護理分級護理考試試題及答案解析一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》，確定患者護理級別的主要依據是（）A.患者年齡與性別B.患者病情和自理能力C.患者家屬的需求D.醫護人員的工作負荷答案：B解析：《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》明確規定，護理級別應根據患者病情和自理能力綜合確定。病情評估包括生命體征、意識狀態、疾病嚴重程度等；自理能力評估常用Barthel指數，分值越低表示依賴程度越高。其他選項（年齡、家屬需求、工作負荷）均非主要依據。2.下列哪類患者應確定為特級護理？（）A.急性心肌梗死24小時內患者B.髖關節置換術后3天患者C.慢性阻塞性肺疾病穩定期患者D.糖尿病血糖控制良好的門診患者答案：A解析：特級護理適用于病情危重、隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或大手術后的患者（如心臟手術、器官移植術后）；使用呼吸機輔助呼吸并需要嚴密監護病情的患者；其他有生命危險、需要嚴密監護生命體征的患者。急性心肌梗死24小時內屬于病情極不穩定、需持續監測的情況，應特級護理。髖關節置換術后3天若生命體征平穩，通常為一級護理；慢性阻塞性肺疾病穩定期、糖尿病控制良好者多為二級或三級護理。3.一級護理患者的護理要點不包括（）A.每小時巡視患者，觀察病情變化B.實施床旁交接班C.提供護理相關的健康指導D.每2小時協助患者翻身、拍背答案：D解析：一級護理的要點包括：每小時巡視患者，觀察病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理（如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理等）；實施安全措施；提供護理相關的健康指導。每2小時翻身拍背屬于預防壓瘡的常規措施，但并非一級護理特有的“要點”，且需根據患者具體情況調整（如脊髓損傷患者可能需更頻繁翻身）。4.患者張某，78歲，診斷為“腦梗死”，意識清楚，左側肢體肌力2級（無法獨立行走），Barthel指數評分45分（中度依賴）。其護理級別應確定為（）A.特級護理B.一級護理C.二級護理D.三級護理答案：B解析：根據《指導原則》，一級護理適用于病情趨向穩定但仍需嚴格觀察的重癥患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理但病情隨時可能發生變化的患者。該患者意識清楚（病情穩定），但左側肢體肌力2級（無法獨立行走），Barthel指數45分（中度依賴，需大量協助），屬于“生活部分自理但病情可能變化”（腦梗死患者可能出現二次卒中或并發癥），故為一級護理。5.二級護理患者的巡視間隔時間應為（）A.每15-30分鐘一次B.每小時一次C.每2小時一次D.每3小時一次答案：C解析：分級護理中，特級護理需24小時專人監護；一級護理每小時巡視；二級護理每2小時巡視；三級護理每3小時巡視。6.下列哪項不屬于三級護理的護理要點？（）A.每3小時巡視患者，觀察病情變化B.指導患者進行自我護理C.執行基礎護理措施（如整理床單位）D.嚴密監測生命體征（每30分鐘一次）答案：D解析：三級護理適用于病情穩定、生活完全自理的患者。護理要點包括：每3小時巡視患者，觀察病情變化；根據患者病情，測量生命體征（通常每日1-2次）；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導（如指導自我護理、康復鍛煉）。嚴密監測生命體征（每30分鐘一次）屬于特級或一級護理的內容。7.患者李某，56歲，因“胃癌根治術后第5天”入院，生命體征平穩，切口愈合良好，可在協助下如廁，Barthel指數評分70分（輕度依賴）。其護理級別應為（）A.特級護理B.一級護理C.二級護理D.