掃描病歷病案管理辦法一、前言親愛的同事們，病歷病案作為醫(yī)療活動全過程的原始記錄，是醫(yī)院臨床工作的重要組成部分，對于醫(yī)療質(zhì)量評估、科研教學(xué)以及醫(yī)療糾紛處理都有著不可替代的作用。隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，掃描病歷病案逐漸成為醫(yī)院病案管理的重要方式。為了更好地規(guī)范掃描病歷病案管理工作，確保病歷病案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我們醫(yī)院的實際運(yùn)營情況，特制定本管理辦法。希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵守，共同為醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升和長遠(yuǎn)發(fā)展貢獻(xiàn)力量。二、適用范圍本辦法適用于我院各臨床科室、醫(yī)技科室以及病案管理部門在掃描病歷病案過程中的相關(guān)管理工作。涵蓋從病歷書寫完成到掃描存儲、調(diào)閱利用等各個環(huán)節(jié)。三、職責(zé)分工（一）臨床與醫(yī)技科室1.病歷書寫與整理：各位醫(yī)生和護(hù)士在患者診療過程中，要嚴(yán)格按照規(guī)范書寫病歷，確保內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整。診療結(jié)束后，科室指定專人負(fù)責(zé)對病歷進(jìn)行初步整理，檢查病歷資料是否齊全，簽字蓋章是否完備等。希望大家在日常工作中養(yǎng)成及時、認(rèn)真整理病歷的好習(xí)慣，為后續(xù)的掃描工作打下良好基礎(chǔ)。2.病歷交接：整理好的病歷應(yīng)按時交接給病案管理部門。交接過程中，雙方需仔細(xì)核對病歷數(shù)量、患者基本信息等，確保交接無誤。我們鼓勵科室與病案管理部門加強(qiáng)溝通，若在交接過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時協(xié)商解決。（二）病案管理部門1.病歷接收與審核：病案管理部門接收臨床與醫(yī)技科室送來的病歷時，要再次對病歷的完整性、規(guī)范性進(jìn)行審核。對于不符合要求的病歷，及時反饋給相關(guān)科室進(jìn)行補(bǔ)充或修正。審核工作至關(guān)重要，希望病案管理部門的同事們秉持嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的態(tài)度，把好病歷質(zhì)量的第一道關(guān)。2.掃描操作：負(fù)責(zé)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和流程對審核通過的病歷進(jìn)行掃描。確保掃描圖像清晰、完整，與原始病歷一致。在掃描過程中，要注意保護(hù)患者隱私，不得隨意泄露病歷信息。3.數(shù)據(jù)存儲與備份：掃描后的病歷數(shù)據(jù)要進(jìn)行妥善存儲，并按照規(guī)定的時間和方式進(jìn)行備份。保證數(shù)據(jù)的安全性和可恢復(fù)性，防止因數(shù)據(jù)丟失或損壞給醫(yī)院和患者帶來損失。4.病歷調(diào)閱管理：負(fù)責(zé)接待院內(nèi)各部門以及合法的院外機(jī)構(gòu)或個人對掃描病歷的調(diào)閱申請。嚴(yán)格按照調(diào)閱流程進(jìn)行審批、登記和提供服務(wù)，確保病歷調(diào)閱的合法性和規(guī)范性。四、掃描病歷的質(zhì)量要求（一）圖像質(zhì)量1.掃描后的病歷圖像應(yīng)清晰可辨，文字、圖表、印章等內(nèi)容完整，無變形、模糊、陰影等情況。在掃描過程中，操作人員要仔細(xì)檢查圖像質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整掃描設(shè)備參數(shù)或重新掃描。希望大家在操作時多一份細(xì)心，保證每一份掃描病歷都能達(dá)到高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.對于顏色較淺或字跡較淡的病歷，可通過調(diào)整掃描亮度、對比度等參數(shù)，提高圖像清晰度。但要注意調(diào)整后的圖像應(yīng)保持原始病歷的真實性，不得對病歷內(nèi)容進(jìn)行篡改或偽造。（二）內(nèi)容完整性1.掃描的病歷應(yīng)包含患者從入院到出院（或診療結(jié)束）的全部醫(yī)療記錄，包括但不限于病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告、護(hù)理記錄等。各科室在整理病歷時要認(rèn)真核對，確保無遺漏。病案管理部門在接收和掃描過程中，若發(fā)現(xiàn)病歷內(nèi)容不完整，要及時與相關(guān)科室溝通補(bǔ)齊。2.