護理文件書寫規范試題（帶答案）一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.關于護理文件書寫的基本要求，下列描述錯誤的是（）A.需使用藍黑或碳素墨水筆書寫（電子病歷除外）B.記錄內容應客觀、真實、準確、及時、完整C.上級護士審核記錄時，可直接修改下級護士的原始記錄D.實習護士書寫的記錄需帶教護士審核并簽名答案：C（上級護士審核時應在記錄后簽名，不得直接修改原始記錄）2.護理記錄中，“患者主訴胸悶30分鐘，測BP150/95mmHg，HR102次/分，已報告醫生并遵醫囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服”屬于（）A.主觀資料B.客觀資料C.主觀+客觀資料D.評估資料答案：C（“主訴胸悶”為主觀資料，“測BP、HR”及處理措施為客觀資料）3.體溫單中，手術（或分娩）后日數應填寫至術后（）A.3天B.5天C.7天D.14天答案：C（術后或分娩后日數連續填寫至第7天，若7天內再次手術則填寫新的手術日數）4.電子護理記錄系統中，護士修改已保存的記錄時，系統需自動保留（）A.修改時間、修改人信息及修改前內容B.僅修改時間和修改人信息C.僅修改前內容D.無需保留任何痕跡答案：A（電子記錄修改需保留痕跡，包括時間、修改人及修改前后內容）5.護理記錄單中，“PIO”模式的“O”指（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結果（Outcome）D.評估（Evaluation）答案：C（PIO模式：P-問題，I-措施，O-結果）6.新生兒體溫單中，“出生體重”應記錄于（）A.體溫欄B.脈搏欄C.呼吸欄上方D.體重欄答案：D（新生兒體溫單體重欄需填寫出生體重，單位為“g”）7.下列關于醫囑執行記錄的描述，錯誤的是（）A.執行臨時醫囑應記錄執行時間及執行者簽名B.搶救時口頭醫囑需在搶救結束后6小時內補錄并簽名C.長期醫囑停止時，應在原醫囑下方注明“停止”時間并簽名D.轉抄醫囑時，可將不同日期的醫囑集中轉抄答案：D（轉抄醫囑需按時間順序逐條轉抄，不得集中轉抄不同日期的醫囑）8.護理記錄中，“患者今日精神差，食欲減退”的描述不規范，原因是（）A.未使用醫學術語B.內容主觀模糊C.未記錄具體時間D.未關聯客觀數據答案：B（“精神差”“食欲減退”為主觀描述，應具體記錄如“患者自述‘不想吃飯’，僅進食稀粥50ml；查體見面色蒼白，懶言少動”）9.手術護理記錄單中，“手術物品清點”需由（）共同核對并簽名A.手術醫生與巡回護士B.器械護士與巡回護士C.麻醉醫生與器械護士D.手術醫生與麻醉醫生答案：B（手術物品清點需器械護士與巡回護士雙人核對，逐項記錄并簽名）10.體溫單中，“大便次數”欄內填寫“※”表示（）A.未解大便B.人工肛門排便C.腹瀉D.灌腸后排便答案：B（“※”表示人工肛門排便，“E”表示灌腸，“1/E”表示灌腸后排便1次）11.護理記錄的“及時”原則要求，一般護理記錄應在操作完成后（）內完成A.5分鐘B.15分鐘C.30分鐘D.60分鐘答案：C（一般護理操作后30分鐘內完成記錄；搶救記錄需在搶救結束后6小時內據實補記）12.下列哪項不屬于護理文件的范疇（）A.體溫單B.會診單C.手術安全核查表D.患者滿意度調查表答案：D（護理文件包括體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單、會診單、搶救記錄等，患者滿意度調查表屬于質量評價資料）13.