三級護理答案：C解析：胃癌根治術后早期（如術后24-48小時）需一級護理，但術后5天生命體征平穩、切口愈合良好，病情趨向穩定；患者可在協助下如廁（Barthel指數70分，輕度依賴，生活部分自理），符合二級護理標準（病情穩定，仍需觀察；生活部分自理）。8.關于分級護理中“基礎護理”的描述，錯誤的是（）A.包括口腔護理、會陰護理等B.特級護理患者需每日完成全部基礎護理項目C.一級護理患者可根據病情減少基礎護理頻次D.基礎護理的目的是預防并發癥答案：C解析：基礎護理是分級護理的核心內容之一，包括清潔護理（口腔、會陰、皮膚）、排泄護理（協助如廁、導尿護理）、臥位護理（翻身、拍背）等。特級護理患者因病情危重，需24小時持續監護，基礎護理需每日完成（如每2小時翻身、每日口腔護理2次）；一級護理患者病情雖穩定但仍需嚴格觀察，基礎護理需按標準執行（如每日口腔護理1-2次，按需翻身）；不能因病情“穩定”而減少頻次，否則可能增加并發癥風險（如壓瘡、肺部感染）。9.患者王某，32歲，診斷為“病毒性腦炎”，意識模糊，時有躁動，生命體征不穩定（血壓波動大，呼吸不規則）。其護理級別應確定為（）A.特級護理B.一級護理C.二級護理D.三級護理答案：A解析：意識模糊、躁動提示中樞神經功能嚴重受損，生命體征不穩定（血壓、呼吸波動）表明病情危重、隨時可能惡化，需24小時嚴密監護（如持續心電監護、呼吸支持），符合特級護理標準。10.下列哪項是三級護理患者的健康指導重點？（）A.指導家屬如何進行吸痰操作B.講解疾病急性期的搶救流程C.指導患者自我監測（如血糖、血壓）D.示范氣管插管后的咳嗽技巧答案：C解析：三級護理患者病情穩定、生活自理，健康指導應側重自我管理，如慢性病患者的血糖/血壓監測、用藥依從性、飲食運動指導等。吸痰、氣管插管護理屬于專科護理，針對一級或特級護理患者；急性期搶救流程無需向穩定期患者講解。11.患者趙某，65歲，“慢性心力衰竭”入院，NYHA心功能Ⅱ級（日常活動輕度受限），可自行洗漱、進食，但爬樓梯后氣促。Barthel指數評分85分（輕度依賴）。其護理級別應為（）A.特級護理B.一級護理C.二級護理D.三級護理答案：C解析：NYHAⅡ級患者日常活動輕度受限，但病情穩定（無急性心衰發作）；Barthel指數85分提示生活基本自理（僅需部分協助），符合二級護理標準（病情穩定，仍需觀察；生活部分自理）。12.關于分級護理記錄的要求，正確的是（）A.特級護理患者需每班記錄護理措施及病情變化B.一級護理患者的護理記錄可24小時匯總一次C.二級護理患者無需記錄生命體征D.三級護理患者的護理記錄可簡化為“病情穩定”答案：A解析：護理記錄需體現動態觀察。特級護理患者病情危重，需隨時記錄（如每小時生命體征、用藥反應、特殊操作）；一級護理患者需每日至少記錄2次（如晨晚間護理時的病情變化）；二級護理患者需每日記錄1-2次（如生命體征、主訴）；三級護理患者可每日記錄1次，但需具體描述（如“患者訴無不適，飲食睡眠可”），不能僅寫“病情穩定”。13.患者孫某，40歲，“急性闌尾炎”行腹腔鏡術后6小時，意識清醒，生命體征平穩（BP120/75mmHg，HR78次/分，R16次/分），切口無滲血，可自行翻身。其護理級別應為（）A.特級護理B.一級護理C.二級護理D.三級護理答案：B解析：腹腔鏡術后早期（24小時內）患者雖生命體征平穩，但需觀察切口滲血、有無腹腔內出血、麻醉恢復情況等，屬于“病情趨向穩定但仍需嚴格觀察的重癥患者”，應一級護理。術后24小時后若無異常，可轉為二級護理。14.下列哪項不符合特級護理的要求？（）A.安排專人24小時護理B.每2小時測量生命體征一次C.準備急救藥品和設備D.實施床旁交接班答案：B解析：特級護理患者需持續監測生命體征（如心電監護儀實時顯示），或根據病情每15-30分鐘測量一次（如血壓、血氧飽和度），而非固定每2小時一次。其他選項均為特級護理的核心要求（專人護理、急救準備、床旁交接班）。15.患者錢某，80歲，“阿爾茨海默病”晚期，完全不能自理（Barthel指數0分），長期臥床，無其他急性疾病。其護理級別應確定為（）A.特級護理B.一級護理C.二級護理D.