對于一些特殊的病歷資料，如手術(shù)錄像、病理切片圖像等，應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行數(shù)字化處理，并與掃描病歷建立關(guān)聯(lián)，確保病歷資料的完整性和連貫性。（三）格式規(guī)范1.掃描病歷應(yīng)統(tǒng)一采用符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的電子文件格式，如PDF格式。這種格式具有穩(wěn)定性強(qiáng)、兼容性好等優(yōu)點(diǎn)，便于長期保存和跨平臺使用。2.掃描圖像的分辨率應(yīng)滿足能夠清晰顯示病歷內(nèi)容的要求，一般建議不低于300dpi。圖像的命名應(yīng)遵循統(tǒng)一的規(guī)則，包含患者基本信息、病歷頁碼等關(guān)鍵信息，方便管理和檢索。例如，可以采用“患者姓名+住院號+頁碼”的命名方式。五、掃描流程（一）準(zhǔn)備工作1.病案管理部門在接收病歷時，要對病歷進(jìn)行分類整理，按照科室、日期等進(jìn)行排序，便于后續(xù)掃描操作。同時，檢查掃描設(shè)備是否正常運(yùn)行，確保掃描工作能夠順利進(jìn)行。2.操作人員應(yīng)熟悉掃描設(shè)備的操作規(guī)程和相關(guān)軟件的使用方法。在正式掃描前，可進(jìn)行少量病歷的試掃描，調(diào)整好掃描參數(shù)，確保圖像質(zhì)量符合要求。（二）掃描操作1.將整理好的病歷逐頁放置在掃描設(shè)備上，注意頁面方向正確，避免出現(xiàn)倒置、歪斜等情況。啟動掃描設(shè)備，按照設(shè)定的參數(shù)進(jìn)行掃描。2.掃描過程中，操作人員要實時查看掃描圖像，如發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量問題或頁面順序錯誤等，及時進(jìn)行處理。對于多頁病歷，要確保掃描的連續(xù)性，不得遺漏頁面。3.掃描完成后，對掃描圖像進(jìn)行初步檢查，確認(rèn)無誤后將圖像保存到指定的存儲位置。（三）圖像處理與審核1.對掃描后的圖像進(jìn)行必要的處理，如裁剪多余的空白邊、調(diào)整圖像亮度和對比度等，使圖像更加清晰、規(guī)范。但要注意處理過程不得影響病歷內(nèi)容的真實性和完整性。2.由專人對處理后的掃描圖像進(jìn)行審核，再次檢查圖像質(zhì)量、內(nèi)容完整性以及格式規(guī)范等方面是否符合要求。對于審核不通過的圖像，及時返回重新處理或掃描。只有經(jīng)過嚴(yán)格審核的掃描病歷，才能進(jìn)入下一環(huán)節(jié)的存儲和管理。六、數(shù)據(jù)存儲與備份（一）存儲要求1.掃描病歷數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在醫(yī)院專門的存儲設(shè)備或服務(wù)器上，確保存儲設(shè)備具備足夠的存儲空間和良好的性能，以滿足大量病歷數(shù)據(jù)的存儲和快速訪問需求。2.建立合理的存儲結(jié)構(gòu)，按照科室、年份、月份等進(jìn)行分類存儲，便于數(shù)據(jù)的管理和檢索。同時，為每個患者的病歷數(shù)據(jù)建立獨(dú)立的文件夾，文件夾命名應(yīng)包含患者基本信息和住院號等關(guān)鍵標(biāo)識。3.對存儲的掃描病歷數(shù)據(jù)要設(shè)置訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和操作。嚴(yán)格限制無關(guān)人員對病歷數(shù)據(jù)的訪問，確保患者隱私和醫(yī)院信息安全。（二）備份策略1.制定詳細(xì)的備份計劃，定期對掃描病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。備份頻率可根據(jù)醫(yī)院實際情況確定，一般建議每周進(jìn)行一次全量備份，每天進(jìn)行增量備份。這樣既能保證數(shù)據(jù)的安全性，又能減少備份所需的時間和存儲空間。2.備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在與主存儲設(shè)備不同的物理位置，以防止因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。可以采用異地存儲或使用磁帶、光盤等存儲介質(zhì)進(jìn)行離線備份。3.定期對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和恢復(fù)測試，確保備份數(shù)據(jù)的完整性和可恢復(fù)性。若在檢查過程中發(fā)現(xiàn)備份數(shù)據(jù)存在問題，要及時采取措施進(jìn)行修復(fù)或重新備份。七、病歷調(diào)閱與利用（一）院內(nèi)調(diào)閱1.