肌肉的作用，可酌情肌注或口服。

(7)倍他司汀(敏使朗)：即甲胺乙毗咤的商品名，能增加頸內(nèi)動(dòng)脈血流量，改善腦及小

腦循環(huán)，增加內(nèi)耳血流量，消除膜迷路積水，6mg/片，3次/d，每次1~2片。潰瘍病、

支氣管哮喘、胃J_腺髓質(zhì)瘤患者慎用。

（8）阿米三嗪/蘿巴新信B可喜）：能增加動(dòng)脈血氧飽和度，有抗缺氧，改善腦代謝和微循

環(huán)的作用，臨床用于缺血性腦血管病，缺血性耳蝸前庭功能障礙，老年人智能障礙及精神

行為障礙，每天早晚各服1片。

（9）銀杏葉制劑：文獻(xiàn)資料表明，銀杏葉制劑對腦血管疾病引起的眩暈、聽力障礙、耳

鳴及記憶力減退等有顯著的治療作用，40?80mg,3次/d,1~3個(gè)月為1療程。

2.改善腦缺血缺氧狀況，調(diào)節(jié)腦代謝功能除應(yīng)用血液稀釋療法、腦血管擴(kuò)張藥、鈣通

道拮抗劑、銀杏葉制劑、抗血小板聚集藥等治療外，也可用腦細(xì)胞活化劑，如口比拉西坦（腦

復(fù)康）、毗硫醇（腦復(fù)新）、Y-氨酪酸、氫麥角堿類制劑，參見腦梗死治療有關(guān)章節(jié)。可用高

壓氧治療，患者在高壓氧艙中吸入純氧，對緩解椎基底動(dòng)脈供血不足有較佳療效。有條件

者亦可采用體外反搏，氨-就激光照射療法及紫外線照射充氧自血回輸療法。

3.病因治療針對引起椎基底動(dòng)脈供血不足的各種病因，如腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、

高脂血癥、頸椎病、心臟病、糖尿病、腦動(dòng)脈炎等進(jìn)行治療，調(diào)整血壓，降血脂，降血糖，

抗炎癥及提高機(jī)體免疫功能，并對頸椎病、心臟病、血管畸形等作相應(yīng)處理，才能取得較

佳療效。

4.一般治療及功能鍛煉腦動(dòng)脈硬化、高血壓、頸椎病等是引起椎基底動(dòng)脈供血不足的

重要原因，但迄今為止，這些疾病尚無特效治療，早期診斷，早期治療，有效地改善腦部

血液供應(yīng)，促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)的建立，糾正血脂、血糖的代謝紊亂，減輕癥狀,抑制病情繼

續(xù)進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥等是當(dāng)前積極主動(dòng)的治療措施。

二、短暫性腦缺血發(fā)作

【定義】

短暫性腦缺血發(fā)作是由于供應(yīng)腦的動(dòng)脈（主要為頸內(nèi)?中動(dòng)脈系統(tǒng)或推?基底動(dòng)脈系

統(tǒng)兩個(gè)腦供血系統(tǒng)）一過性供血不足，引起相應(yīng)動(dòng)脈分布腦組織暫時(shí)性功能障礙。

【病因】

1.微血栓：頸內(nèi)動(dòng)脈和椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化狹窄處的附壁血栓、硬化斑塊及其

中的血液分解物、血小板聚集物等游離脫落后，阻塞了腦部動(dòng)脈，當(dāng)栓子碎裂或向遠(yuǎn)端移

動(dòng)時(shí)，缺血癥狀消失。

2.腦血管痙攣：頸內(nèi)動(dòng)脈或椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化斑塊使血管腔狹窄，該處產(chǎn)生

血流旋渦流，當(dāng)渦流加速時(shí)，刺激血管壁導(dǎo)致血管痙攣，出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，旋渦減

速時(shí)，癥狀消失。

3.腦血液動(dòng)力學(xué)改變：頸動(dòng)脈和椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞或狹窄時(shí)，如病人突然發(fā)生一

過性血壓過低，由于腦血流量減少，而導(dǎo)致本病發(fā)作;血壓回升后，癥狀消失。本病多見于

血壓波動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)本病發(fā)作。此外，心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌損害亦可使腦局部血