三級護理答案：B解析：阿爾茨海默病晚期患者雖無急性疾病，但完全不能自理（生活完全依賴），需嚴格觀察并發癥（如壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染），符合一級護理標準（生活完全不能自理且病情不穩定——此處“不穩定”指并發癥風險高）。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.特級護理的適用對象包括（）A.重癥監護患者B.肝移植術后24小時患者C.大面積燒傷患者（燒傷面積＞50%）D.上呼吸道感染發熱患者（T38.5℃）答案：ABC解析：特級護理適用于病情危重、隨時可能發生病情變化需要搶救的患者，包括重癥監護患者、大手術后（如肝移植）、大面積燒傷（需嚴密監測體液平衡、感染）等。上呼吸道感染發熱屬于輕癥，為三級護理。2.一級護理的護理措施包括（）A.每小時巡視患者B.制定護理計劃并執行C.協助完成日常生活活動（如進食、洗漱）D.指導患者進行康復訓練答案：ABCD解析：一級護理需每小時巡視，根據病情制定并執行護理計劃（如壓瘡預防、氣道管理），協助生活護理（因患者自理能力差），同時進行康復指導（如術后患者的早期活動）。3.二級護理患者的觀察重點包括（）A.生命體征的變化趨勢B.并發癥的早期跡象（如壓瘡、靜脈血栓）C.患者的心理狀態D.用藥后的不良反應答案：ABCD解析：二級護理患者病情穩定但仍需觀察，需關注生命體征是否波動（如高血壓患者的血壓變化）、是否出現并發癥（如長期臥床者的壓瘡）、心理狀態（如術后焦慮）、藥物反應（如降糖藥的低血糖癥狀）。4.三級護理的健康指導內容包括（）A.疾病的基本知識（如病因、誘因）B.用藥指導（如劑量、注意事項）C.自我監測方法（如記錄尿量、體重）D.緊急情況的應對（如胸痛時的處理）答案：ABCD解析：三級護理患者需掌握疾病相關知識以自我管理，包括病因（如高血壓的危險因素）、用藥（如降糖藥需餐后服用）、自我監測（如心衰患者每日測體重）、緊急處理（如心絞痛發作時含服硝酸甘油）。5.關于分級護理中“自理能力評估”的描述，正確的是（）A.常用工具為Barthel指數和Glasgow昏迷量表B.Barthel指數總分100分，分值越高自理能力越強C.評估應在患者入院后2小時內完成D.病情變化時需重新評估答案：BD解析：自理能力評估常用Barthel指數（適用于生活自理），Glasgow昏迷量表用于意識評估，非自理能力；Barthel指數總分100分，60分以上為輕度依賴，40-60分為中度，40分以下為重度；評估應在入院后2小時內完成（《護理文書書寫規范》），但病情變化（如術后、病情惡化）時需動態評估。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.分級護理確定后，無需根據病情變化調整。（）答案：×解析：患者病情是動態變化的（如術后從一級轉為二級），需根據病情變化及時調整護理級別，并在護理記錄中注明。2.二級護理患者可以自行外出檢查，無需醫護人員陪同。（）答案：×解析：二級護理患者雖病情穩定，但部分患者可能存在潛在風險（如老年患者行動不便、服用鎮靜藥后頭暈），外出檢查需評估風險，必要時陪同。3.特級護理患者的護理記錄應體現“實時性”，如“10:00患者躁動，遵醫囑予地西泮5mg靜脈注射；10:15躁動緩解，HR85次/分”。（）答案：√解析：特級護理需詳細記錄病情變化及處理措施的時間節點，以體現連續性和時效性。4.三級護理患者因病情穩定，無需監測生命體征。（）答案：×解析：三級護理患者需根據醫囑或病情監測生命體征（如高血壓患者每日測血壓），并非完全不監測。5.生活完全自理的患者（Barthel指數100分），無論病情如何，均應確定為三級護理。（）答案：×解析：若患者病情危重（如急性心肌梗死發作但暫未出現并發癥），即使自理能力正常，仍需一級或特級護理（因病情隨時可能變化）。四、案例分析題（共45分）案例1（15分）：患者李某，男，68歲，因“突發意識障礙3小時”急診入院。既往有“高血壓病史10年，未規律服藥”。