電子護理記錄的保存時間應不少于（）A.3年B.5年C.10年D.20年答案：B（電子護理文件保存時間同紙質病歷，門診病歷不少于15年，住院病歷不少于30年；但部分機構規定電子護理記錄至少保存5年，具體以醫療機構制度為準）14.護理記錄中，“患者訴切口疼痛，評分5分（NRS），遵醫囑予布洛芬0.2g口服”的記錄缺少（）A.時間B.措施效果C.評估依據D.醫生簽名答案：B（需記錄措施后的效果，如“30分鐘后疼痛評分降至2分”）15.體溫單中，物理降溫后復測體溫的記錄方式為（）A.紅圈“○”，連線至降溫前體溫B.藍圈“○”，連線至降溫前體溫C.紅圈“○”，不與降溫前體溫連線D.藍圈“○”，不與降溫前體溫連線答案：C（物理降溫后30分鐘復測體溫用紅圈“○”表示，不與降溫前體溫連線）16.關于護理記錄簽名的要求，錯誤的是（）A.實習護士需由帶教護士雙簽名B.進修護士需經醫院考核合格后獨立簽名C.執業護士可代他人簽名D.簽名應清晰可辨，不得用簡稱或符號答案：C（禁止代簽，簽名需本人手寫或電子身份認證）17.手術護理記錄單中，“術中用藥”應記錄（）A.藥物名稱、劑量、用法B.藥物名稱、劑量、用法、時間C.藥物名稱、劑量、時間D.僅記錄特殊藥物答案：B（需記錄藥物名稱、劑量、用法、時間及執行者）18.護理記錄中，“患者咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量約20ml/日”屬于（）A.主觀資料B.客觀資料C.評估資料D.計劃資料答案：B（通過觀察、測量獲得的資料為客觀資料）19.體溫單中，“血壓”欄內應記錄（）A.收縮壓/舒張壓（mmHg）B.舒張壓/收縮壓（mmHg）C.僅收縮壓（mmHg）D.僅舒張壓（mmHg）答案：A（血壓記錄為“收縮壓/舒張壓mmHg”，如“120/80mmHg”）20.護理文件書寫中，錯誤的修改方式是（）A.紙質記錄錯誤時，用雙線劃在錯誤處，保留原記錄清晰可辨，在上方修改并簽名B.電子記錄錯誤時，直接刪除原內容后錄入正確內容C.上級護士修改下級護士記錄時，在錯誤處注明修改意見并簽名D.搶救記錄補記時，注明“補記”及補記時間答案：B（電子記錄修改需保留原記錄痕跡，不得直接刪除）二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.護理文件書寫的“客觀”原則要求（）A.記錄患者原話時需加引號B.避免使用“好轉”“改善”等模糊術語C.描述體征時應具體（如“左下肢腫脹，周徑較右下肢粗3cm”）D.可根據經驗推斷患者未陳述的癥狀答案：ABC（客觀原則要求記錄真實所見所聞，禁止推斷）2.體溫單需繪制的內容包括（）A.體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）B.血壓（BP）、體重C.手術/分娩后日數D.大便次數、出入量答案：ABCD（體溫單包含生命體征、一般情況及特殊事件記錄）3.護理記錄單的書寫要求包括（）A.按時間順序記錄，注明具體時間（精確到分鐘）B.內容應與醫療記錄一致，避免矛盾C.對患者的心理狀態需客觀描述（如“患者流淚，訴‘擔心手術效果’”）D.搶救記錄可在搶救結束后24小時內補記答案：ABC（搶救記錄需在6小時內補記）4.手術護理記錄單應記錄的內容有（）A.患者姓名、床號、手術名稱B.術中用藥、輸血情況C.手術物品清點結果D.患者體位、皮膚狀況答案：ABCD（手術護理記錄涵蓋患者信息、術中護理措施及物品管理）5.