流量突然減少而發(fā)病。

4.頸部動(dòng)脈扭曲、過長、打結(jié)或椎動(dòng)脈受頸椎骨增生骨刺壓迫，當(dāng)轉(zhuǎn)頭時(shí)即可引起本

病發(fā)作。

【臨床表現(xiàn)】

1.發(fā)作呈突然起病，癥狀與體征根據(jù)影響的動(dòng)脈系統(tǒng)而不同，可維持2、3分鐘至3

0分鐘甚至更長，但不超過24小時(shí)，發(fā)作頻率不定，有幾年內(nèi)發(fā)作1?2次者，亦有一

日數(shù)次發(fā)作者。

2.頸內(nèi)動(dòng)脈病變時(shí)，典型癥狀為同側(cè)失明、對側(cè)偏癱與感覺異常，主側(cè)半球（通常為

左側(cè)）頸動(dòng)脈缺血時(shí)可表現(xiàn)失語伴對側(cè)輕偏癱，偏盲亦是常見癥狀。

3.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)受累時(shí)，其表現(xiàn)為頭暈、眼花、走路不穩(wěn)、眩暈耳鳴，嚴(yán)重時(shí)意識

模糊、雙目失明或復(fù)視、單側(cè)或雙側(cè)肢體無力與感覺異常、傾倒發(fā)作、構(gòu)音障礙等。

【輔助檢查】

體格檢查時(shí)要注意確定有無高血壓、嚴(yán)重貧血、紅細(xì)胞增多癥、感染等疾病；詳細(xì)的

神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于發(fā)現(xiàn)缺血血管的定位；顱腦CT檢查以便明確有無梗塞（尤其是腔隙

性腦梗塞X選擇顱腦核磁共振成像（MR工）檢查可使檢查更準(zhǔn)確。腦血管多普勒超聲波

檢查以t解不同腦血管的血流情況及局部血管壁變化情況。腦血管造影或顱腦核磁共振血

管造影（MRA）或數(shù)位減影血管造影（DSA）檢查以便獲得發(fā)生缺血的血管的直接證據(jù)，

以便確定治療方案（包括血管外科手術(shù)治療等I三大常規(guī)、肝腎功能檢查以便t解患者其

他臟器的功能情況及血液疾病引起該病的初步檢查。血脂、血糖檢查、心電圖和超聲心動(dòng)

圖以便病因診斷；腦電圖檢查有助于與癲癇等疾病的鑒別診斷。

【診斷】

1.突然的、短暫的局灶性神經(jīng)功能缺失發(fā)作，在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，常有反復(fù)發(fā)作

史；

2.臨床癥狀刻板地（槎基底動(dòng)脈系統(tǒng)受累時(shí)常可有變化）出現(xiàn)；

3.發(fā)作間歇期無神經(jīng)系統(tǒng)體征；

4.起病年齡大多在50歲以上，有腦動(dòng)脈粥樣硬化體征；

5.無盧頁內(nèi)壓增高，并與癲癇、暈厥、內(nèi)耳眩暈癥等相鑒別。

【鑒別診斷】

1.局灶性癲癇：表現(xiàn)為發(fā)作性肢體抽搐或感覺異常,持續(xù)時(shí)間僅數(shù)秒至數(shù)分鐘。腦電

圖多有典型改變。

2.美尼埃病：表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、嘔吐，但持續(xù)時(shí)間較長，多超過24小時(shí)，且常發(fā)

生于年輕人，常有耳鳴和聽力減退。

【治療】

1.對高血壓、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化等原發(fā)病的治療。

2.抗凝治療。

3.血管擴(kuò)張劑。

4.降血脂、降低血粘度。

5.血管手術(shù)，切除血管內(nèi)膜和硬化斑或血管擴(kuò)張支架成形術(shù)。

6.對癥治療。

7.用藥原則：

a）對高血壓、動(dòng)脈硬化要及時(shí)予以治療；

b）近期發(fā)生且發(fā)作頻繁者可立即使用肝素靜脈滴注新近報(bào)道應(yīng)用低分子肝素療效好、

副作用小（尤其是肝素引起出血的副作用\

c）對偶發(fā)者,在使用抗凝劑前，可使用阿司匹林、潘生丁、苯磺陛酮等藥物。

d）低分子右旋糖酊可幫助降低血粘度；血管擴(kuò)張劑及中藥根據(jù)具體病人慎用。

【療效評價(jià)】

1.治愈：癥狀體征消失，短期內(nèi)無發(fā)作。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀體征消失，短期內(nèi)少發(fā)作。