入院時查體：T36.8℃，P52次/分，R10次/分，BP220/130mmHg；深昏迷，GCS評分4分（E1V1M2）；雙側瞳孔不等大（左3mm，右5mm），對光反射消失；右側肢體肌力0級，病理征陽性。頭部CT示“左側基底節區腦出血（出血量約60ml）”。醫囑：特級護理，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，20%甘露醇125mlq6h靜脈滴注，持續心電監護。問題：1.該患者為何確定為特級護理？（5分）2.針對該患者，特級護理應落實哪些具體措施？（10分）答案及解析：1.確定為特級護理的依據：患者深昏迷（GCS4分），病情危重；生命體征不穩定（血壓220/130mmHg，呼吸10次/分）；存在腦疝風險（雙側瞳孔不等大，提示顱內壓顯著升高）；需呼吸機輔助呼吸（需嚴密監測呼吸參數）；腦出血量60ml（屬于大量出血，隨時可能發生呼吸、心跳驟停）。以上符合《指導原則》中“病情危重、隨時可能發生病情變化需要搶救”的特級護理標準。2.特級護理具體措施：（1）專人24小時護理：安排責任護士全程守護，密切觀察意識、瞳孔、生命體征（每15-30分鐘測量一次）及呼吸機參數（如潮氣量、氧濃度）。（2）保持呼吸道通暢：定期吸痰（按需，每次吸痰時間＜15秒），觀察痰液顏色、量；監測血氧飽和度（維持＞95%）。（3）落實基礎護理：每2小時翻身拍背（預防壓瘡、墜積性肺炎），每日口腔護理2次（預防口腔感染），會陰護理（留置導尿者每日消毒尿道口2次），保持床單位清潔干燥。（4）觀察用藥反應：使用甘露醇時需快速滴注（30分鐘內），觀察尿量（每小時尿量＞30ml）及腎功能（監測血肌酐）；注意有無電解質紊亂（如低鉀血癥）。（5）準備急救物品：床旁備氣管切開包、除顫儀、急救藥品（如腎上腺素、阿托品），確保功能完好。（6）記錄護理記錄：實時記錄病情變化（如“14:00瞳孔左3mm右5mm，對光反射消失；14:30甘露醇輸入完畢，尿量50ml”），每班床旁交接班。案例2（15分）：患者王某，女，50歲，“乳腺癌改良根治術后第3天”轉入普通病房。入院時查體：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；意識清楚，切口敷料干燥無滲血，左上肢輕度水腫（因腋窩淋巴結清掃），可自行進食、如廁，但穿脫上衣需家屬協助。Barthel指數評分80分（輕度依賴）。醫囑：一級護理，低鹽低脂飲食，左上肢功能鍛煉指導。問題：1.該患者為何確定為一級護理？（5分）2.一級護理需落實哪些護理措施？（10分）答案及解析：1.確定為一級護理的依據：乳腺癌改良根治術后3天，雖生命體征平穩，但仍需觀察切口愈合情況（有無感染、脂肪液化）、患側上肢淋巴水腫進展；患者生活部分自理（穿脫上衣需協助），屬于“生活部分自理但病情隨時可能發生變化”（如切口感染、上肢深靜脈血栓），符合一級護理標準。2.一級護理措施：（1）每小時巡視患者：觀察切口有無滲血、滲液，患側上肢腫脹程度（如測量臂圍），詢問患者主訴（如疼痛、麻木）。（2）生命體征監測：每日測量體溫、血壓、脈搏2次（若有異常增加頻次）。（3）基礎護理：協助患者穿脫上衣（避免患側上肢過度用力），指導正確臥位（患側上肢抬高30°），每日擦浴1次（保持皮膚清潔）。（4）專科護理：觀察引流管（若有）的量、色、性狀（乳腺癌術后可能留置皮下引流管），保持引流通暢，記錄24小時引流量。（5）康復指導：指導患側上肢功能鍛煉（如術后3天可做手指爬墻運動、握拳-松拳練習），避免提重物（防止淋巴水腫加重）。（6）心理護理：關注患者情緒（術后可能出現焦慮、體象障礙），鼓勵表達感受，介紹成功康復案例。（7）安全措施：病房地面防滑，協助如廁時防跌倒（患者術后體力未完全恢復）。案例3（15分）：患者陳某，男，75歲，“2型糖尿病”入院，主訴“多飲、多尿1周”。既往有“糖尿病病史10年，口服二甲雙胍0.5gtid”，未規律監測血糖。入院時查體：T36.7℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；意識清楚，皮膚彈性可，雙下肢無水腫；隨機血糖12.6mmol/L（未達酮癥酸中毒