電子護理記錄的優勢包括（）A.提高記錄效率B.減少書寫錯誤C.便于數據統計與分析D.無需保存紙質備份答案：ABC（電子記錄需與紙質記錄同步保存，或符合電子病歷歸檔要求）6.護理文件中需雙人簽名的情況包括（）A.輸血核對B.搶救時執行口頭醫囑C.手術物品清點D.新人院患者評估答案：ABC（新人院評估一般由責任護士單獨完成，特殊情況需雙人簽名）7.體溫單中，“脈搏”的繪制規范是（）A.用紅實心圓“●”表示B.用藍實心圓“●”表示C.心率與脈率不一致時，心率用紅圈“○”，脈率用藍圈“○”，兩者之間用紅線填滿D.相鄰脈搏用藍線連接答案：BD（脈搏用藍實心圓“●”，相鄰脈搏用藍線連接；心率與脈率不同時，心率用紅圈“○”，脈率用藍實心圓“●”，兩者間用紅線填充）8.護理記錄中需重點記錄的“危急值”包括（）A.血鉀2.8mmol/LB.血糖2.2mmol/LC.白細胞15×10?/LD.氧飽和度85%答案：ABD（危急值指危及生命的檢驗/檢查結果，如低血鉀、低血糖、低氧飽和度等；白細胞輕度升高不屬于危急值）9.關于護理文件的保管，正確的是（）A.住院期間由病區統一保管B.出院后隨病歷交醫院病案室C.患者有權復印體溫單、護理記錄單D.電子護理記錄需定期備份答案：ABCD（護理文件屬于病歷組成部分，患者有權復印客觀記錄）10.護理記錄中“動態觀察”的體現包括（）A.記錄疼痛評分的變化（如“10:00疼痛評分6分，10:30予止痛藥，11:00評分2分”）B.記錄引流液的量、色、質變化（如“14:00腹腔引流液為淡紅色，量50ml；16:00為鮮紅色，量150ml”）C.記錄患者心理狀態的演變（如“入院時焦慮，今日主動詢問康復鍛煉方法”）D.僅記錄異常情況，正常情況無需記錄答案：ABC（護理記錄需體現連續性，正常情況也需記錄“無特殊變化”）三、判斷題（每題1分，共10題）1.護理文件書寫中，可用“約”“大致”等模糊詞匯描述量的變化。（）答案：×（應具體記錄數值，如“嘔吐物約200ml”應改為“嘔吐物200ml”）2.體溫單中，患者外出未測體溫時，應在相應時間欄內填寫“外出”。（）答案：√（外出未測體溫需注明“外出”，不繪制符號）3.護理記錄中，“患者配合治療”屬于客觀描述。（）答案：×（“配合”為主觀判斷，應具體記錄如“患者按要求完成呼吸訓練”）4.手術護理記錄單中，若未使用手術物品（如紗布），可填寫“未用”。（）答案：×（需逐項填寫實際數量，未使用時填“0”）5.電子護理記錄修改時，可刪除原錯誤內容并直接錄入正確內容。（）答案：×（需保留原記錄痕跡，顯示修改時間、修改人及修改前后內容）6.護理記錄中，夜班護士可匯總記錄前一班次的所有護理措施。（）答案：×（需按時間順序逐條記錄，不得匯總）7.新生兒體溫單中，“出生體重”應記錄為“3.2kg”。（）答案：×（新生兒體重單位為“g”，應記錄為“3200g”）8.搶救時執行口頭醫囑，護士需復誦一遍，確認無誤后方可執行。（）答案：√（口頭醫囑需復誦確認，搶救結束后6小時內補錄）9.護理記錄中，“患者訴頭痛，遵醫囑予布洛芬”的記錄是完整的。（）答案：×（缺少時間、劑量及效果評價，如“15:00患者訴頭痛，NRS評分4分；15:10遵醫囑予布洛芬0.2g口服；15:40頭痛評分降至1分”）10.體溫單中，“呼吸”用藍叉“×”表示，相鄰呼吸用藍線連接。（）答案：√（呼吸符號為藍叉“×”，連線為藍線）四、簡答題（每題5分，共6題）1.簡述護理文件書寫的“五及時”原則及其具體要求。