3.未愈：發(fā)作次數(shù)及發(fā)作時(shí)的癥狀體征無改善。

三、腦血栓形成

【定義】

腦血栓形成是指在顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理性改變的基礎(chǔ)上，在血流緩

慢、血液成分改變或血粘度增加等情況下形成血栓，致使血管閉塞而言。

【病因】

最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。糖尿病，高血脂癥和高血壓等可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化

的發(fā)展。腦血栓形成的好發(fā)部位為頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈下段、椎動(dòng)脈上段，椎

一基底動(dòng)脈交界處,大腦中動(dòng)脈主干，大腦后動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈等。其它病因有非特異動(dòng)

脈炎、鉤端螺旋體病、動(dòng)脈瘤、膠原性病、真性紅細(xì)胞增多癥和頭頸部外傷等。

【臨床表現(xiàn)】

一、一般癥狀：本病多見于50~60歲以上有動(dòng)脈硬化的老年人，有的有糖尿病史。

常于安靜時(shí)或睡眠中發(fā)病,1-3天內(nèi)癥狀逐漸達(dá)到高峰。有些患者病前已有一次或多次短

暫缺血發(fā)作。除重癥外，3天內(nèi)癥狀逐漸達(dá)到高峰，意識多清楚，顱內(nèi)壓增高不明顯。

二、腦的局限性神經(jīng)癥狀：變異較大，與血管閉塞的程度、閉塞血管大小、部位和側(cè)

支循環(huán)的好壞有關(guān)。

1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。

(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：以偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三偏征和精神癥狀為多見，主側(cè)半

病變尚有不同程度的失語、失用和失認(rèn)，還出現(xiàn)病灶側(cè)的原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，出現(xiàn)特征性

的病側(cè)眼失明伴對側(cè)偏癱稱黑蒙交叉性麻痹，Horner征，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,和視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓

下降。

(2)大腦中動(dòng)脈：最為常見。主干閉塞時(shí)有三偏征，主側(cè)半球病變時(shí)尚有失語。

(3)大腦前動(dòng)脈：由于前交通動(dòng)脈提供側(cè)支循環(huán)，近端阻塞時(shí)可無癥狀；周圍支受累

時(shí)，常侵犯額葉內(nèi)側(cè)面，颼瘓以下肢為重，可伴有下肢的皮質(zhì)性感覺障礙及排尿障礙；深

穿支阻塞，影響內(nèi)囊前支，常出現(xiàn)對介中樞性面舌癱及上肢輕癱。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)

可出現(xiàn)精神癥狀伴有雙側(cè)癱瘓。

2,惟一基底動(dòng)脈系統(tǒng)。

(1)小腦后下動(dòng)脈綜合征：引起延髓背夕部梗塞，出現(xiàn)眩暈、眼球震顫，病灶側(cè)舌

咽、迷走神經(jīng)麻痹，小腦性共濟(jì)失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對側(cè)軀體、肢體感覺減退

或消失。

(2)旁正中央動(dòng)脈：甚罕見。

(3)小腦前下動(dòng)脈：眩暈、眼球震顫，兩眼球向病灶對側(cè)凝視,病灶側(cè)耳鳴、耳聾，

Horner征及小腦性共濟(jì)失調(diào)，病灶側(cè)面部和對側(cè)肢體感覺減退或消失。

(4)基底動(dòng)脈：高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。急性完全性閉塞時(shí)

可迅速危及病人生命，個(gè)別病人表現(xiàn)為閉鎖綜合征。

(5)大腦后動(dòng)脈：表現(xiàn)為枕頂葉綜合征，以偏盲和一過性視力障礙如黑朦等多見，此

外還可有體象障礙、失認(rèn)、失用等。

【輔助檢查】

1、血尿常規(guī)、血沉、血糖、血脂及心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

2、腦脊液無色透明，壓力、細(xì)胞數(shù)和蛋白多正常。

3、腦血管造影。

4、頭顱CT掃描。

5、磁共振（MRU

【診斷】

1.常于安靜狀態(tài)下發(fā)病；

2.大多數(shù)發(fā)病的無明顯頭痛和嘔吐。

3.發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)