院內(nèi)各部門因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要調(diào)閱掃描病歷時，應(yīng)填寫《掃描病歷調(diào)閱申請表》，注明調(diào)閱目的、調(diào)閱范圍、調(diào)閱時間等信息，并經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，提交給病案管理部門。2.病案管理部門收到調(diào)閱申請后，對申請內(nèi)容進(jìn)行審核。審核通過后，按照申請要求為調(diào)閱人員提供掃描病歷的訪問權(quán)限。調(diào)閱人員應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成調(diào)閱工作，并及時歸還訪問權(quán)限。希望大家在調(diào)閱病歷時嚴(yán)格遵守規(guī)定，不得私自拷貝、傳播病歷信息。3.對于涉及患者隱私或特殊情況的病歷，調(diào)閱申請需經(jīng)過更嚴(yán)格的審批流程，可能需要患者本人或其授權(quán)代理人簽字同意。病案管理部門要做好相關(guān)審批手續(xù)的存檔工作。（二）院外調(diào)閱1.外單位因司法訴訟、保險理賠等合法事由需要調(diào)閱我院掃描病歷時，應(yīng)提供相關(guān)單位的介紹信、調(diào)閱人員的有效身份證明以及調(diào)閱病歷的法律依據(jù)等材料。2.病案管理部門對院外調(diào)閱申請進(jìn)行嚴(yán)格審核，符合規(guī)定的，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按照規(guī)定的程序和要求提供掃描病歷的復(fù)制件或相關(guān)證明材料。在提供過程中，要注意對患者隱私信息的保護(hù)，對無關(guān)內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)遮擋或刪除。3.院外調(diào)閱的病歷復(fù)制件應(yīng)加蓋醫(yī)院病案管理專用章，以證明其真實性和有效性。同時，病案管理部門要做好調(diào)閱記錄，包括調(diào)閱單位、調(diào)閱人員、調(diào)閱內(nèi)容、調(diào)閱時間等信息，以備查詢。八、安全管理（一）信息安全1.加強(qiáng)對掃描病歷數(shù)據(jù)的信息安全保護(hù)，采取必要的技術(shù)措施，如防火墻、入侵檢測、加密等，防止數(shù)據(jù)被非法獲取、篡改或泄露。醫(yī)院信息部門要定期對信息安全防護(hù)措施進(jìn)行檢查和更新，確保其有效性。2.對涉及掃描病歷管理和調(diào)閱的人員進(jìn)行信息安全培訓(xùn)，提高其安全意識和操作技能。要求相關(guān)人員嚴(yán)格遵守信息安全規(guī)定，不得隨意在不安全的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下處理病歷數(shù)據(jù)，不得將個人賬號和密碼泄露給他人。3.建立信息安全事件應(yīng)急處理機(jī)制，一旦發(fā)生信息安全事件，如數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)遭受攻擊等，要立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效的措施進(jìn)行處理，盡量減少損失，并及時向上級主管部門報告。（二）實體安全1.病案管理部門要確保掃描設(shè)備、存儲設(shè)備等硬件設(shè)施的安全。設(shè)備應(yīng)放置在專門的機(jī)房或辦公場所，配備必要的防火、防潮、防塵、防盜等設(shè)施。定期對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.對紙質(zhì)病歷的存放也要加強(qiáng)管理，設(shè)置專門的庫房，按照規(guī)定的要求進(jìn)行分類存放。庫房要保持適宜的溫度和濕度，防止紙質(zhì)病歷受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。同時，要做好庫房的安全保衛(wèi)工作，防止病歷被盜或丟失。九、監(jiān)督與考核1.醫(yī)院成立掃描病歷病案管理監(jiān)督小組，定期對各科室和病案管理部門的掃描病歷管理工作進(jìn)行檢查和評估。檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、掃描圖像質(zhì)量、數(shù)據(jù)存儲與備份情況、病歷調(diào)閱管理等方面。2.建立健全考核機(jī)制，將掃描病歷病案管理工作納入科室和個人的績效考核體系。對于在管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人，給予適當(dāng)?shù)莫剟睿粚τ谶`反本管理辦法，導(dǎo)致病歷管理出現(xiàn)問題的，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。希望大家