答案：“五及時”指及時觀察、及時評估、及時記錄、及時處理、及時報告。具體要求：①觀察到患者病情變化后立即評估；②評估結果需在30分鐘內記錄（搶救記錄6小時內補記）；③處理措施需在執行后立即記錄時間、內容及效果；④異常情況需及時報告醫生并記錄報告時間、醫生姓名及處理意見。2.護理記錄單中“PIO”模式的具體含義是什么？請舉例說明。答案：P（Problem）：護理問題，即患者現存或潛在的健康問題（如“疼痛：與手術切口有關”）；I（Intervention）：護理措施，針對問題采取的干預（如“10:00評估疼痛評分6分，遵醫囑予止痛藥口服”）；O（Outcome）：結果，措施實施后的效果（如“10:30疼痛評分降至2分，患者安靜入睡”）。3.體溫單中“大便次數”欄的填寫規范有哪些？答案：①每24小時記錄1次，填寫前1日24小時內的大便次數；②未解大便填“0”；③灌腸后排便填“1/E”（灌腸后排便1次）、“3/2E”（2次灌腸后排便3次）；④人工肛門排便填“※”；⑤腹瀉次數多時填“+”（如“++”表示多次）。4.簡述護理記錄中“客觀真實”原則的具體體現。答案：①記錄患者主訴時使用引號（如“患者訴‘胸口發悶’”）；②描述體征時用具體數據（如“左下肢腫脹，膝下10cm處周徑35cm，右下肢同部位32cm”）；③避免主觀判斷（如“患者焦慮”改為“患者頻繁詢問‘手術風險大嗎？’，雙手握拳，呼吸22次/分”）；④記錄護理措施時需包含時間、內容、執行者及效果（如“14:00協助患者翻身，檢查骶尾部皮膚無紅腫，患者訴‘翻身后感舒適’”）。5.手術護理記錄單中“手術物品清點”的要求有哪些？答案：①清點時機：術前、關閉體腔前、關閉體腔后、縫合皮膚后共4次；②清點內容：器械、紗布、紗墊、縫針等；③記錄要求：逐項填寫實際數量，未使用的物品填“0”；④雙人核對：器械護士與巡回護士共同核對并簽名；⑤異常處理：若清點不符，立即報告手術醫生，暫停關閉體腔，直至找到缺失物品并記錄處理過程。6.電子護理記錄與紙質護理記錄的書寫規范有何異同？答案：相同點：均需遵循客觀、真實、準確、及時、完整原則；需記錄時間、內容、執行者；需保存一定年限。不同點：①修改方式：電子記錄需保留修改痕跡（時間、修改人、原內容），紙質記錄用雙線劃改并簽名；②簽名方式：電子記錄需使用電子簽名（符合CA認證），紙質記錄為手寫簽名；③保存形式：電子記錄需定期備份，紙質記錄需歸檔保管；④法律效力：電子記錄需符合《電子病歷應用管理規范》，與紙質記錄具有同等效力。五、案例分析題（共2題，第1題10分，第2題15分）案例1：患者張某，女，65歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月8日10:00收入普外科，14:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術”，16:30返回病房。責任護士小李于17:00書寫術后護理記錄，內容如下：“患者術后安返病房，生命體征平穩，切口敷料干燥，未訴不適。”問題：該護理記錄存在哪些不規范之處？應如何修改？答案：不規范之處：①未記錄具體時間（如返回病房時間16:30，記錄時間17:00）；②“生命體征平穩”表述模糊，未記錄具體數值（如BP120/75mmHg，P82次/分，R18次/分，T36.8℃）；③“未訴不適”未體現評估過程（如“詢問患者‘切口痛嗎？’，患者答‘有點脹，能忍受’”）；④缺少護理措施（如“取半臥位，指導深呼吸；持續低流量吸氧2L/min”）；⑤未記錄引流情況（