脈炎、血液病等。

4.一般發(fā)病后1—2天內(nèi)意識清楚或輕度障礙。

5.有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。

6.應(yīng)作CT或MRI檢直發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等,診斷即

可確定；

7.在腦梗死診斷中認(rèn)真尋找病因動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、血液病、煙霧病、Binswanger

病等)和卒中的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、TIA、吸煙、肥胖、血液

流變學(xué)異常、無癥狀性頸動(dòng)脈雜音等)，對合并出血性梗死及再卒中進(jìn)行監(jiān)測也是必要的。

【鑒別診斷】

Q)腦出血：

臨床上腦梗死主要應(yīng)與腦出血進(jìn)行鑒別，有時(shí)腦梗死與小量腦出血臨床表現(xiàn)頗為相似,

極易混淆；在所有的鑒別要點(diǎn)中，起病狀態(tài)和起病速度最具有臨床意義。但大面積腦梗死

的臨床癥狀可與腦出血類似，但起病狀態(tài)及速度等病史資料會(huì)有很大的差異，因此要高度

重視，當(dāng)然CT/MRI檢查均可提供確定的診斷。

(2)腦栓塞:

起病急驟，常有心臟病史，有栓子的來源如風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌

性心內(nèi)膜炎，特別是合并心房纖顫。

(3)顱內(nèi)占位病變：

某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等也可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局限性神經(jīng)功

能缺失癥狀，有時(shí)顱內(nèi)高壓征象，特別是視乳頭水腫并不明顯，可與腦梗死混淆，CT/

MRI檢查不難鑒別。

【治療】

一、急性期的治療原則：

1:超早期治療：首先要提高全民的急救意識，認(rèn)識到腦卒中同樣是一種急癥，為獲得

最佳療效應(yīng)力爭超早期溶栓治療。

2:針對腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療。

3:要采取個(gè)體化治療原則。

4:整體化觀念：腦部病變是整體的一部分，要考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影

響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要積極防治并發(fā)癥，采取對癥支持療法，并

進(jìn)行早期康復(fù)治療。

5:對卒中的危險(xiǎn)因素及時(shí)給予預(yù)防性干預(yù)措施。最終達(dá)到挽救生命、降低病殘及預(yù)防

復(fù)發(fā)的目的。

二、治療方法：

1.超早期溶栓治療目的是溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。

溶栓應(yīng)在起病6小時(shí)內(nèi)的治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行才有可能挽救缺血半暗帶。

(1)尿激酶：常用量25—100萬u,加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水中靜脈滴注，

30分鐘~2小時(shí)滴完，劑量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來確定；也可采用DSA監(jiān)視下超螃性

介入動(dòng)脈溶拴。

(2)適應(yīng)證:

①年齡＜75歲；

②無意識障礙，但惟一基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差，故即使昏迷較深也可考慮；

③發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長至12小時(shí)；

④治療前收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg;

⑤CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，證明確為超早期；

⑥排除TIA(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時(shí))；

⑦無出血性疾病及出血素質(zhì)；

⑧患者或家屬同意。

(3)并發(fā)癥：

①腦梗死病灶繼發(fā)出血：UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均

被激活，故有誘發(fā)出血的潛在危險(xiǎn)，用藥后應(yīng)監(jiān)測凝血時(shí)及凝血酶原時(shí)間；

②致命的再灌注損傷及腦組織水腫也是溶栓治療的潛在危險(xiǎn)；再閉塞：再閉塞率可達(dá)

10%—20%,機(jī)制不清。

2.可用于進(jìn)展性卒中、溶栓治療后短期應(yīng)用防止再閉塞。治療期間應(yīng)監(jiān)測凝血時(shí)間和

凝血酶原時(shí)間，還須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑，以便處理可能的出血并發(fā)癥。

3.腦保護(hù)治療是在缺血瀑布啟動(dòng)前超早期針對自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興

奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行聯(lián)合治療。可采用鈣離子

通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑（過氧化物歧化酶、維生素E和

C、甘露醇、激素如21-氨基類固醇、巴比妥類等）和亞低溫治療。

4?降纖治療通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。可供選

擇的藥物有降纖酶、巴曲酹、安克洛酶和蚓激酶等；發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)給予安克洛酶可改善

病人預(yù)后。

5.抗血小板聚集治療發(fā)病后48h內(nèi)對無選擇的急性腦梗死病人給予阿司匹林

100~300mg/d,可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，以

免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

6.其他腦梗死急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過度灌流，血管擴(kuò)張劑可導(dǎo)致腦內(nèi)盜

血及加重腦水腫，宜慎用或不用。神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑包括三類：影響能量代謝如ATP、細(xì)胞

色素C、胞二磷膽堿、輔酶A輔酶Q10等；影響氨基酸及多肽類如Y—氨基丁酸、腦活素、

愛維治等；影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體如浸隱亭、麥角溪煙酯等。最新的臨床及實(shí)驗(yàn)研究證明，

腦卒中急性期不宜使用影響能量代謝的藥物，可使本已缺血缺氧的腦細(xì)胞耗氧增加，加重

腦缺氧及腦水腫，應(yīng)在腦卒中亞急性期（病后2—4周）使用。中醫(yī)藥治療很有應(yīng)用前景，正

在評價(jià)之中。

7.外科治療如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開戶頁減壓術(shù)等對急性腦梗死

病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開顱減壓治療。

8.一般治療包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。

(1)維持呼吸道通暢及控制感染：有意識障礙或呼吸道感染者，應(yīng)保持呼吸道通暢、吸

氧，并給予適當(dāng)?shù)目股胤乐畏窝住⒛蚵犯腥竞腿殳彛槐匾獣r(shí)可行氣管切開，人工輔助呼

吸；對臥床病人可給予低分子肝素40001U,1—2次/d,皮下注射，預(yù)防肺栓塞和深靜

脈血栓形成；控制抽搐發(fā)作，及時(shí)處理病人的抑郁或焦慮障礙。

(2)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)(>3d)以預(yù)防致死性心律失常和猝死；發(fā)病后24?48小時(shí)Bp>200

/120mmHg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利、倍它樂克等。血糖水平宜控制在

6.9mmol/L,過高或過低均會(huì)加重缺血性?損傷，如>10mmol/L宜給予胰島素治療。并

注意維持水電解質(zhì)的平衡。

(3)腦水腫高峰期為發(fā)病后48h-5d,可根據(jù)臨床觀察或顱內(nèi)壓監(jiān)測，給予20%甘露

醇250ml,6~8h一次，靜脈滴注；亦可用速尿40mg或10%白蛋白50ml,靜脈注射。

9.康復(fù)治療其原則是在一般和特殊療法的基礎(chǔ)上,對病人進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，以

降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，應(yīng)盡早進(jìn)行。

10.預(yù)防性治療對已確定的腦卒中危險(xiǎn)因素應(yīng)盡早給予干預(yù)治療。抗血小板聚集劑

阿司匹林、睡氯匹定用于防治缺血性腦血管病已受到全球普遍關(guān)注，并在臨床廣泛應(yīng)用，

有肯定的預(yù)防作用(見TIA)。國內(nèi)臨床試驗(yàn)證實(shí)，阿司匹林的適宜劑量為50mg/d,口塞氯

匹定為250mg/do要注意適應(yīng)證的選擇，不要長期不間斷的用藥，有胃病及出血傾向者

慎用。

四、局血壓腦出血

【定義】：

高血壓腦出血是指由高血壓合并動(dòng)脈硬化引起非夕傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,是血液從破裂

的血管直接進(jìn)入腦組織的病變。

【病因】

高血壓病可導(dǎo)致全身各器官血管的病理性改變。腦血管在長期的高壓之下發(fā)生退行性

變和動(dòng)脈硬化，以適應(yīng)高血壓。其中腦小動(dòng)脈管壁增厚，對抗高壓，防止腦微循環(huán)灌注壓

升高。這些變化在腦底的穿通動(dòng)脈表現(xiàn)尤為嚴(yán)重。

【臨床表現(xiàn)】

本病多見于高血壓病史和50歲以上的中老年人。多在情緒激動(dòng)、勞動(dòng)或活動(dòng)以及暴

冷時(shí)發(fā)病，少數(shù)可在休息或睡眠中發(fā)生。寒冷季節(jié)多發(fā)。

(一)全腦癥狀。

(1).意識障礙：輕者躁動(dòng)不安、意識模糊不清，嚴(yán)重者多在半小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，

眼球固定于正中位，面色潮紅或蒼白，鼾聲大作，大汗，尿失禁或尿豬留等。

(2).頭痛與嘔吐：神志清或輕度意識障礙者可述頭痛，以病灶側(cè)為重；朦朧或淺昏

迷者可見病人用健側(cè)手觸摸病灶側(cè)頭部，病灶側(cè)題部有明顯叩擊痛，亦可見向病灶側(cè)強(qiáng)迫

性頭位。嘔吐多見，多為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，多數(shù)為咖啡色，呃逆也相當(dāng)多見。

(3).去大腦性強(qiáng)直與抽搐：如出血量大，破入腦室和影響腦干_L部功能時(shí)，可出現(xiàn)

陣發(fā)性去皮質(zhì)性強(qiáng)直發(fā)作或去腦強(qiáng)直性發(fā)作。

(4).呼吸與血壓：病人一般呼吸較快，病情重者呼吸深而慢，病情惡化時(shí)轉(zhuǎn)為快而

不規(guī)則，或呈潮式呼吸，嘆息樣呼吸，雙吸氣等。血壓高低不穩(wěn)和逐漸下降是循環(huán)中樞功

能衰竭征象。

(5).體溫：出血后即刻出現(xiàn)高熱，乃系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象。

(6).腦膜刺激征。

(二)局限性神經(jīng)癥狀。(出血部位不同，臨床表現(xiàn)也有差異)

Q)殼核--外囊出血：常見。病人幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)昏迷，很快出現(xiàn)對側(cè)偏癱。出血少

可僅有嗜睡和偏癱。患者說話含糊或失語，頭眼偏向健側(cè)。壓迫腦干時(shí)，昏迷加深，瞳孔

散大、固定，呼吸不規(guī)則，雙側(cè)肌張力增高，Babinski征陽性。

(2)丘腦一內(nèi)囊出血：起病方式與Q)相似，但可有偏身感覺障礙。內(nèi)囊后肢受累可出現(xiàn)

對側(cè)偏盲，主側(cè)半球出血發(fā)生失語。中腦頂蓋受壓產(chǎn)生雙眼固定下視、瞳孔縮小，光反應(yīng)

消失。出血人第三腦室可產(chǎn)生腦積水。如果出血量大，受損部位波及對側(cè)丘腦及丘腦下部，

則出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，嘔吐頻繁呈噴射狀，且有多尿、尿糖、四肢癱瘓、雙眼向鼻尖注視

等癥。病情往往危重，預(yù)后不好。

(3)腦橋出血：突然出現(xiàn)劇烈頭痛，頭暈，復(fù)視,構(gòu)音不清，病側(cè)面癱，對側(cè)肢體癱瘓，

兩眼向病灶對側(cè)凝視。出血嚴(yán)重時(shí)很快出現(xiàn)深度昏迷，兩側(cè)面部四肢均癱瘓,兩眼回到正

中，瞳孔極度縮小，對光反應(yīng)尚存，并可出現(xiàn)持續(xù)高熱，伴去腦僵直，不規(guī)則呼吸，短期

死亡。出血量小，意識可清楚，有眼肌麻痹，構(gòu)音障礙，共濟(jì)失調(diào)，肌力減退等，預(yù)后較

好。

(4)小腦出血：發(fā)病突然，出現(xiàn)眩暈，頻繁嘔吐,后枕痛，共濟(jì)失調(diào)眼球震頗，構(gòu)音障

礙Z頸項(xiàng)強(qiáng)直等。病情嚴(yán)重可出現(xiàn)腦疝死亡。

(5)皮質(zhì)下白質(zhì)一中央卵圓出血：不多見，小出血無明顯癥狀，病情較輕，意識清醒,

可恢復(fù)正常。

(6)腦室出血：多數(shù)由殼核出血破人側(cè)腦室。小腦、腦橋出血也可破人第四腦室。原發(fā)

腦室出血，約半數(shù)病人出血量較少，表現(xiàn)為頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng),意識清楚或一過性障礙，

腦脊液血性，預(yù)后較好。出血量大者，出現(xiàn)昏迷,嘔吐，瞳孔極度縮小，四肢軟癱,呼吸

深，體溫明顯上升，面部充血多汗等，多迅速死亡。

(7)腦葉出血：意識障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)題頂部痛，對側(cè)感覺障礙，手部運(yùn)用

障礙。顆葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對側(cè)偏

盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對側(cè)輕癱。

【輔助檢直】

(1).血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮作為常規(guī)檢查。

(2).CT檢查發(fā)病后立即行電子計(jì)算機(jī)斷層X射線攝影(CT),立即出現(xiàn)高密度影，

可與腦梗死鑒別。同時(shí)，CT可顯示血腫的部位、大小，是否有腦移位及有無破入腦室系

統(tǒng)。

(3).腦脊液檢查：皿性腦脊液.壓力增高。本項(xiàng)檢查僅限癥狀不典型病情較輕者，

對昏迷或癥狀不繼續(xù)惡化，或有腦疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。

(4).MRI、腦血管造影適于排除非高血壓性腦出血。

【診斷】

1.50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語等腦局灶癥狀，

進(jìn)展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。

2.CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。

3.腦脊液檢查：血性腦脊液.壓力增高。本項(xiàng)檢查僅限癥狀不典型病情較輕者，對昏

迷或癥狀不繼續(xù)惡化，或有腦疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。

4.MRI、腦血管造影適于排除非高血壓性腦出血。

5.血尿常規(guī)、血糖、皿尿素氮作為常規(guī)檢查。

【鑒別診斷】

1.腦梗塞：多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜

刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT掃描在

低密度中有高密度影，小量出血腰穿有幫助。

2.高血壓腦病：為一過性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，

以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn),腦脊液清晰,壓力增高。

3.本病還需要注意與蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精

中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。

【治療】

一、急性期。腦出血急性期治療原則是：防止繼續(xù)出血；積極抗腦水腫；調(diào)整血壓；

防治并發(fā)癥。

1.內(nèi)科治療：

(1)一般治療：

a)安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身,拍背，防止肺炎、褥瘡。

b)對煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。

c)頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫

及顱內(nèi)高壓。

(2)調(diào)整血壓：腦出血患者血壓升高，是為保證腦組織供血的代償性反應(yīng)，血壓會(huì)隨

顱內(nèi)壓下降而降低。一般不應(yīng)使用降血壓藥物，尤其是強(qiáng)力降壓劑。對嚴(yán)重高血壓的處理

應(yīng)比腦梗塞積極。如果血壓比平時(shí)過高，收縮壓在200mmHg(26.6kpa)以上時(shí)，可適當(dāng)

用速尿等溫和降壓藥。5%硫酸鎂10ml,肌注。如清醒或鼻飼者可口服復(fù)方降壓片1-2片，

2-3次/d，血壓維持在20.0~21.3/12.0~13.3kpa左右為宜。急性期血壓驟降為病情嚴(yán)重,

應(yīng)適當(dāng)給予升壓藥物以保證腦，供血量。對急性期過后持續(xù)的血壓過高可系統(tǒng)應(yīng)用降壓藥。

(3)降低顱內(nèi)壓：腦出血后且有腦水腫，其中約有2/3發(fā)生顱內(nèi)壓增高，積極降低

顱內(nèi)壓，阻斷上述病理過程極為重要。可選用下列藥物①脫水劑20%甘露醇125-250ml

于30分鐘內(nèi)靜滴完畢，依照病情每6-8小時(shí)1次，715天為一療程。甘油果糖一般250

—500ml/次、1—2次/d。每500ml需滴注2—3h,250ml滴注l-1.5he②利尿劑:

速尿40~60mg溶于50%葡萄糖液20?40ml靜注。

(4)注意熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸磴平衡。

(5)冬眠低溫療法：體表降溫，有利于降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧最，防止

腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。

(6)巴比妥治療：大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對

缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。初次劑量為3~5mg/kg靜脈滴注，給藥期中應(yīng)作血內(nèi)藥物

濃度測定。有效血濃度為25~35mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時(shí)應(yīng)即增補(bǔ)劑量，可按2~

3mg/kg計(jì)算。

(7)激素治療:地塞米松5~10mg靜脈或肌肉注射，日2?3次;氫化可的松100mg

靜脈注射，日1~2次；強(qiáng)地松5~10mg口服，日1~3次，有助于消除腦水腫，緩解顱

內(nèi)壓增高。

(8)神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用這類藥物有：三磷酸腺苗(ATP1三磷酸胞苗(CTP1細(xì)

胞色素C、輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿、多肽類腦蛋白水解